Mikroszkópos colitis

A MC egy krónikus gyulladásos bélbetegség, amit a vizes, nem véres hasmenés, az általában normális colonoszkópiás lelet és a jellegzetes hisztológiai kép triásza jellemez. A MC-nak két szövettani típusa van: a limfocitás colitis (LC) és a collagén colitits (CC), ezek mellett előfordulnak overlap manifesztációk is. Egyes szerzők a LC és a CC előfordulását 10-20%-ra becsülik a krónikus hasmenések között. Az egyre gyakrabban előforduló MC oka lehet az várható élettartam növekedése, de méginkább az, hogy az orvosok egyre inkább gondolnak a betegségre és vesznek colonbiopsziát az ép nyálkahártya képe mellett is.

Epidemiológia

A MC-szel diagnosztizált betegek átlagéletkora 53-69 év, de előfordulnak fiatalok is ebben a betegpopulációban. A MC gyakoribb nők körében, a CC 3:1-től 9:1 arányban fordul elő nők és férfiak között, a LC 6:1 aránytól egyenlő arányig észlelhető nők és férfiak között. Felmerül a hátterében álló lehetséges genetikus ok, de ezt bizonyítani még nem sikerült, kérdéses, hogy a családi halmozódások nem véletlen egybeesések-e. HLA kapcsolatról is írtak már, de egységes HLA típust még nem tudtak találni. A betegség meleg évszakban gyakrabban fordul elő.

Etiológia és patogenezis

A MC etiológiája homályos, egyetlen, önálló kiváltó okot nem találtak ezidáig. A számos rizikó faktor közül fiatalok körében jellemzőbb a dohányzás. Egy tanulmány a székletürítés elvezetésekor észlelt szövettani javulásról számolt be, ami felveti a luminalis antigénekre adott abnormális válasz lehetőségét. Számos gyógyszert is megneveztek már, mint lehetséges kiváltó tényezőt. A legerősebb ok-okozati kapcsolat a nonszteroidokkal kapcsolatban merült fel, amelyek használata a MC-szes betegek kétharmadában jelen van a megjelent tanulmányok alapján. Különösen meggyőzőek azok a vizsgálatok, amik a gyógyszer megvonása utáni klinikai és szövettani javulásról számoltak be. A protonpumpa-gátlók etiológiai szerepe is felmerült a vastagbél epitheliumában megtalálható proton-pumpák miatt. Ezen gyógyszerek gátolhatják a bélfal epitheliumának kontraktilitását, illetve megváltoztathatják a mikroflórát, ami hasmenéshez vezethet. A szelektív szerotonin felvételt gátló gyógyszerek és a sztatinok szerepe is felmerült. Néhány tanulmány a MC hátterében felveti a bakteriális infekciót, illetve a toxintermelést, de ezidáig konkrét patogént nem tudtak összefüggésbe hozni a betegséggel. A betegség hátterében álló autoimmun eredet sem kizárható. A MC betegek nagy százaléka egyéb autoimmun betegséggel is rendelkezik, úgymint coeliakia, rheumatoid arthritis, thyreoiditis, I-es típusú diabetes. Ezt az elméletet támasztja alá, hogy a HLA-DR3-DQ2 allél mind MC-ben, mind coeliakiában nagyobb számban fordul elő. Tanulmányok több autoimmun paraméter emelkedéséről számoltak be, de klinikailag alkalmazható diagnosztikus faktort nem találtak. Az epesav malabszorpciója is felmerül patogenetikus faktorként. Egy tanulmányban a CC betegek 44%-a esetében csökkent epesav-felszívódást észleltek, illetve más vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a cholestyramin tünetileg javulást okozott. A malabszorpcióval, mint okkal kapcsolatban kételyek is felmerültek azonban, ugyanis a számos beteg esetében a cholestyramin tünetileg javította az epesav malabszorpcióval nem rendelkező betegek állapotát is. A CC esetében érthető módon a kollagén strukturális eltérései, degradációs termékeinek hatása is felmerült oki tényezőként, a deponálódó termékekre adott immunválasz közvetítésével. A MC okai között megemlítik még a nátrium és klorid felszívódásának csökkenését, az aktív kloridszekréciót illetve a CC esetén a kollagénsáv diffúziós barriereltérését. Összefoglalva elmondható, hogy a MC patofiziológiai eltéréséért felelős egyedüli okot ezidáig nem sikerült bizonyítani, a betegség hátterében multifaktoriális okokat lehet feltételezni.

