Muszáj a racionalitás talaján maradni – interjú dr. Sélleiné Márki Máriával, az OEP főigazgatójával

– Az országgyűlési választások előtt házon belül, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár munkatársaival együtt elkészítettek egy elemzést, melyben az ellátórendszer akkori állapotát bemutatva további lehetséges irányokat jelöltek meg, mindemellett pedig az ágazat irányítóinak szerepkörét, így a biztosító feladatát is újragondolták. Az új államtitkár, Zombor Gábor milyen mértékben támogatta az önök elképzelését, mennyire elégedettek az új szereposztással?

– Nagyon fontosnak tartom, erre szeretném felhívni mindenki figyelmét: Magyarországon szolidaritás elvű társadalombiztosítási rendszer működik. A szolidaritási elvnek hagyományai vannak hazánkban, melynek az egyik legfontosabb alappillére az egyenlő hozzáférés biztosítása. Vagyis minden betegnek térben és időben megközelítőleg ugyanazt az ellátást kell garantálni – nekünk, vagyis az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak, az E-Alap kezelőjének ez a feladata. Korábban az egészségbiztosító a jogszabályban rögzített feladatok mentén kizárólag végrehajtóként funkcionált. Azzal, hogy most jogosítványt kaptunk az ellátásszervezői feladatok elvégzésérem azt jelenti, hogy eszközt is kaptunk ahhoz, hogy a legigazságosabban, a leghatékonyabban és a legkiegyensúlyozottabban tudjunk szolgáltatásvásárlói szerepkörünknek megfelelni. De tisztában vagyunk azzal is – és ezt mindig szem előtt tartjuk –, hogy az OEP elsősorban javaslatokat tehet  a szakmapolitika  részére.

Tényadatok alapján sokat foglalkoztunk a magyar egészségügy elemzésével, vizsgálatával és az világosan látszik, hogy az a három legfontosabb pillér, ami meghatározza egy egészségügyi ellátórendszert, Magyarországon ma nincs egyensúlyban. Nevezetesen a területi ellátási kötelezettség (TEK), az ehhez kapcsolódó kapacitás és az adott területen az ellátás biztosításához szükséges forrás. Az elmúlt időszakban számos próbálkozás volt, hogy ez a hármas egység összhangba kerüljön, de az alapokhoz senki sem akart/mert hozzányúlni. Mi most vettünk egy mély lélegzetet és az alapoktól indulunk. A TEK az alapeleme mindennek, minden egészségügyi intézménynek tudnia kell, hogy milyen lakosságszámot kell ellátnia, ahhoz lehet meghatározni a kapacitást, mi pedig ehhez rendeljük hozzá a lakosságarányos, szakmai alapú finanszírozási összeget – természetesen a mai költségvetési lehetőségek függvényében.

–  Újratervezés – induljunk az alapoktól.

–  Öt kategóriába –  „A”, „B”, „C”, „D”, „E” – soroltuk a szakmákat . (A kategóriák pontos meghatározásásért kattintson ide! ) Az elmúlt évek tényadatai alapján jutottunk egyértelműen arra a következtetésre, hogy vannak olyan szakmák – és ez volt a csoportosításnak az elemi alapja –, amelyeket minden megyében garantálni kell  – ezek az „A” és a B” kategóriába soroltak. Ezen szakmák alacsonyabb progresszivitású ellátásai  tekintetében az ellátásszervezés megyei szinten zajlik. 

– Vagyis ez az úgynevezett széleskörű és nagyszámú betegellátás.

– Igen. Ha elemezzük az adatokat, akkor az látszik, hogy ez a két kategória az aktív fekvőbeteg-ellátásra fordított kassza összegének körülbelül 53 százalékát teszi ki – kb. 183 milliárd forintot –, de a kórházban ellátott esetek 80 százalékát jelenti. Ez elég jelentős összeg, illetve esetszám.

– Most, a reform első szakaszában, a megyéken belül a szolgáltatók ezekért a kapacitásokért szállhatnak versenybe?

