Lantos Csaba: a fővárosi reform egyfajta tervgazdasági illúzió

– Mielőtt a magánszférát, illetve az ezzel kapcsolatos kormányzati elképzeléseket vennénk szemügyre, készítsünk gyorsfényképet arról az immár állami egészségügyi rendszerről, amelyben a kisebb-nagyobb vállalkozások működni kénytelenek. Tudjuk, hogy jelenleg egyáltalán mi történik ott?

– Az biztos, hogy a helyzet nehezen átlátható, lehet hallani bizonyos tervekről, elképzelésekről, ám hogy mindebből mi lesz, egyelőre a jövő titka. De akárhogy csűrjük-csavarjuk a dolgokat, rendre oda jutunk, hogy az egészségügy összességében – tehát nem egyes intézményekről, illetve szakmákról beszélek! – még mindig jelentős fizikai többletkapacitás található. Némi malíciával ezzel kapcsolatban persze azt is mondhatnám, hogy hál’ istennek, mert így legalább a jelentős orvos- és szakdolgozó-elvándorlás ellenére működőképes maradt a rendszer. Ám, ha a szakmai minimumfeltételek oldaláról közelítjük a kérdést, akkor azt kell mondani, hogy nincs egyetlenegy olyan kórház sem ma Magyarországon, ahol e feltételek hiánya miatt ne kellene legalább egy osztályt bezárni. Vagyis a helyzet nem túl rózsás. Én egyébként úgy vélem, hogy az egészségpolitikának teljesen eltérő módszerekkel kellene kezelnie a központi régiót, illetve a vidék Magyarországát.

– Ez alatt azt érti, hogy teljesen más szabályok vonatkozzanak az egyikre, mint a másikra?

– Igen, hiszen a helyzetük, a rendelkezésükre álló feltételek is alapvetően különbözőek. Csak egy példa: az elmúlt évek nagyarányú uniós beruházásainak eredményeként a vidéki kórházak átlagosan sokkal jobban ellátottak „hardverrel”, mint a fővárosiak, az utóbbiak esetében viszont talán kevésbé feszítő az orvoshiány. Szerintem már eleve ez a külön szabályozás irányába mutat. Az igazán fogas kérdés persze a főváros, hiszen itt összesen három valóban korszerű intézmény található, mellettük számos kis kórház a saját, önállósult intézményi érdekeivel, illetve a Semmelweis Egyetem az összes klinikájával. Anélkül beszélni a budapesti ellátórendszer újjászervezéséről, hogy ehhez a konglomerátumhoz ne nyúlnának hozzá – reménytelen. S akkor még nem is szóltunk az ugyancsak itt található országos intézetekről. Az angolszász  világban ilyenek például nem is léteznek. A drága, esetleg speciális kezeléseket, illetve orvosi beavatkozásokat nagy közkórházak végzik. Budapest tehát önálló részletszabályokat igényelne, hiszen önmagában elég nagy piac, ahol eléggé értelmetlen dolog azt mondani, hogy bizonyos kerületek, területek lakói csak az egyik vagy kizárólag a másik intézménybe mehetnek.

– Pedig állítólag épp ez a cél, komolyan venni végre a területi ellátási kötelezettséget, a szabályozott betegutakat.

– Vidéken ez azért eddig is nagyjából működött, de fővárosi megvalósítása egyfajta tervgazdasági illúzió. Ez egy szimpla szocialista örökség, amikor valamilyen központ valamilyen elv alapján kijelölte, hogy merre kell menni. Mint annak idején, amikor a lakótelepeken megépítették a járdákat, az emberek mégis más irányba tapostak közösen ösvényt maguknak. Egy ilyen szabály legfeljebb segít fenntartani a kiskapukat és persze a hálapénzrendszert, egy slendrián országban az ehhez hasonló kényszerekre mindig van valamiféle lakossági válasz.

– Évek óta sokféle szám válik ismertté arról, hogy a betegek hány százaléka választja az állami egészségügy helyett a magánszolgáltatókat, de ezek az értékek általában csak egy-egy szegmensről, például a járóbeteg-szakellátásról szólnak. Amennyiben száznak vesszük a közfinanszírozott ellátások összességét, meg lehet becsülni, hogy ebből összesen mekkora részt képvisel a magánellátás?

