Krónikus hepatitis C hirtelen fellángolása
A hepatitis C-vírus okozta idült fertőzés jellemzője, hogy a májbiopsziás mintában közepes súlyosságú elváltozások észlelhetők. A betegség lefolyása nem adható meg az egyes esetekre lebontva, de a legvalószínűbb kimenetel az enyhe betegség indolens fennállása vagy súlyosabb májbetegségbe történő lassú progresszió, ezen belül cirrózis kialakulása. A cirrotikus betegek körülbelül 3 százalékánál alakul ki évente hepatocelluláris karcinóma (HCC).
Az inaktív vagy mérsékelten aktív stádiumú betegség stabil fennállását vagy a krónikus hepatitis tünetmentes, lassú progresszióját exacerbációs epizódok szakíthatják meg. A krónikus hepatitis C (CHC, chronic hepatitis C) akut exacerbációjának jellegzetessége, hogy jelentősen megemelkedik a szérum ALT- (alanin-aminotranszferáz) szintje, ezzel együtt megnövekszik a bilirubinkoncentráció és/vagy akut májgyulladásra jellemző egyéb tünetek jelentkeznek. A CHC reaktivációjáról szóló első beszámoló 1996-ból származik; 194 beteg több mint 5 éves utánkövetése alapján az éves incidenciát 10 százalék körüli értékben adták meg. Később a CHC akut exacerbációját a HCV 2-es genotípusával összefüggésben írták le, de más HCV-genotípusok esetében is beszámoltak már akut exacerbációról.
Jelenleg kevés közleményben lelhetők fel információk a CHC akut exacerbációjának klinikai tüneteire vonatkozóan, ezért több adat szükséges e téren. Ezen túlmenően nem ismert a CHC akut exacerbációjának klinikai lefolyása, valamint ennek hatása a kimenetelre és a terápiás válaszra.
Olasz szerzők prospektív módon elemezték 82 olyan beteg adatait, akiknél a CHC tünetekkel kísért akut exacerbációja jelentkezett, melyhez egy 82 fős kontrollcsoportot illesztettek, melynek tagjainál a jelen vizsgálatba való beválasztás előtt nem voltak kimutathatók akut exacerbáció jelei. A betegek korábban nem részesültek HCV elleni terápiában, és a résztvevők többségét 2 évnél hosszabb ideig követték nyomon.
Betegek és módszerek
2005 januárja és 2010 júniusa között prospektív módon 82, anti-HCV/HCV RNS-pozitív, hepatitis B felszíni antigén (HBsAg)/anti-humán immundeficiencia vírus- (HIV) negatív beteget vontak be a vizsgálatba, akik korábban még nem részesültek HCV miatti terápiában (mert nem állt fenn annak javallata, ellenjavallt volt, vagy a beteg nem egyezett bele). Ezek a – CHC akut exacerbációjának tüneteit mutató – betegek alkották az esetcsoportot. A reaktiváció előtti évek során elvégzett vizsgálatok ebben a 82 fős betegcsoportban normális vagy kissé emelkedett szérum-ALT-szinteket igazoltak, mely a CHC indolens, lassú progressziójára utal. A CHC akut exacerbációját legalább 1 évvel megelőző perkután májbioszia eredménye az esetcsoport 26 tagjánál (31,7 százalék) állt rendelkezésre.
A CHC akut exacerbációját akkor véleményezték, ha az ALT-szint legalább 5-szörösével meghaladta a korábbi kiindulási értéket, anti-HCV vagy HCV-RNS volt kimutatható, miközben nem volt igazolható más olyan virális vagy iatrogén faktor jelenléte, mely ismerten májkárosodást okoz. Kizárási kritériumnak számított a kórelőzményben szereplő alkoholfogyasztás, autoimmun hepatitisre utaló szerológiai jelek, 6 hónapon belül hepatotoxikus hatású gyógyszerrel végzett kezelés, illetve a betegség akut fázisában IgM antitest kimutatása hepatitis B core antigénre, hepatitis D vírusra (HDV), hepatitis A vírusra (HAV), hepatitis E vírusra (HEV), citomegalovírusra vagy Epstein−Barr-vírusra.
A kontrollcsoportot 82 HBsAg-negatív beteg alkotta, akinél korábban még nem fordult elő CHC tüneteket okozó akut exacerbációja, és ugyancsak soha nem részesültek HCV elleni kezelésben.
Az esetcsoportból 69 főt, a kontrollcsoportból 73 főt legalább 2 éven át követtek nyomon.
Eredmények
A HCV 2-es genotípusát az esetcsoport 46,4 százalékánál, a HCV 1-es genotípusát 43,9 százalékánál mutatták ki. Az esetcsoportban az átlagos ALT-szint 1063 ± 1038 IU/dl-nek, az átlagos össz-bilirubinszint 15,87 ± 7,15 mg/dl-nek adódott. Az esetcsoportban nagyobb volt az interleukin-28B CC genotípust hordozó betegek aránya, mint a kontrollcsoportban (40,2 százalék vs. 24,4 százalék; p<0,05). Az esetcsoportból 43,5 százalékban folyamatosan emelkedett az ALT-szint (a kiindulási értékhez képest legalább 2-szeres növekedés); ezen alcsoport 56,5 százalékában az ALT-szintek még a krónikus hepatitis akut exacerbációja előtt visszatértek a kiindulási szintre. A biopsziás minták összehasonlítása alapján az esetcsoport 18 tagjánál (78,3 százalék), valamint 11 kontrollszemélynél (35,5 százalék) igazolódott súlyosbodó fibrózis, ahol az Ishak-pontszám több mint 2-vel növekedett (p<0,005); 14 esetszemélynél (60,9 százalék) és 3 kontrollszemélynél (9,6 százalék) több mint 2 ponttal súlyosbodott a nekrózissal kísért gyulladás (necroinflammation) (p<0,005). Az esetcsoportból 32 beteg (46,4 százalék), a kontrollcsoportból 38 beteg (52 százalék) részesült pegilált interferon és ribavirin adásában; tartós virológiai válasz 26 esetszemélynél (81,2 százalék) és 23 kontrollszemélyként (60,5 százalék) volt elérhető.
Következtetések
A CHC akut exacerbációja a HCV 2-es genotípusához és IL-28-B CC genotípusához gyakran társuló klinikai esemény, mely jelentős szerepet játszik a CHC kedvezőtlen kimenetelében. A CHC akut exacerbáció többségében azonban tartós virológiai válasz érhető el, melynek hátterében a legnagyobb valószínűséggel a HCV 2-es genotípus és IL-28-B CC genotípusok nagy előfordulási gyakorisága áll az esetcsoportban, és talán az is közrehathat, hogy a sejtmediált immunválasz reaktivációja kedvezhet a HCV-clearance-nek. A cirrózisba történő gyorsabb progresszió és a HCC kockázata egyértelműen az anti-HCV terápia korai megkezdését indokolja a CHC akut exacerbációjában szenvedő betegeknél, akik ebben a vizsgálatban impresszionáló arányban mutattak tartós virológiai választ pegilált interferon + ribavirin kombináció hatására.