– Valójában javarészt a megyén belüli és kisebb részt a megyén kívüli betegellátási kötelezettségekért szállhatnak „versenybe”, melyet követően standardizált elvárt közfinanszírozott szakmai kapacitások és lakosságarányos finanszírozási keretösszegek kerülnek meghatározásra.  A megyei egyeztető bizottságoknak az a feladata, hogy a megyén belüli kórházak között létrejött egyezség alapján szakmai alapú, a betegbiztonságot maximálisan előtérbe helyező megállapodási javaslatot tegyenek le az asztalra. Mostanáig a kórházak között nagy volt a szórás, nem voltak egyenlők a feltételek, sokan ugyanazért a tevékenységért kevesebb pénzt kaptak, mint mások. Most ezen szeretnénk változtatni, a cél az, hogy a forrást igazságosan, a lakosságarány figyelembe vételével osszuk el. Én – aki korábban kórházigazgatóként az asztal másik oldalán ültem – ma is azt vallom, hogy az, aki a megyén belül él és végzi ezt a feladatát, biztos, hogy életszerűbb megoldási javaslatot tud letenni az asztalra, mint mi, akik kizárólag a tényadatokra szorítkozhatunk.

– Mi az oka annak, hogy a Semmelweis Terv szellemiségét figyelmen kívül hagyva eltértek a regionális ellátásszervezéstől? Miért a megye a tervezési alapegység?

– Nem marad el a regionális ellátásszervezés sem, sőt!  De a lakosságot széleskörűen érintő, nagyszámú betegellátást nem szabad másként szervezni, mint megyén belül. Nem a levegőbe beszélünk, az adataink azt bizonyítják, hogy az ilyen típusú beavatkozásokért a betegek nem, vagy csak nagyon ritkán lépik át a megyehatárt. Ám az egyeztető fórumokon lehetőség lesz arra is, hogy a természetes betegutakat figyelembe véve egy adott járás települései egy másik megyében található szolgáltatóhoz tartozzanak területileg, ez a korrekció azonban a finanszírozásban is megjelenik majd, vagyis a pénz követi a beteget/területet. A regionális ellátásszervezésre a „C” és a „D” szakmák esetében, illetve  „az eredetileg A” és „B” kategóriába sorolt, ám most kiemelt, úgynevezett *-os HBCS-k esetében kerülhet sor. Ezek az ellátások gyakran még régiónként sem találhatók meg mindenütt. Muszáj ezért régionális vagy országos centrumhálózatban gondolkodni. Ám ezekre a megyei egyeztető fórum nem tér ki  – együttműködve a Szakmai Kollégium különböző tagozataival – mi teszünk majd javaslatot.

– Arra kérem, tippeljen, mit gondol, a 19 megyéből hányban lesz egyezség? Államtitkár úr világossá tette: ha nincs megállapodás, akkor házon belül születik döntés a kapacitáselosztásról…

– Optimista vagyok! Az első alakuló ülések megtörténtek. Remélem, hogy az OEP szakértői a megyei egyeztető bizottságok résztvevőinek világosan el tudták magyarázni az  adatelemzés módszertanának lényegét. Törekedtünk arra, hogy mind a módszertani útmutatóban, mind pedig személyes egyeztetések alkalmával minél több információt adjunk, fontos, hogy mindenki értse a célt.

– Nem túl optimista? Az önök által előkészített módszertani útmutató tanúsága szerint lesznek, akik finoman szólva is rosszul járnak majd az újraosztáskor. A legnagyobb veszteség a közép-magyarországi régiót érheti, Észak-Alföld megyéi és Dél- Dunántúl intézményei sem a nyertesek közé tartoznak majd. A reform nyertese lehet Közép-és Nyugat-Dunántúl és Észak-Magyarország. Nem biztos, hogy mindenki örül az újratervezésnek.

–   A megyei egyeztető fórumok első ülésén kiosztott módszertani útmutatóban – kizárólag csak közigazgatási határ szerint – a megyéket vettük figyelembe, a rendelkezésre álló pénzügyi forrást pedig szigorúan a közigazgatási határon belül élő lakosságszámra vetítve, lakosság-arányosan osztottuk vissza. Ám ez a szám természetesen korrigálódik majd a megyehatáron található járások „mozgásával”. Így például, ha a Fejér megyei Bicskei járás – mely nagyjából 45 kilométerre van Székesfehérvártól – Budapesthez akar tartozni, akkor 30 ezer lakosra jutó finanszírozási összeggel nő majd  a Budapest rendelkezésére álló forrás. És még sorolhatnám járásonként a példákat. Ha nagyobb területet lát el egy szolgáltató, akkor több pénz áll majd rendelkezésére. Tehát, ha úgy döntenek, hogy egy adott járás települései átjelentkeznek egy másik megyébe, akkor minden szakma tekintetében (AB szakma) szükséges mozdulnia, ebben alapvetően nem válogathat. Vagyis az így elsőre felrajzolt nyereség-veszteség térkép még jócskán módosulhat.

