Még erősebb savcsökkentés

− Történt-e előrelépés a colorectalis carcinoma szűrésében? A nemzetközi tapasztalatok alapján ezzel jelentősen lehetne csökkenteni az ebből eredő halálozást. Hol tartunk most?

A colorectalis rák szűrésében tragikus az elmaradásunk, hiszen a mellettünk legtöbb vastagbélrákkal küzdő Csehországban már 2004-ben elindult ez, majd néhány évvel később Lengyelországban is. Eközben nálunk közel 10 éve zajlik az előkészítés… Évente kb. 8000 új rákkal számolunk Magyarországon, és sajnos közel 5000 haláleset tartozik ehhez. Aktuálisan a szűréshez hatóságilag szükségesnek tartott 40 központ kijelölése és a szerződések megkötése történik, megelőzően az elmúlt 3 hónapban egy kijelölt bizottság tagjai járták végig közegészségügyi hatósági szakemberekkel közösen a vizsgálóhelyeket. A jelenleg eltökélt szándék szerint másfél év alatt 300 000 főnyi populációt terveznek leszűrni, első lépésben székletvérteszt segítségével, háziorvosi közreműködéssel, majd a pozitív lelettel rendelkezők colonoscopos vizsgálatával. A Magyar Gasztroenterológiai Társaság colon szekciójának vezetősége igyekszik a szakmai munkában segítséget nyújtani, így például a valós és reális bekerülési költségek meghatározásában. Úgy tűnik, hogy a szűréshez jogosan igényelt eszközökre nincs elegendő pénz, legalábbis csak a központok felét ígérik egyelőre egy-egy endoszkópos toronnyal támogatni.

− A savcsökkentés régi, jól bevált terápiás eszközünk. Várható-e valamilyen fejlődés ezen a területen? Mi ennek a jelentősége?

Az USA-ban a 3. legnagyobb mennyiségben eladott gyógyszerek a protonpumpagátló készítmények – évi 11 millió recept −, ezek a savval összefüggő betegségek kezelésében kétségkívül forradalmi előrelépést jelentettek annak idején. Az utóbbi időben azonban megjelentek olyan közlemények, amelyek a tartós PPI-szedés kockázatait elemezték, amilyen például a dysbacteriosis lehetősége, ehhez kapcsolódóan a Clostridium difficile-fertőzések számának emelkedése, azután a kalcium felszívódásának nehezítése miatt az időskori combnyaktörések számának feltételezett növekedése, sőt felmerült a szívinfarktus nagyobb veszélye is. A dolognak azonban van egy másik oldala is, nevezetesen az, hogy még a protonpumpagátló készítmények sem tudnak minden esetben elégséges savgátlást biztosítani, így a gyógyszerkutatás nem állt meg ezen a szinten. A savgátlás újabb lépcsőjét az ún. P-CAB (Potassium competitive acid blocker), azaz a káliumkompetitív savgátló gyógyszerek kifejlesztése jelenti. A vonoprazan fumarate a Takeda gyógyszereként 2015-ben jelent meg a gyomorsavval összefüggő valamennyi indikációban. A hatásmechanizmus lényege, hogy a gyomor parietalis sejtjeiben található H(+)-K(+)-ATP-ase enzimhez irreverzibilisen kötődő protonpumpagátló gyógyszerekkel szemben az új készítmény reverzibilis módon akadályozza a kálium bekötődését és ezzel a kálium-hidrogén cserét, vagyis a savképzést. Szájon át adva gyorsan felszívódik, másfél-két óra alatt eléri a maximális plazmaszintet, felezési ideje egészséges felnőttekben 7,7 óra, savgátló képessége mintegy 350-szerese a lansoprazolnak, az első adag után 4 órával a gyomor-pH már 4 fölé emelkedik, és a hatás 24 órán túl tart. A javasolt adag fekélybetegségben 1×20 mg, reflux fenntartó kezelésére 1×10 mg, H. pylori-eradicatio indikációjával 2×20 mg per os. A citokróm P450 rendszer metabolizálja, főként a CYP3A4. Eradicatio céljából clarithromycinnel együtt adva mindkét gyógyszer szintje kölcsönösen emelkedik, a görbe alatti terület 1,5−1,8-szer magasabb, ami a metabolizmus kölcsönös gátlását jelzi. A gyomor-pH 24 órás vizsgálata során az első napon a pH>4 időszak 63% volt, ez a hetedik napra 83%-ra nőtt. A szérumgastrinszintet jobban emeli, mint a lansoprazol, mellékhatásként székrekedést írtak le néhány %-ban. Eddig sem májkárosító hatásról, sem neuroendokrin tumorról nincs adat a vonoprazan alkalmazása során.