– Igyekeztünk végigszámolni, de kezdjük az elejétől. Az egészségügyi magánszolgáltatás nem az elmúlt 25 év terméke, hiszen a lakásrendelők már a hetvenes évektől működtek, mint ahogy voltak például fogorvosi magánrendelők is. Az elmúlt évtizedekben azonban olyan összefonódás alakult ki a közfinanszírozott és a magánszolgáltatások között, ami egy pársoros törvénnyel szerintem szétválaszthatatlan. Számításainkból végül az jött ki, hogy – levonva a lakossági gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz-kiadásokat vagy például a gyógyszergyártói befizetéseket – körülbelül 290 milliárd forintot fizet a lakosság zsebből. Vagyis, a GDP 1 százalékát sem éri el a magánellátásra fordított összeg.

–  Ebből mennyi a hálapénz?

– Ez azért izgalmas kérdés, mert az egyik statisztikai számbavétel szerint évi 70, egy másik alapján viszont csak 25 milliárd forintot költ ily módon el a lakosság.

– S miből adódik a különbség?

– Szerintem módszertani problémáról lehet szó. Úgy vélem, a 70 milliárd már tartalmazza azt az összeget is, amelyet úgy fizetnek ki egészségügyi magánszolgáltatóknál az emberek, hogy nem kapnak róla számlát. Az ily módon szerzett bevételt természetesen az adóhatóság sem „látja”. Ezek a pénzek jobbára úgynevezett lakásrendelőkben cserélhetnek gazdát, a nagy egészségügyi vállalkozásoknál ugyanis – saját példából kiindulva – nem feltételezzük a számlaadás elmulasztását. De közelítsünk a fogalmak oldaláról! Hálapénz az, amit a közkórházban fogad el az orvos – vagy a szakdolgozó. Szürkegazdasági bevétel pedig az, amit vállalkozó orvosként a lakásrendelőben számla nélkül tesz zsebre. Feltehetően – jelentős részben – egyik sem visel adóterhet, tehát nettó jövedelem. Nagyságát deduktív módon próbáltuk megbecsülni. Az OECD adataiból visszaszámolva – az összegészségügyi költés 38 százaléka magánkiadás Magyarországon – a legális, számlaköteles forgalomban részt nem vevő, a háztartások által fizetett nettó magán-egészségügyi bevétel 170 milliárd forint. A köz- és magánintézmények által, legálisan kifizetett nettó orvosi jövedelem 70 milliárd forint körül lehet, ez pedig a legalábbis nettó orvosi jövedelmeknek mindössze 30 százalékát teszi ki. Legalábbis a makrostatisztikai adatok szerint.

– A kormányzat a közelmúltban úgy gondolta, hogy egy néhány soros törvénycikkel rendet vág a magán- és a közellátás dzsungelében. Akad egészségpolitikai szakértő, aki nyelvészeti megközelítéssel próbálja értelmezni a leírtakat, más egyszerűen az úgynevezett Uzsoki-modell törvényi felszámolását érti alatta. Ön hogy gondolja?

– Az biztos, hogy nem vagyok nyelvész…

– Mondhatjuk, hogy közfinanszírozott intézmény olyan szolgáltatást, amiért közfinanszírozást kap, nem „értékesíthet” a hozzá forduló betegnek. Vagyis számukra marad a régi szabály: legfeljebb a komfortosabb elhelyezésért kérhetnek pénzt. Némileg bonyolultabb a magánszolgáltatók esete, ők ugyanis olyan szolgáltatást, amelynek meghatározott mennyiségű elvégzését az Országos Egészségbiztosítási Pénztár finanszírozza, a hozzájuk forduló, zsebből fizető magánbetegeknek sem nyújthatnak. Egyetért ezzel az értelmezéssel?