– Akkor indul a lobbi a megyehatáron lévő járások megszerzéséért!

– Biztos, hogy lesznek ilyen törekvések is, de vannak az optimális betegút-szervezésnek olyan feltételei, így például a mentés-betegszállítás, melyet nem lehet figyelmen kívül hagyni. Ráadásul ezekben az esetekben is a két megye megállapodása célravezető.

– A lakosságszám, vagyis mondhatjuk, hogy fejkvóta alapján jut majd pénzhez egy adott szolgáltató. Az első egyeztetési kör után több intézményvezető illette kritikával azt a tényt, hogy az elosztáskor nem vették figyelembe: vannak és nem is kevesen, akik nem a bejelentett lakcímükön laknak és nem is ott veszik igénybe az egészségügyi ellátást.  Felrótták önöknek azt is, hogy sem az életkorral, sem pedig a szociális helyzettel nem korrigálták a fejkvóta összegét.  Ez nem okoz torzulást ebben a rendszerben?

– Nem fejkvótáról van szó, hanem az intézmények területi ellátási kötelezettségével arányos, igazságosabb volumenkorlátról. A és B szakmák kijelölt intézményekhez nem kötött ellátásaira (sima HBCS) vonatkozóan az összesített szakmánkénti teljesítmény adatokat lakosságarányosan, a közigazgatási határoknak megfelelően (megye) meghatároztuk. A lakosságszám meghatározásánál a 14 év feletti, állandó lakcímmel rendelkezőket vettük alapul megyénként. Mi is tisztában vagyunk azzal, hogy hány féle tényező befolyásolja, vagy befolyásolhatná  az ilyen kvázi fejkvótának, vagy egységszámnak a kiszámítását. A nagy morbiditással és mortalitással járó kórképek finanszírozása, lásd infarktus, stroke, onkológiai kórképekre fordított összegek centrális (regionális-országos) leosztású lenne, hasonlóan a már jól ismert tételes finanszírozású nagyértékű gyógyszerek, eszközök és eljárásokhoz. Ebben a csoportban a szocioökonomiai mutatóknak nagyobb jelentőséget tulajdonítunk, mint az AB szakmák alacsonyabb progresszivitású ellátások lakosságarányos felosztásánál. A különböző finanszírozási technikákkal szeretnénk a különbségeket korrigálni. A finanszírozási rendszerünk eléggé szofisztikált ahhoz, hogy az ellátások költségigénye alapján be tudjunk avatkozni, ott ahol erre szükség van. Továbbá a stroke és az infarktus ellátások a *-os HBCS-s ellátások körébe tartoznak, ráadásul ezek között van jó néhány olyan tevékenység, melyek TVK-mentesek is. Az epidemiológiát természetesen figyelembe vettük, ugyanis a 14 éven aluliak ellátására egy külön kasszát szeretnénk létrehozni és számos esetben TVK-mentesség is felmerül, mely jelentősen megkönnyíti az intézményi keretek meghatározását.

– Milyen kritikával szembesültek még a megyei fórumokon?

– Jelezték, hogy például a balatoni régió szolgáltatói szerint jelentős nehézséget okozhat, hogy nem vesszük figyelembe a szezonalitást. De a bejelentett és az ideiglenesen másutt élők – így például az egyetemisták – ellátásának terhei, illetve azok kompenzálása is felvetődött. Mindkét felvetésre van válaszunk: az adataink azt bizonyítják, hogy a nyaralók és a felsőoktatásban tanulók zöme az elektív beavatkozásokat a lakhelyük szerinti szolgáltatónál veszik igénybe. A lakhelyüktől távol a nyaralók, illetve az egyetemisták többségében sürgősségi ellátásban részesülnek, azt pedig TVK-mentesítéssel korrigálhatjuk. Jól körülhatárolható kórképek esetében a volumenkorlát eltörlése nem hordoz nagy kockázatot az egészségbiztosító számára.