Klinikai jellemzők

A MC jellemzője a krónikus vagy intermittáló, nem véres hasmenés és a hasi görcs. Ezek a tünetek nem specifikusak, irritábilis bél szindrómában hasonlóképpen megtalálhatók. A MC esetén testsúly csökkenés általában enyhe fokú, vagy egyáltalán nincsen. A betegség fontos jellemzője, hogy többféle autoimmun betegséggel szövődhet, többek között coeliakiával is. A betegségre gondolni kell gluténmentes diétára nem reagáló coeliakiás esetekben. MC esetén – szemben a coliákiával – endomysium ellenes antitest és szöveti transzglutamináz ellenes antitestek emelkedése nem észlelhető.

Diagnózis

A MC colonoszkópiás lelete általában ép nyálkahártyát mutat, vagy enyhe ödéma, erythema látható. A diagnózis gyakorlatilag teljes mértékben a szövettani leleten alapul: a LC esetén jellemző az intraepiteliális limfocitaszaporulat (≥20 limfocita/100 epiteliális sejt) normális vagy minimálisan érintett nyálkahártya-struktúra mellett. A CC esetén megvastagodott subepiteliális kollagénréteget lehet látni gyulladásos infiltrációval és a kapillárisok beszűrődésével. A normálisan 2-3 μm-es kollagénsáv 10-20 μm-re vastagodhat. Az eltérések lehetnek foltszerűek. A lamina propriában észehető limfocitás, plazmasejtes, eozinofilsejtes beszűrődés mind LC-ben, mind CC-ben megtalálható, enyhe cryptitist, ritkán crypta abcessust is lehet látni. A szigmoidoszkópia elégtelen a diagnózis felállításához, egy tanulmány alapján az egyedüli rectumbiopszia a betegségek 18-25%-ban álnegatív diagnózishoz vezet. A szövettani eltérések jelenléte gyakoribb a jobb colonfélben, mint a balban, a colonbiopsziát tanácsos több helyről venni.

Kezelés

A MC kezelésének első lépése a kiváltó gyógyszer elhagyása. Enyhe klinikai esetekben lehetséges hasfogók alkalmazása (loperamid, difenoxilát, bizmut szubszalicilát). A panaszok perzisztálása esetén szükség lehet kortikoszteroidok alkalmazására. A budesonid előnyös alkalmazásáról számos tanulmány beszámolt LC és CC esetén. Azonban a gyógyszer elhagyása jelentős relapszus rátával jár. Prednisolon kezelés szintén hatékony, de mellékhatásai miatt kevésbé javasolt. Az aminoszalicilátok és a cholestyramin szintén hatékony lehet számos beteg esetén. Immunmediátorok használata kortikoszteroid-rezisztens esetekben jön szóba (azathioprin, 6-mercaptopurin, methotrexát). Kevés vizsgálat foglalkozott ezidáig a MC kezelésével, ezért jelenleg abszolút terápiás javaslat nem áll rendelkezésre. A betegség Cochrane-elemzése szerint nem egyértelmű, hogy számos gyógyszer (bizmut szubszalicilát, prednisolon, probiotikumok, mesalamin, cholestyramin) a remissziót indukálja -e vagy azt fenntartja LC-ben és CC-ben. A vizsgálat viszont megállapította, hogy a budesonid hatékony és jól tolerálható gyógyszer a CC betegek klinikai és szövettani remissziójának indukciójában és fenntartásában egyaránt, illetve a LC klinikai és hisztológiai válaszának indukciójában (a fenntartásában ezt nem sikerült bizonyítani).

Következtetés

A MC a krónikus vizes, nem véres hasmenések egyre gyakrabban diagnosztizált formája. Mivel az endoszkópos kép általában normális, a diagnózis a nyálkahártya szövettani eltérésein alapul. A MC két nagy alcsoportja a LC, amit az intraepiteliális limfociták megnövekedett száma jellemez, és a CC, amiben a subepitheliális kollagénsáv megvastagodása észlelhető. A MC kezelése a betegség súlyosságától és a tünetek makacsságától függ, kezdeti lépése a lehetséges kiváltó gyógyszeres kezelés elhagyása. A hasfogók, bizmut szubszalicilát, cholestyramin és az aminoszalicilátok alkalmazása segíthet, de hatásosságuk egyértelműen nem bizonyított. A kezelés leghatékonyabb formájának a budesonid terápia tűnik, de a gyógyszer elhagyása után magas relapszus rátára lehet számítani.

Forrás: Brown WR, Tayal S Microscopic colitis. A review. J Dig Dis. 2013 Jun;14(6):277-81