„Optimizmusra adhat okot a sebész és gasztroenterológus közötti együttműködés”

– A régebbi generációk esetében volt egyfajta ellentét, rivalizálás a sebészek és a gasztroenterológusok között. Mára mindez megváltozni látszik, önök például remekül együttműködnek.

Sz. A. – Húsz éve ismerjük egymást és vagyunk barátok. Elődeinknek, főnökeinknek és tanítómestereinknek – a sebészet hőskorát, és a gasztroenterológia őskorát tekintve – valóban „közös tőről eredő problémája” volt a rivalizálás. De változik a világ. Annak idején magam is intenzíven vettem részt a FIGAMU-ban, de rájöttem, hogy rengeteg olyan kérdés van, amelyekbe a sebészek már nem „vonhatóak be”, túlmegy azokon  az általános kérdéseken, amit sebészként képesek vagyuk megemészteni, így alakult meg a FiSeSz. A szuperspecializáció miatt mind a gasztroenterológusoknak, mind a sebészeknek bőséggel marad még saját érdeklődésüket kielégítő terület, de rengeteg közös kérdés is van, ezért is tartotta idén ismét együtt a kongresszusát a FIGAMU és a FiSeSz.

– A betegellátásban, a terápiás gyakorlatban mennyire könnyű kapcsolatot teremteniük egymással?

Sz. A. – Ezt szerintem minden intézményen belül helyi specifikum. Azt, hogy milyen a betegek útja, elsősorban az határozza meg, hogy milyen szakmai kapcsolata van az adott terület képviselőjének más szakterületekkel. Azaz, ha diagnosztizálnak egy gasztroenterológiai betegséget, amelyben sebészeti beavatkozásra van szükség, akkor az vagy intézményen belül történik meg, vagy ha az intézményen belül nincsenek meg a megfelelő utak, akkor az ember igyekszik a lehető legjobbat megtalálni adott centrumokba….

H. I. – Mindez persze nem rendszer-szinten, valamint önmagától értetődően működő és szervezett…

Sz. A. – Így van, ám a betegeknek nagy előnyük van abból, hogy ezek az interperszonális kapcsolatok lerövidítik a betegutakat, hiszen így sokkal gyorsabb ellátást kaphatnak, mintha bekerülnének a nagy rendszerbe és a kötelező úton végigmennének. Ezért is fontosak a FIGAMU és a FiSeSz esetében a közös rendezvények, ahol megismerhetjük például egymás szaktekintélyeit.

– A szakmai kapcsolatok mellett nincs igényük minőségi indikátorokra? Egy szakértői adatbázisra a speciális esetek ellátása érdekében?

Sz. A. – Erre több törekvés is akad már. Magyarországon ma szerintem nagyon kevés dologban van igazi minőségellenőrzés. Kevés olyan sebészeti intézet létezik, amelyben igazi surveillance működne. Mindez nem feltétlenül igénytelenséget jelent, hanem a ránk háruló munkának, illetőleg a terhelésnek az eredményeként létrejött időhiányt.

– Nincs ebben egyfajta tudatos hátralépés, annak érdekében, nehogy összemérhetők és összehasonlíthatók legyenek az adatok?

Sz. A. – Nem hiszem. Épp most indult egy nagy hazai colorectalis sebészeti adatbázis. Ugyanakkor a sok ellátandó napi feladat miatt kevés idő marad „másra”. Sajnos azt kell, mondjam, hogy a mai magyar sebésztársadalom korfája nagyon érdekes eloszlást mutat; az látszik belőle, hogy a sebészet is hiányszakmává vált.

– És hogy van ez a gasztroenterológiában?

H. I. – Elindult egy tendencia a változás irányába, de ma még általában jellemző a magyar gasztroenterológiára – és szakmán belül a környező országokra is a korábbi közös blokk sajátossága miatt –, hogy a szakmai vezetők véleménye és döntése a meghatározó. A nemzetközi útmutatók figyelembe vétele még sajnos nagyon hiányos. Hegyi Péter professzor úr vezetésével elsők között a Magyar Hasnyálmirigy Munkacsoport törekedett arra, hogy a pancreas betegségeinek legyen magyar kezelési útmutatója. Készítettünk egy magyarországi adatbázist, ún. regisztert, amelybe számos centrummal összefogva próbálunk minél több hasnyálmirigy beteget bevonni. A feltöltött adatok elemzése során láthatóvá vált, mennyire eltér még intézményeken belül is egy-egy beteg kezelése, ellátása. Úgymond tükröt tartottunk magunknak és azt tapasztaltuk, hogy nem optimális és egységes a pancreas betegek ellátása…

– Az útmutatón szakmai protokollt értünk?

