Orvoslásból is megárt a sok

Túl sok orvoslás – ez a címe a The British Medical Journal által indított kampánynak, amelynek célja, hogy felhívja a figyelmet arra a veszélyre, amit a túldiagnosztizálás jelent az egészségre, illetve amit a szükségtelen kezelések jelentenek az erőforrások pazarlására nézve. A kampány keretében a szaklap egy tematikus összeállítást is közöl, amelynek egyik szerkesztőségi cikke bevezetőként felteszi a kérdést: Mi a túl sok orvoslás definíciója, és ki mondja meg, mi minősül annak? (Too much medicine: the challenge of finding common ground). A másik szerkesztőségi cikk többek között arra hívja fel a figyelmet: a betegek és az egészségesek megkülönböztetése mindig is az orvoslás alapvető dilemmájának számított, azonban míg korábban az aluldiagnosztizálás és az alulkezelés elkerülése volt nehéz, ma a modern egészségügyi technológia expanziójának korában az egyik kulcskihívás a felesleges tesztek és terápiák elkerülése (Winding back the harms of too much medicine) – és nem csak a gazdag, iparilag fejlett államokban, teszi hozzá a 7 tanulmányból álló összeállítás egyik cikke (Too much medicine is not just a problem of rich countries).

Fiona Godlee, a BMJ főszerkesztője megjegyzi: „Mint a korábbi évtizedekben a bizonyítékalapú orvoslásért, illetve a gyógyszerbiztonságért küzdő mozgalom, a napjainkban megjelenő felesleges diagnózis-terápia/túl sok orvoslás ellen küzdő mozgalom is egy sokkal régebbi vágy manifesztációja: szeretnénk, ha nem ártanánk, miközben megpróbálunk segíteni, gyógyítani. A felesleges tesztek és terápiák, szükségtelen diagnózisok elkerülése nemcsak azok számára hasznos, akik így direkt módon elkerülik a felesleges kezelésekből származó bajt, de az egészségügyi költés sem emelkedik szükségtelenül.”

Az előrehaladott emlőrákok aránya nem csökkent

2012-ben egy független szakértőkből álló nagy-britanniai bizottság megállapította, hogy a mammográfiás szűrésre hívott és ott megjelent nők között a mellrák diagnózisa 19%-ban felesleges volt – a mellrákkal diagnosztizáltak 19%-a esetében ártalmatlan lett volna az emlőben talált csomó, azonban e nők 99%-a esetében radio- és farmakoterápiát alkalmaztak a diagnózist követően, annak minden mellékhatásával együtt. Más becslések az overdiagnosis arányát magasabbra (akár 50%) vagy kevesebbre (nem több, mint 5%) teszik.

A túldiagnosztizálással kapcsolatos viták közül az emlőrákkal kapcsolatos vita az, amelyik leginkább hangot kapott a laikus sajtóban is, szögezi le a BMJ tematikus számának sajtóközleménye, és hozzáteszi: nem valószínű, hogy a közeljövőben sikerül konszenzust elérni a vitában, mindazonáltal az igen kívánatos lenne, hiszen kiegyensúlyozott és vitathatatlan információval kellene ellátnunk a nőket. A betegségdefiníciók kitágítása és az új diagnosztikus technológiák fokozódó használata jelentős kockázatot hordoz magában, hangsúlyozza a BMJ.

Az emlőrák a nők körében előforduló leggyakoribb rosszindulatú megbetegedés. A legkorábbi vizsgálatok szerint a szűrővizsgálat az 50 év feletti nők körében 30%-kal csökkentette a mellrákban való elhalálozás kockázatát, ezért az 1980-as, ’90-es években sok országban bevezették a társadalombiztosítás által finanszírozott mammográfiás szűréseket. Habár ennek következtében a korai emlőrák diagnózisok száma megemelkedett, az előrehaladott emlőrákok aránya nem csökkent, legfeljebb csak kis mértékben, ami arra utal, hogy a mammográfia a kis kockázattal járó vagy egyáltalán nem progrediáló emlőrákok diagnosztikájában hozott növekedést – azaz olyan tumorok diagnosztizálását segítette, amelyek sosem veszélyeztették volna az illető életét.