– Szabad úgy hozzányúlni a rendszerhez, hogy kizárólag a kórházi aktív ellátáshoz nyúlnak hozzá? Mi lesz kórházi krónikus-és rehabilitációs ellátással, illetve a járóbeteg-szakellátással?

–  Az E-Alapból a legtöbb forrás az aktív szakellátásra fordítódik. Először ezt szeretnénk rendbe tenni, csak sorban szabad haladni az egészségügyi ellátórendszer fejlesztése során.

– Mire számíthat az az intézményvezető, aki hajlandó profilt váltani és vállalja, hogy kizárólag krónikus ellátást nyújt, ám ezzel lehet, hogy nem tudja nullszaldósra tervezni intézményét, holott a fenntartója ezt várná tőle?

– Ez is előfordulhat, de nem hiszem, hogy ettől meg kellene ijedni. Fontos lenne, hogy mindenki racionálisan felmérje, milyen adottságokkal rendelkezik. A felesleges telephelyeket be kell zárni, az ésszerűtlen fejlesztésekbe bele sem szabad kezdeni, vannak álmok, melyekről le kell mondani. Muszáj a racionalitás talaján maradni. Most kaptunk egy lehetőséget, élnünk kell vele. Kompromisszumok nélkül nem fog menni – de szerintem ezt mára már minden intézményvezető megértette. Bizakodom.

– A kormány elvárja az intézményektől, hogy sokszor saját érdekeik ellenében egyezségre jussanak. Mennyi pénzt lehet megtakarítani az új struktúrának köszönhetően? Mit tehet a biztosító, hogy a saját maga eszközeivel hozzájáruljon ahhoz, ne termelődjön újra  a közel százmilliárdos adósság?

– Folyamatosan elemezzük az adatokat, igyekszünk a rendszerben rejlő tartalékokat feltérképezni. Szerintünk a megyei-regionális ellátásszervezés átgondolása is hozhat kézzel fogható eredményt, az egynapos sebészeti ellátások arányának növelésében is van tartalék. Erre – legyünk őszinték –, minden szakma tudna példát mondani. Gondolkodunk a tételes finanszírozás körében végezhető eljárások körének kiszélesítésén is. Vannak tartalékok. Becslésekbe nem kívánok jelenleg bocsátkozni, tekintettel arra, hogy az egyeztetések még folynak.

– A jövő szempontjából érdekes kérdés, hogy esetleg a fejkvóta összegét felülvizsgálják-e évente?

– Logikus, hogy ha a forrás az E-Alapban nő, akkor az egy egységre eső fejkvóta is növekszik.

– Mi lesz a HBCS felülvizsgálatával?

– Kritikus pontja ennek a rendszernek, hogy jelenleg ez változatlan, és nagyon sok ellentmondást tartalmaz. Pillanatnyilag – és azt gondolom, hogy erre az évre ez mindenképp igaz lesz – adottságnak tekintjük a jelenlegit a maga nehézségével és a maga ellentmondásaival együtt. Komoly erőfeszítéseket fogunk tenni, hogy egy jóval egyszerűbb, átláthatóbb, a mai szakmai igényeknek megfelelő kódolási rendszer lépjen a jelenlegi helyébe. De nem idén, ez biztos. Generálisan elképzelhetetlen, hogy a súlyszám forint értéke megváltozzon és növekedjen. Csak célzottan, szakmánként és díjtétel korrekcióval igazítunk a rendszeren – idén erre  helyezzük a prioritást.

– Lehet, hogy tévedek, de végső soron ebben az új szisztémában nem válik értelmetlenné az ágyszám, mint tényező? Hisz a széles körű betegellátásnál egy adott keretből kell kijönnie a megyei szolgáltatóknak, a regionális ellátásnál pedig esetszám az ellátás alapja.