H. I. – Valamilyen szinten igen. Azért beszélek útmutatóról és nem szakmai protokollról, mert a javaslat nem kötelező érvényű, hanem ajánlás. Utakat mutat nekünk, hogy hogyan kellene egy beteget megfelelően ellátni.

Sz. A. – Magyarországon nehéz protokollokat alkalmazni, mert részben anyagi lehetőségeink, részben az orvoslás szellemisége ezt nem engedik, engedhetik meg. Defenzív létünk megköveteli, hogy ezeket a protokollokat ne szigorúan protokollnak tekintsük, mert a bíróság előtt a protokolltól való eltérés önmagában büntetést vonhat maga után. Az ajánlások megtartják az orvosnak azt a privilégiumát, hogy mérlegelni tudja az adott betegséghez, vagy éppen sajnos a lehetőségekhez mért legjobb medicinális módszereket. A sebészet sokkal hierarchikusabb szakma, mint mondjuk a gasztroenterológia. A „kézművesek” életében (is) rengeteg minden befolyásolja az eredményt, az is, hogy milyen anyagi forrásaik vannak, mit tudnak használni. QC-t akkor lehet felépíteni, ha minden lehetőség adott, és ennek csak egyetlen változó tényezője van – maga a sebész.

H. I. – Az endoszkópia és a sebészet is rengeteget fejlődött az elmúlt 40 évben. Az első ERCP-t 1973-ban végezték, mára gyakorlatilag napi rutinná vált. A gasztroenterológusok egyre invazivabbá válnak, és épp, mint a sebészeknél, nálunk is nagyon meghatározó az, hogy milyen eszközpark, milyen tartozékok állnak rendelkezésre. Ezért sem lehet protokollokról beszélni.

– Látják azt, hogy mekkora különbség van ellátóhely és ellátóhely között?

Sz. A. – Hogyne!

H. I. – Óriási…  

Sz. A. – Van olyan intézet, amelyben a tevékenységhez több a „szofver”, mint a hardver, és vica versa is léteznek példák.  Ebben a helyzetben optimizmusra adhat okot pl. a sebész és gasztroenterológus közötti jó együttműködés. Persze, hozzátartozik, hogy a gasztroenterológusok sokkal invazívabbá váltak, ami akár  alapot adhat a konfrontációra is. Arra gondolok, amikor a sebész azt mondja, hogy vágni kell, míg a gasztroenterológus szerint elég lenne valamit belülről eltüntetni. Mindez összességében nagy szakmai vitákat is kelt, melyek egy része azonban inkább abból fakad, ha az invazivitás eldurvul, ha baj van, akkor ki látja el a betegeket? Ettől azonban még egy sebész például miért ne használhatna terápiás célra gasztroenterológiai eszközöket?

H. I. – Lehet ez konfliktusforrás, de akár közös nevező is, mert valamilyen szinten egymásra vagyunk utalva. Endoszkópos szövődmények esetén nem kérdés, ha nagy a baj, akkor sebészi beavatkozásra van szükség, viszont számos esetben pont az endoszkópos tudja a beteg számára a lehető legkisebb megterhelés mellett kisegíteni a sebészt. Ezért jó, ha megvannak a megfelelő betegutak és az interperszonális kapcsolatok. A sebészet egyre inkább a minimál invazív eljárások felé tart. Emellett sok sebész endoszkopizál is. Vannak országok, ahol az ERCP-t a sebészek végzik (pl. Finnország), az Egyesült Királyságban és Indiában ugyancsak sok sebész ERCP-zik. Nálunk viszont jelenleg nincs arra útmutató, nincs protokoll, hogy ki endoszkopizálhat és ki nem.