− A biológiai terápiák sok, korábban nehezen kezelhető betegségben jelentenek hatékony megoldást. Indikációik egyre bővülnek, együttműködést kívánva egyebek között a reumatológusokkal, bőrgyógyászokkal. Hogyan zajlik ez a mindennapokban? Hogyan biztosítható, hogy minden beteg megkapja a megfelelő terápiát?

A biológiaiválasz-módosító készítmények valóban forradalmi áttörést hoztak a krónikus, immunológiai hátterű gyulladásos betegségek kezelésében. Az első ilyen készítményt, a TNF-alfa gátló infliximabot azóta több hasonló támadáspontú készítmény követte, illetve újabb támadáspontú készítmények is megjelentek már, mint például az antiintegrin hatású vedolizumab, legújabban az interleukin-12-gátló ustekinumab és további készítmények is várhatók. A legnagyobb problémát az jelenti, hogy ezek a készítmények nagyon drágák, és természetesen ezek sem hatékonyak minden beteg esetében, másrészt éveken át tartó kezelésre van szükség, hiszen az alapfolyamatok csak remisszióba jutnak, de többségében nem gyógyulnak meg véglegesen. Ugyanakkor az elhúzódó kezelés során fokozatosan megjelenik a hatásvesztés jelensége is, éppen ez teszi szükségessé az újabb és újabb hatásmechanizmusú biológiai gyógyszerek fejlesztését. Magyarországon a gyulladásos bélbetegeket kezelő gasztroenterológusok jó kapcsolatot ápolnak a reumatológusokkal és a bőrgyógyászokkal, törekszünk arra, hogy a szakma szabályai szerint minden rászoruló beteg hozzájusson az újabb kezelési lehetőséghez, bár erre néha valamennyit azért várni kell. Ez azonban nem mindig hátrány, hiszen azért ezek a készítmények sem teljesen veszélytelenek, fontos, hogy az elővizsgálatok alaposak és körültekintőek legyenek, hogy a nemkívánatos kockázatokat minimalizálhassuk. A mi betegeink főként abból a szempontból vannak speciális helyzetben, hogy fiatalabbak, családalapítási tervekkel foglalkoznak, gyermeket szeretnének etc., szemben a rendszerint idősebb reumatológiai betegpopulációval. Éppen ezért fontos, hogy kellő mérlegelés után, de mégis viszonylag hamar juthassanak hozzá a biológiaiválasz-módosító készítményekhez, lehetőség szerint mielőbb komolyabb, maradandó organikus torzulások alakulnának ki. Ugyanakkor folyamatos a konzultáció az egészségpénztárral is, hogy az újabb készítmények bekerülhessenek a hazai piacra, ill. méltányos támogatást kaphassanak.

− Hogyan látja a biohasonló szerek szerepét?

Ide tartozik természetesen a biohasonló készítmények ügye is, az eddigi tapasztalataink alapvetően jók voltak, hiszen az inflectra hatékonyan helyettesítette az infliximabot, erről előkelő folyóiratokban elfogadott magyar publikációk is születtek, azt gondoljuk, hogy a jó gyógyszergyárak képesek megfelelő minőségű helyettesítő, biohasonló készítmények előállítására, csupán az jelentett gondot a közelmúltban, hogy a versenytárgyalások és kötelező váltások időszakában a gyógyszerekkel történő ellátás többször akadozott, ami egy-egy súlyosabb beteg esetében sajnos okozott fennakadást!

− Az endoszkópiához jól képzett szakdolgozókra is szükség van. Tavaly arról számoltunk be, hogy a képzés nem megfelelően szervezett. Történt-e vagy várható-e ebben előrelépés?

Jól ismert tény, hogy a legügyesebb endoszkópos szakorvos is csak félkarú óriás kellően képzett, ügyes asszisztens nélkül. Az utóbbi időben sajnos a szakasszisztensek létszáma nem nőtt megfelelően, ami, ha a colorectalis szűrés feladatát is hozzátesszük, akár nyomasztó gondokat is okozhat majd. A képzés akkreditációjának hiányosságait és problémáit az MGT vezetősége áttekintette, és eldöntötte, hogy mindenképpen jobb megoldást kell találnunk, ez folyamatban van, aktuálisan a Szegedi Tudományegyetemen indul megfelelő szintű és akkreditációjú képzés, valamennyi társegyetemi gasztroenterológiai központ részvételével.