– Ez is jogos felvetés. Végső soron ma a fekvőbeteg-ellátás kapacitás egysége az ágy. Amikor azt mondtam, hogy a területi ellátási kötelezettség, a kapacitás, és az ehhez kapcsolódó finanszírozás egységét kell megteremtenünk, akkor ez sem hagyható figyelmen kívül, vagyis erről is kell beszélni, hisz mindenkit érdekel. A ’90-es évektől teljesen elszakadt egymástól az ágy meg a finanszírozás, ezt mindnyájan tudjuk. A korrekciók még tovább torzították ezt,  pont ezért gondoljuk, hogy első körben az  „A”, „B” szakmás kapacitást ki kell tisztázni. Mi sem tartjuk helyesnek azt a jelenlegi szabályozást, mely a 100 százalék ágykihasználás feletti teljesítményt nem engedi kifizetni.  Azt mondjuk, hogy ne legyen 100%-os korlát,  és az intézmény ne abban legyen érdekelt, hogy a beteget mindenáron befektesse, pusztán azért, mert a minimál napot és az átlagnapot el kell érnie az optimális finanszírozás érdekben. Ennek a folyamatnak az eredményeként az ágyszám vélhetőleg a szükségletekhez igazodik. Alapvető cél, hogy az intézetek jövőbeni feladataihoz, feladatarányos kapacitás társuljon.

– Van még egy lényeges kérdés: a kapacitás újraelosztásánál azért előállhat az az eset, hogy egy intézmény kap egy szép területet, sok beteggel, akár jövedelmező, jól működtethető egység jöhetne létre, de nem tudja megtölteni orvossal. Budapesten bizonyos szakmákban akár önkéntes segítőként is elmennek dolgozni az orvosok, Borsodban a közalkalmazotti bértábla minimumának duplájáért sem találni orvost.

– Nem elméleti, gyakorlati a felvetett probléma. Természetesen jelenleg hatósági eljárás keretében a Tisztiorvosi Hivatal kompetenciája, hogy egy egészségügyi szolgáltató szakmai erőforrásainak figyelembevételével működési engedélyben rögzítse az intézmény képességeinek megfelelő szolgáltatásainak körét. Amennyiben az intézmény a területi ellátási kötelezettségének nem tud eleget tenni, akkor az ellátásszervezés kompetenciájával a betegellátásról másik szakmai felkészültséggel rendelkező intézményben kell gondoskodni, nyilvánvalóan a betegellátáshoz szükséges források átlátható átcsoportosításával.

– Lezárult a megyei egyeztetések első fordulója, minden intézményvezető kapott egy dossziét. Mi történik most?

–  Államtitkár úr úgy határozta meg, hogy február 20-ra szeretné a megyei egyeztető fórumok által letett javaslatokat kézhez kapni, április 1-jéig szeretné a komplex rendszert kormány elé vinni. Most azt reméljük, hogy a megyei intézményvezetők asztalhoz ülnek, hisz ők ismerik a rendszert. Ők tudnak a  legegyszerűbben megegyezni. Az egyeztetést a GYEMSZI jogutódja, az ÁEEK bonyolítja, szervezi, irányítja és a különböző adminisztrációs feladatokat is ő látja el.

–  De van B verziójuk? Ha nincs egyezség, akkor van mit letenni az államtitkár elé?

– Természetesen van. Nem győzöm hangsúlyozni: bármilyen egyezség jobb, mint egy fölülről érkező parancs!

– A búcsúkérdés: nem lesz ebből Lovasberény? Mi a garancia arra, hogy a legjobb szándékkal, a legjobb tudás által összerakott és az igazgatók együttműködésével kialakított új struktúrát a politika nem cincálja szét?

– A kormány nagyon sokszor tárgyalta az egészségügy visszatérő aktuális kérdéseit, mely fontos és kiemelt feladat. Az, hogy a kormány elkötelezett az iránt, hogy ennek rendbetétele megvalósuljon, nem kérdés. Mivel államtitkár úr maga is politikus, érti a politika nyelvét, tud úgy érvelni a szakmai koncepció mellett, hogy azt a politikusok is elfogadják. Én magam is úgy gondolom, hogy az egészségügy szervezése teljes mértékben szakmai feladat. Azoknak kell előkészíteni, és azoknak kell végrehajtani, akik ebben megfelelő ismerettel rendelkeznek. Lehet, hogy ebben idealista, vagy túlzottan optimista vagyok – nem tudom melyik a jó szó –, de azt gondolom, hogy ezt a tényt el tudjuk fogadtatni, és láthatóvá tudjuk tenni az eredményeinket.