Sz. A. – De arra van, hogy ki operálhat, és ki nem. 

H. I. – Így van! Nincs azzal baj, ha a sebész a saját berkein belül követi a betegét, tehát pl. vastagbél tumor műtétet követően a beteget endoszkóposan kontrollálja. Ahhoz viszont, hogy a diagnózis megállapításra kerüljön, a betegnek szüksége van a gasztroenterológusra.

Sz. A. – Egy sebész-gasztroenterológusnak pl. nincs ideje arra, hogy Chron-betegeket diagnosztizáljon és kezeljen klasszikus módon. De pl. ha egy gyomortumoros beteggel találkozik a sebész, szívesen megendoszkopizálja a beteget csak azért, hogy lássa a képet, hogy pontosan tudja, mit és hogyan szeretne csinálni.

H. I. – Igen, viszont a szövődmények ellátásában fordítva is igaz a dolog: számos sebészeti szövődményt tudunk endoszkóposan orvosolni – tudunk tehát egymásnak segíteni.

Sz. A. – Én sokkal barátibban kezelem ezt a kérdést, mert olyan helyen „nőttem föl”, a budapesti I. sz. Sebészeti Klinikán, ahol mindig volt egy endoszkópos és gasztroenterológus munkacsoport; jelenleg is két gasztroenterológus-belgyógyász kolléga dolgozik velünk a napi rutinban. Ki kell mondani: elengedhetetlen, hogy egy magas szintű sebészeti ellátás kapcsán az endoszkópia naponta rendelkezésünkre álljon.

– Magam továbbra is oda térnék vissza, hogy mekkora a különbség az egyes ellátóhelyek és azok felszereltsége, lehetőségei között?

Sz. A. – Óriási.

H. I. – A progresszivitási szinteknek elvileg tükrözniük kellene az ellátóhely felszereltségét. Azt várnánk, hogy az egyetemi- vagy a magasabb progresszivitási szintű megyei kórházakban minden szükséges eszköz meg legyen. Endoszkópia esetében a III-as progresszivitási szinthez szükséges pl. az endoszkópos ultrahang, jelenleg azonban az országban talán ha 8-10 helyen van ilyen.

– Látnának-e olyan típusú beavatkozásokat, ellátásokat, melyek esetében érdemes lenne az erőforrásokat centrumokba koncentrálni?

Sz. A. – Hogyne! Hellyel-közzel a sebészeten belül ez meg is valósult, hiszen vannak olyan beavatkozások, melyeket csak adott centrumokban finanszíroznak.

H. I. – Nagyon fontos lenne, hogy a gasztroenterológiában szétválasszuk a diagnosztikus, úgymond alap beavatkozásokat a terápiás, operatív endoszkópiától. A rutin diagnosztikus gastroscopia és a colonoscopia, valamint a kisebb polypectomiák, az endoscopos vérzéscsillapítás, PEG behelyezés jelentik az alapot. Viszont az operatív beavatkozásokat, mint mondjuk a tágítást, a stent behelyezést, az ERCP-t, nehéz polypectomiákat-mucosectomiákat, valamint az endoszkópos ultrahangot centrumokban kellene végezni, megfelelő, kiemelt finanszírozással – ez a gasztroenterológiában sajnos egyelőre nem működik.

Sz. A. – Azt azért látnunk kell, hogy a centrumokban történő betegellátás nagyon sok pénzt igényel, ám a legmagasabb szintű ellátások finanszírozása ma nem biztosított Magyarországon… Amíg HBCS alapú finanszírozásban élünk, addig a nagyon-nagyon drága betegeket nagyon olcsón gyógyítjuk….

H. I. – És ez a rendszert nézve fordítva is igaz.

Sz. A. – Igen, az a fajta finanszírozás, ami egy nagyon specializált ellátás mögött áll, elégtelen arra, hogy azt a minőséget tudja biztosítani, amely mondjuk elvárható lenne egy centrum működése kapcsán.

– A korábbinál jobb szakmák közötti együttműködés dacára nem tartanak attól, hogy nem jutnak előrébb, ugyanazt az utat járják be,  mint az elődök?