– Hát… nagyjából ez derül ki a paragrafusból. De nézzünk egy példát. X szolgáltató Y számú diagnosztikai vizsgálat elvégzésére szerződik az OEP-pel, mert az egészségügyi ellátórendszernek többletkapacitásra van szüksége. Mivel ezt a szolgáltatást – a jelenlegi értelmezés szerint! – X vállalkozás a közvetlenül hozzáforduló magánbetegnek már nem végezheti, így majd létrehozza újabb X+ névre hallgató vállalkozását, ahova a magánbetegeit irányítja. A szolgáltatás természetesen mindkét helyen – sőt, akár egyazon helyen! – ugyanaz. Akkor itt ki és mit nyert?

– Sokak szerint e törvényi segédlettel a magánvállalkozások előtti utat seperné tisztára a kormány, nehogy a nagy kórházak – az Uzsoki példáját követve – esetleg túl izmos piaci ellenféllé nőjenek...

– A pénzügyi szempontból is törvényesen működő egészségügyi vállalkozások legnagyobb piaci ellenfelei nem a közkórházak, hanem a lakásrendelők, ahol ellenőrizetlenül, svarcban cserél gazdát a pénz. Amihez tegyük gyorsan hozzá: ma az tartja jobbára életben az egészségügyi közellátás rendszerét – a fővárosban és a nagyobb vidéki városokban egyértelműen –, hogy a közalkalmazott orvosok egy része e lakásrendelők révén képes kiegészíteni, s egy tisztességes szintre feltornázni a havi jövedelmét. Azok a rendszerátalakítási kísérletek, amelyek figyelmen kívül hagyják ezt az értékláncot, eleve bukásra vannak ítélve.

– Milyen továbblépési lehetőségei vannak a köz- és a magánegészségügynek? Létezik ilyen perspektíva egyáltalán, vagy tovább toporgunk e túl sok boldogságot a résztvevők egyikének sem jelentő helyzetben?

– Ami a közfinanszírozott egészségügyet illeti, a magam részéről nem hiszek a kislépések politikájában, mivel a rendszer olyan elképesztő inerciával rendelkezik, ami eddig is lényegében meggátolt minden hasonló átalakítási kísérletet. Egyszer végre venni kell egy mély lélegzetet és megnyomni a reset gombot. Ehhez a politikai elszántság mellett persze pénz is kell, vagy legalább annak valós ígérete, hogy idővel tényleg javulnak az anyagi kondíciók. A rendszerszintű átalakítás mellett szól az is, hogy bizonyos értelemben kulturális tényezőkhöz, értékekhez, magatartásformákhoz kell hozzányúlni, változást elérni. Ami a magánszférát illeti, nem lehet nem észrevenni, ahogy szakmák hagyják el szép csendben a közfinanszírozás lassan süllyedő hajóját. „Csúsznak ki” a bőrgyógyászok, a szemészek. Bár a helyzet abszurditását legjobban az „önkéntes segítőként” dolgozó orvosok példája mutatja, akik a közfinanszírozott szolgáltatásokhoz való hozzáférés érdekében vállalják az ellenszolgáltatás nélküli munkával járószerződéseket. Én azt sem tartanám elképzelhetetlennek, ha egy-egy jól körülhatárolható részterületet tennének ki a közfinanszírozásból, mint történt ez a Bokros-csomag révén húsz évvel ezelőtt a fogászattal. Bár az eredeti rendelkezések szigorán az első Orbán-kormány némileg könnyített, azóta sem történt sarkalatos változás. Mivel van egy szociológusdiplomám is, így nem csak pénzügyileg érdekelne, vajon mi történt e téren két évtized alatt. Miért nincs például arról elemzés, hogy a fogászati ellátás döntő többségének magánosítása mit jelentett a betegek egészségi állapotában? Több a rossz vagy hiányzó fogunk vagy kevesebb?

– Ehelyett szerintem inkább az érdekli az embereket, hogy lesz-e, s ha igen, mikor magánkórház Magyarországon. Lesz?

– Ha azt kérdezi, hogy olyan OEPfinanszírozás nélküli nagy kórház, mint amilyen egy megyei közkórház vagy egyetemi klinika, ahol szinte minden gyógyítási tevékenységet ellátnak, s általában komoly sürgősségi osztályt is működtetnek – nos, olyat csak egy rendszerszintű átalakítás után mer majd megfinanszírozni a magántőke.