Összefüggés az ablációs eljárás és az abláció után kialakuló néma agyi léziók között

A különböző ablációs technikák már számos tanulmányban összehasonlításra kerültek, melyekben a néma agyi léziók incidenciájának eljárás-függőségéről is beszámoltak, így pl. a hagyományos irrigált rádiófrekvenciás ill. cryoballon eljáráshoz képest magasabbnak találták e léziók kockázatát többelektródás, fázisos rádiófrekvenciás tüdővéna ablációs katéter (pulmonary vein ablation catheter, PVAC) használatát követően¹. Mivel azonban ezek a tanulmányok többnyire alacsony betegszámúak voltak, eredményeik pedig inkonzisztensek, sanghaji szerzők meta-analízist készítettek, melyben a PubMed, Web of Science és Cochrane Library adatbázisokban fellelhető releváns cikkek eredményeit összesítették. Az előre meghatározott kritériumok alapján az 508 fellelt publikációból 21, 2006 és 2014 között megjelent cikk került be végül elemzésükbe, mely így összesen 1786 beteg adatain alapult. A vizsgálatok jelentős heterogenitása esetén (többek között az összesített incidencia megállapításakor is) az adatok elemzéséhez random effect modellt használtak, továbbá a heterogenitás forrásának azonosítása érdekében alcsoport-analíziseket is végeztek.

A meta-analízisben a tünetmentes agyi történések összesített előfordulási gyakorisága  15,9% volt (n=1786). Az alcsoport-elemzések alapján az incidencia alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akiknél a beavatkozás során folytatták a már korábban megkezdett antikoagulációs kezelést azokhoz képest, akiknél a kezelést felfüggesztették az abláció elvégzése előtt. A néma agyi léziók gyakoriságát potenciálisan befolyásoló egyéb, előre meghatározott tényezők (átlagéletkor és női nem) tekintetében nem mutatkozott szignifikáns összefüggés az ACI gyakoriságával.

A tünetmentes agyi léziók incidenciája az egyes technikákat külön-külön tekintve a következőképpen alakult: irrigált rádiófrekvenciás abláció (15 vizsgálat, 1102 beteg) - 13% (3,3-24,2%); PVAC (6 vizsgálat, 349 beteg) - 27,6% (1,7-41,7%), mely a két, az eljárásban módosításokat eszközölt vizsgálat kihagyásával 37,5%-ra emelkedett; cryoballon abláció (6 vizsgálat, 180 beteg) - 12,5% (4,3-52,2 - ez utóbbinál az MR vizsgálatot 3 Teslás készülékkel végezték!); lézerballon abláció (2 vizsgálat, 77 beteg) - 17,3%; nMARQ (új, multipoláris, irrigált RF ablációs katéter, 1 vizsgálat, 43 beteg) - 32,6%. A meta-analízis eredményeiből a szerzők az alábbi következtetésekre jutottak:

• PF ablációt követően a néma agyi léziók összesített incidenciája 15,9%, mely technológiától függően 13,0% (irrigált RF katéter), 27,6% (PVAC), 12,5% (cryoballon), 17,3% (lézerballon) és 32,6% (nMARQ).
• Az eljárásban módosításokat eszközlő két vizsgálat kizárásával a néma agyi léziók gyakorisága 37,5%-ra emelkedik a PVAC csoportban, mely minden más technika kapcsán megfigyelt aránynál magasabb.
• Az irrigált RF ablációhoz képest a PVAC technika alkalmazása szignifikáns mértékben növeli a tünetmentes agyi történések kockázatát.
• A néma agyi léziók incidenciája alacsonyabb azoknál a betegeknél, akiknél a beavatkozás előtt nem szakítják meg az antikoagulációs kezelést.

A meta-analízis eredményei azonban csakis kellő óvatossággal interpretálandók. Ki kell hangsúlyozni, hogy az eredményeket alapvetően és nagymértékben befolyásolják a néma agyi léziók diagnosztikus kritériumai, amit igen jól mutat az a tény is, miszerint az egyik vizsgálatban az incidencia két, eltérő definíció alkalmazása esetén 5%-nak ill. 27%-nak adódott. A meta-analízisben elemzett vizsgálatokban ezen túlmenően a diagnózis felállításához használt MR készülék mágneses térereje, következetesen az elkészített felvételek minősége is változó volt (1-3 Tesla), ami szintén jelentős mértékben befolyásolhatta a végeredményeket.

Mindazonáltal úgy tűnik, hogy a PVAC mellett a többi ablációs technikához képest nagyobb a néma agyi léziók kialakulásának kockázata, melynek magyarázatát is sikerült a közelmúltban megtalálni. Ahogy az egyéb vonatkozásokban is ismert, a szövetek túlmelegedése - mely abláció esetén elsősorban az elektróda és az endothelium érintkezési felületénél kialakuló hőmérséklet-emelkedésből ered - elősegíti a helyi trombusképződést. E helyi szöveti túlmelegedés veszélye PVAC esetén fokozott, melynek hátterében olyan tényezők állnak mint pl. az 1-es és 10-es elektróda átfedése, aminek jelentős szerepét már több vizsgálat is alátámasztja (a disztális és proximális elektródák deaktivációját is magában foglaló eljárás-módosítással a néma agyi léziók incidenciáját 1,7%-ra sikerült csökkenteni), az irrigáció elmaradása, a gyors energialeadás és/vagy az eljárás során keletkező mikrobuborékok magasabb száma.

Korlátai ellenére - mint amilyen pl. bizonyos vizsgálatok esetleges kihagyása, a publikációs torzítás, a bevont vizsgálatok szignifikáns heterogenitása, néhány vizsgálatban a pre-procedurális MR vizsgálat hiánya vagy az elemzett vizsgálatok viszonylag alacsony száma - a fenti meta-analízis számos objektív adattal szolgált, és hasznos áttekintést nyújt a néma agyi történések gyakoriságáról, továbbá rávilágított arra, hogy a jövőbeni vizsgálatok általánosíthatóságának érdekében a néma agyi iszkémia egységes, a különböző MR vizsgálatokra egyaránt alkalmazható definiálására van szükség.

¹Megjegyzendő, hogy ezen metaanalízis alapjául szolgáló vizsgálatokban még a korábbi RF generátort és PVAC katétert használták. Az újabban használatos generátor és PVAC-Gold katéter esetén azonban sokkal kevesebb az ACI előfordulása, aminek igazolására a PRECISION GOLD vizsgálat szolgáltat majd adatokat.

(Forrás: Liu Guijian, Zhu Wenqing, Wang Xinggang, Yu Ying, Li Minghui, Xie Yeqing, Chen Ruizhen, Ge Junbo. Association between ablation technology and asymptomatic cerebral injury following atrial fibrillation ablation. Pacing Clin Electrophysiol 2014 Oct 1;37(10):1378-91.)