Megelőzhető-e a stroke a pitvarfibrilláló betegnél?
A megfelelő trombózis-profilaxissal végzett stroke-prevenció központi kérdés a pitvarfibrilláló betegek ellátásában. A vaszkuláris események kockázata az életkor előrehaladtával nő, és az orális antikoagulánsok kedvező hatása egyre kifejezettebbé válik.
A pitvarfibrilláció (PF) a leggyakoribb ritmuszavar, ráadásul gyakran társul kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal, illetve gyakran kísérik szövődmények, amilyen többek között a stroke is. A brit szakértő, Gregory Lip összefoglalója (Lip GYH. Can We Predict Stroke in Atrial Fibrillation? Clin Cardiol 2012; 35(S1):21–27.) az új kockázatbecslési módszereket és a kockázatcsökkentési lehetőségeket tekinti át.
Annak hátterében, hogy a PF stroke-ra hajlamosít, három tényező áll: strukturális eltérések (például érfal-abnormalitások); zavart véráramlás (például a ritmuszavarral összefüggően kialakuló sztázis); végül nem megfelelő vérösszetétel (kimutatták az alvadási faktorok és a vérlemezkék abnormalitásait PF-ben).
PF fennállása esetén a stroke mortalitása és morbiditása jelentős, és hosszabb kórházi bennfekvéssel is jár. A PF gyakoriságán túl ez is hozzájárul, hogy a kórkép a központi egészségügyi problémák közé került, amelyek jelentősen megterhelik a rendelkezésre álló forrásokat.
Kockázatbecslés
A stroke kockázata PF fennállása esetén nem homogén, így a betegeket sokáig a kis, közepes és nagy kockázatú csoportokba soroltuk. A legnagyobb kockázatúaknál warfarin terápiát ajánlott kezdeni. Az egy vagy két kockázati tényezővel élőknél az orális antikoagulánsok javalltak, és egyre inkább hangsúlyt kap a valóban kis kockázat pontos meghatározása, hogy pontosabban tudjuk, kinél nem kell antitrombotikus terápiát alkalmazni. Így a legújabb irányelvek már háttérbe szorítják az előbb említett mesterséges kockázati kategóriákba sorolást, hiszen ennek prediktív értéke amúgy is megkérdőjelezhető a tromboembóliás események szempontjából. Az új irány a rizikófaktor alapú megközelítés, amilyen a CHADS2 (Congestiv szívelégtelenség, Hypertonia, ≥ 75 éves életkor [Age], Diabetes mellitus, korábbi Stroke [dupla ponttal]) vagy a CHA2-DS2-VASc score (Congestiv szívelégtelenség, Hypertonia, ≥75 éves életkor [Age] dupla ponttal, Diabetes mellitus, korábbi tromboembólia [dupla ponttal], Vascularis betegség, 65–74 év közötti életkor, női nem). A nagy kockázatúak meghatározásához a CHA2-DS2-VASc score ugyanolyan jó, vagy még jobb, mint a CHADS2 pontszám.
Az európai és a kanadai irányelvek a vérzési kockázat szerepét is hangsúlyozzák, ezért az egyszerű, validált HAS-BLED score-t ajánlják (Hypertonia, Abnormális máj-/vesefunkció, Stroke, Vérzés vagy vérzéshajlam az anamnézisben [Bleeding], Labilis INR-érték, Idős kor [Elderly], Alkohol- vagy gyógyszerfogyasztás [Drugs/alcohol]. A 3 vagy több pont a HAS-BLED skálán azt jelenti, a beteg kockázata elég jelentős ahhoz, hogy rendszeres megfigyelésben részesüljön.
Az új kockázatbecslő score-ok mindegyike alkalmas arra, hogy a kezelőorvos áttekintse a befolyásolható kockázati tényezőket, és segítséget jelentenek a beteg tájékoztatásához is, amikor a kockázat megítélését követően az antitrombotikus terápia bevezetéséről hozandó döntést kell megbeszélni a beteggel.
Példák a pontrendszerek különbségeire
Jelenleg a CHADS2 score a leggyakrabban alkalmazott pontrendszer a stroke-kockázat felmérésére PF fennállása esetén. Előnye, hogy egyszerű, de ez egyúttal hátránya is, hiszen nem számol számos gyakori stroke-kockázati tényezővel. Keogh és munkatársai 2011-es metaanalízise szerint (Thromb Haemost 2011;106:528–38) az ischaemiás stroke jelzése tekintetében klinikai hasznossága minimális. Szerintük például a pontrendszer életkorra vonatkozó részét feltétlenül újra kell elemezni, mivel a stroke kockázat PF esetén 65 éves kor felett évtizedenként másfélszeresére nő, ami a CHADS2 score-ban nem tükröződik.
Sok más tényező mellett ezért is ajánlja az Európai Kardiológus Társaság (ESC) a CHA2-DS2-VASc score-t. Az ESC által ajánlott szisztéma a kezelőorvosukat felkereső betegek több mint 80 százalékánál alkalmazható. A pontrendszerek közötti különbséget jól szemlélteti az a dániai országos felmérés, amely 73 538, kórházban ápolt pitvarfibrilláló, antikoagulációs kezelésben nem részesülő beteg adatait dolgozta fel. Itt a kis kockázatú betegek (CHA2-DS2-VASc pontszám = 0) egyéves tromboemboliás aránya 100 betegévre számítva 0,78 volt, míg a CHADS2-score szerint ugyanide soroltak esetében 1,67.
Kockázatcsökkentő gyógyszerek
Az illesztett dózisban adott warfarin 64 százalékkal csökkenti a stroke kockázatát és 26 százalékkal az összmortalitást a placebóhoz képest, ugyanakkor 39 százalékkal jobban csökkenti a kockázatot, mint a trombocitagátlók. Az acetil-szalicilsav hatása a stroke-prevenció terén a legfrissebb véletlen besorolásos vizsgálatok eredményei szerint is elmarad az orális antikoaguláns (OAC)-terápiáétól, viszont a vérzési kockázat (beleértve az intrakraniális haemorrhagiát is) nem különbözik szignifikáns mértékben az aszpirin és az OAC esetében, különösen idős korban nem.
Az aszpirin-clopidogrel kombinációt egyéves vizsgálatban hasonlították össze a warfarinnal, de a vizsgálatot a tervezettnél korábban leállították a warfarin egyértelműen kedvezőbb stroke-prevenciós hatása miatt. Amikor az aszpirin-clopidogrel kombinációt az önmagában adott acetil-szalicilsavval hasonlították össze (olyan betegeknél, akik elutasították vagy nem tolerálták a warfarint), a kombinációval kezelteknél az ischaemiás stroke kockázata 28 százalékkal csökkent a csak acetil-szalicilsavval kezeltekhez képest. Ugyanakkor a vérzési kockázat a kombinációval közel a duplája volt (évi 2%) a csak aszpirinnel kezeltekének. Ez nagyjából megfelel az OAC-sal kezeltek körében tapasztalt major vérzések arányának.
A stroke és a vaszkuláris események kockázata az életkor előrehaladtával növekszik, és az orális antikoagulánsok kedvező hatása egyre kifejezettebbé válik. Ugyanakkor a súlyos vérzések kockázata az életkorral alig növekszik, és e téren nincs jelentős különbség az OAC és az aszpirin között.