Az emlő- mellett tüdő-, pajzsmirigy- és prosztatarák overdiagnózis

Mint Alexandra Barratt írja a BMJ-összeállításban, Overdiagnosis in mammography screening: a 45 year journey from shadowy idea to acknowledged reality című, szabadon olvasható cikkében, a brit NHS szűrőprogramja révén kiszűrt emlőrákos nők 99%-a sebészeti kezelésben, míg 70%-a ezen felül radio- és hormonterápiában is részesül, a 20%-os overdiagnosist alapul véve ezen nők 20%-át „gyógyítás” címén olyan „betegség”-től akarják megszabadítani, ami a szűrővizsgálat nélkül sose alakult volna ki. A közegészségügyi szakember megjegyzi: érdemes kétszer is átgondolni, mielőtt új emlőrákszűrési technikákat – pl. 3D mammográfia/tomoszintézis vezetünk be, vagy kiterjesztjük a szűrővizsgálatokat az idősebb vagy fiatalabb korosztályokra. Érdemesebb előbb jó minőségű vizsgálatokkal kimutatni azok előnyét, illetve kockázatait. A szűrési politika további módosítása már nem alapulhat pusztán feltételezéseken, miszerint a növekvő mennyiségű diagnózissal növekszik a haszon is. Barratt arra is felhívja a figyelmet, hogy a szűrővizsgálatra behívottakat informálni kellene az overdiagnózis arányairól és következményeiről, továbbá hozzáteszi: a szűrővizsgálaton való részvétel arányát nem lenne szabad az egészségügyi ellátás minőségi mércéjének tekinteni, továbbá tiszteletben kellene tartani az egyének döntési jogát, miszerint részt akarnak-e venni az egyes szűrővizsgálatokban vagy sem. Az emlőrákszűrés esete hívta fel a figyelmet, hogy a tünetmentes emberek körében a túldiagnózis és a túlzott kezelés a szűrővizsgálatok lehetséges káros mellékhatása lehet, ma növekvő figyelem kíséri a tüdő-, a pajzsmirigy- és a prosztatarákok korai felismerése kapcsán létrejövő overdiagnózis veszélyét, amiről a lakosságot szintén tájékoztatni kellene, írja Barratt.

Hasi aortaaneurizma- vagy malária-szűrés

A BMJ-összeállítás további cikkei bemutatják az első olyan vizsgálat eredményeit, ami megpróbálta kideríteni, mennyi túldiagnózist tart a lakosság elfogadhatónak (People’s willingness to accept overdetection in cancer screening: population survey), egy tanulmány a hasi aortaaneurizma-szűréssel kapcsolatos túldiagnosztizálás arányát próbálja megállapítani, egy cikk a malária gyors diagnózisában alkalmazott teszttel foglalkozik hasonló szempontból, míg egy szintén szabadon hozzáférhető szisztémás áttekintés (Quantifying and monitoring overdiagnosis in cancer screening: a systematic review of methods) 9 különféle ráktípus túldiagnosztizálását számszerűsítő kutatásokat értékel. Ez utóbbi megállapítja: a túldiagnosztizálást számszerűsítő kutatások igen különböző minőségűek, főleg a patológiai és képalkotási jellemzők alapján betegséglefolyást modellező vizsgálatok használnak bizonyítatlan feltevéseket, míg az ökológiai vagy a kohorsz vizsgálatok független kutatók kezében jó eszközök lehetnek. A szerzők javasolják: a közegészségügy felelősei hozzanak létre egy nemzetközi rákszűrés-monitorozó rendszert, fektessék le a túldiagnózis vizsgálatának standardjait, és az egyes országok alkalmazzák ezeket a standardokat regisztereik működtetése során.