H. I. – Nem hiszem.

Sz. A. – Épp azért van ez a két világviszonylatban is unikumnak számító fórum, hogy sikeresek legyünk.

– Csakhogy az egészségpolitikában nincs hangjuk! Miért nem szólalnak meg? Miért nem tesznek közzé javaslatokat?

Sz. A. – Nálunk a sebészeten belül, a saját házunk táján is vannak nehézségek. Jelenleg azon dolgozunk, hogy kidolgozzuk, miként tehetnénk saját képzésünket jobbá.

H. I. – A FIGAMU idén  már a 10. születésnapját ünnepelte, ami azért lehetséges, mert mindig arra helyeztük a hangsúlyt, amire szükség van, a fiatalok oktatására, továbbképzésére. A közös szakmai fórum adta lehetőséggel abban próbálunk segíteni, hogy a fiatalok elsajátítsák a szakmát, érvényesülni tudjanak. Sosem volt a FIGAMU szándéka, hogy szakma-politikai színtérre kerüljön. Javaslataink mindig vannak, ezekről folyamatosan konzultálunk az MGT vezetőségével-elnökségével. A FIGAMU hangsúlyát az MGT-n belül tükrözi, hogy tavaly a jelenlegi FIGAMU vezetőségéből 6-an bekerültünk az MGT vezetőségébe is. Mi vagyunk az a korosztály a szakmán belül, aki még fiatalnak számít, de már tapasztalt. Az ún. junior konzultáns szerepkör a miénk: jelenleg mi vagyunk úgymond a híd a fiatalok és az idősebb korosztály között. A kommunikáció – és nemcsak a sebész és a gasztroenterológus között – hanem a gasztroenterológus és gasztroenterológus között is folyamatosan javul. A kapcsolatot az idősebb korosztállyal már nemcsak az alá-fölérendelt patetikus tisztelet jellemzi, hanem partnerként tekintenek ránk. Nagyon remélem, hogy a párbeszédeket követően a közös szándékainkat együtt-közösen fogjuk tudni megjeleníteni és sikerül változást elérnünk.

Sz. A. – A MST-ban hasonló változások láthatóak. Az előző 15-20 év kapcsán elindult migráció miatt ma komoly hiány látszik az 50 éves generációból. A sebészetben is igaz, hogy a jelenlegi fiatal sebész szekcióból már jelentős számban választottak be embereket a MST vezetőségébe. Ha ebben a szellemiségben sikerül ezt tovább vinnünk – és a FIGAMU és a FiSeSz alapgondolata ez –, akkor nagy valószínűséggel előbb, vagy utóbb egyfajta változásnak lehetünk tanúi.

– Mind a ketten dolgoztak külföldön, láttak jó és rossz példákat. El tudják képzelni, hogy van olyan pont, ahol egy szakorvos azt mondja: elnézést, de vagy kapok megfelelő eszköz- és feltételrendszert, vagy nem vállalom a tevékenységem következményeit? Visszautasítottak már műtétet?

Sz. A. – Inkább alternatív megoldást kínáltunk. Mindenre van megoldás.

– Mennyire gyakori, hogy erre kényszerülnek?

Sz. A. – Sokszor előfordul, 10 esetből akár hat-hétszer is. Az ember mondhatja, hogy használhatnánk ezt és ezt az eljárást, de itt erre nincs lehetőség. Ettől azonban a betegek nem fognak rosszabb ellátást kapni. Arról szó nincs, hogy a beteg nem lesz jól megoperálva.

– El tudja képzelni, hogy lesz olyan helyzet, amikor nemet mond?

Sz. A. – Talán igen.

– És a gasztroenterológiában?

H. I. – Nekünk talán kicsit könnyebb a helyzetünk, mivel a diagnosztikus feltételek többé-kevésbé biztosítva vannak, viszont az operatív vizsgálatok eszköz- és tartozék igénye minket is érzékenyen érint. Zsákutcába kerülhetünk, ha műszerpark, netán tartozék problémánk van…

– Elküldhetik emiatt a beteget.

H. I. – Így van.  

Sz. A.  – Azt gondoljuk azonban, hogy együttműködésünk minden területen javítja az ellátást és komoly sikereket eredményezhet.