Kié a betegút? – régi-új dilemmák a járóbeteg-ellátásban

Hogy ki legyen a beteg „gazdája”, hol legyen az ellátásszervezés központja, és milyen ösztönzőkkel lehet működésre bírni a rendszert, arról több elképzelés is megjelent a  Magyar Járóbeteg Szakellátási Szövetség XXVIII. konferenciájának szakpolitikai fórumán. A rendezvény első napjának nyitó blokkjában még a negyedszázada kipróbált Irányított Betegellátási Rendszer (IBR) is előkerült.

A Medicina 2000 Járóbeteg Szakellátási Szövetség elnökségének idei állásfoglalása jól ismert problémákat sorol. Nagyobb önállóságot, a krónikus humánerőforrás-hiány orvoslását, az előjegyzési idők rövidítését sürgetik, emellett rendeznék a finanszírozási anomáliákat, és megoldást várnak az egészségfejlesztési irodák (EFI) évek óta bizonytalan helyzetére is. És ahogyan tavaly, most is előkerült a jubileumi jutalmak finanszírozásának kérdése.

Ami kiváltható, azt ki kell váltani

A felvetett problémák relevánsak, de egyszerre mindent nem lehet megoldani, priorizálni kell – reflektált a szakpolitikai kérdés-felelek során Buga László, az Egészségügyi Minisztérium fekvő- és járóbeteg-szakellátásért felelős államtitkára, aki egyértelművé tette, hogy a magyar ellátórendszer fekvőbeteg-túlsúlya hosszabb távon nem tartható fenn, így a járóbeteg-ellátás fejlesztése és ösztönzése elkerülhetetlen.

A szakrendelő akkor tölti be jól a funkcióját, ha fekvőbeteg-ellátást, illetve kórházi tartózkodást képes kiváltani. Ehhez részben finanszírozási, infrastrukturális és ellátásszervezési változtatásokra van szükség, de a szakpolitikus az autonómia kérdését is ide sorolta. Úgy vélte, hogy a kórházhoz tartozó szakrendelőnek is kell akkora mozgástér, hogy saját működését és humánerőforrását menedzselni tudja.

A kórházcentrikusság és a szakrendelők önállóságának dilemmája a már a tavalyi fórumon hangzott el, hogy a magas kórházi esetszám azt jelzi: a járóbeteg-szakellátás továbbra sem vesz le annyi terhet a fekvőbeteg-ellátásról, amennyit lehetne.

Ne kapjon diagnózist, aztán menjen isten hírével

A vita legmarkánsabb közös nevezője végül nem is a járóbeteg-ellátás, hanem a betegút megszervezése lett.

A járóbeteg-ellátás fogalmát nem érdemes a szakrendelő ajtajánál kezdeni. Ha a betegek egy részét ki akarjuk terelni a kórházból, az alapellátásra, és ezen belül a háziorvosokra is több funkciót és felelősséget kell bízni – hívta fel a figyelmet Kőrösi László, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) ellátási főigazgató-helyettese, aki kritikával illette a jelenlegi praxisközösségi struktúrát, mert a szervezeti forma önmagában még nem hozott létre valódi ellátásszervező funkciót. A mai rendszer egyik hibáját úgy írta le, hogy a beteg valahol kap egy diagnózist, majd magára marad azzal, hogyan szervezze meg a következő vizsgálatot, kezelést vagy kontrollt. Ehelyett a háziorvoshoz kellene visszakerülnie, akinek a járóbeteg-szakellátással együttműködve kellene végigkísérnie az ellátás során.

Nem biztos, hogy minden probléma gyökere a pénzhiány – vélte Kőrösi László. Bár a finanszírozási gondok valósak, de úgy látja, a jelenlegi keretek között is lényegesen jobb rendszert lehetne működtetni, ha az ellátásszervezés jobban működne.

A cél az lenne, hogy a szűréstől a diagnózison és terápián át a rehabilitációig követhető legyen, hol veszít időt a beteg – csatlakozott Buga László. Ha egy ellátás késik, lehessen látni, hogy a szűrés, a képalkotó vizsgálat, a szakrendelés vagy éppen a műtéti kapacitás volt-e a szűk keresztmetszet a betegúton. Ennek orvoslására indikátorokat építenének be a rendszerbe, ezekre pedig finanszírozási ösztönzőket. Az államtitkár szerint az országon belüli jelentős különbségek miatt akár járási szintig is le kell menni ahhoz, hogy kiderüljön, hol milyen beavatkozásra van szükség.

Tervezni kellene, de nem lehet mindent előjegyezni

Az akut és a tervezhető ellátások szétválasztását hangsúlyozta Szondi Zita, az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) egészségügyi ellátórendszerért felelős főigazgató-helyettese.

Az akut betegnek meg kell kapnia a szükséges ellátást, a tervezhető vizsgálatoknál és kezeléseknél viszont sokkal következetesebben kellene használni az előjegyzést és a digitális betegirányítást. Meggyőződése szerint a járóbeteg-szakellátásban több kapacitás van, mint amennyit ma kihasznál a rendszer. Mindeközben a sürgősségi osztályokon sok olyan beteg jelenik meg, aki megfelelő krónikus gondozás vagy időben elérhető járóbeteg-ellátás mellett nem jutna el az SBO-ig. A másik oldalon viszont az előjegyzett betegek jelentős része nem jelenik meg a vizsgálaton, ami miatt ugyancsak kapacitásokat veszít a rendszer.

Az EgészségAblak és a JIR már nem egyszerű informatikai projektként jelent meg, hanem az ellátásszervezés egyik lehetséges eszközeként. Az online időpontfoglalás és a területi ellátási kötelezettség egymáshoz való viszonya azonban továbbra sem tisztázott – de ez is olyan ügy, amely már tavaly is éles vitát váltott ki a szakrendelők vezetőinek körében.

Buga László ugyanakkor óvott attól, hogy minden szakrendelői ellátást előjegyzéshez kössenek. Törekedni kell arra, hogy minél több vizsgálat történjen tervezetten, de meg kell őrizni annak lehetőségét is, hogy bizonyos állapotokkal közvetlenül elérhesse a beteg a szakrendelést.

A szifilisz megmutatta, mi történik, ha megszakad a lánc

Hogy mit jelent a gyakorlatban a rosszul szervezett betegút, arra Oroszi Beatrixországos tisztifőorvos a szifiliszjárványt hozta példaként.

A veleszületett szifilisz megelőzhető lenne, ehhez képest az esetszám emelkedik, és ez „lakmuszpapírként mutatja meg az ellátórendszer hibáit”. Nem csupán arról van szó, hogy vannak várandósok, akik nem jutnak el gondozásra, mert még a megtörtént szűrés után sem biztos, hogy a fertőzött időben hozzájut a terápiához. A rendszer fragmentált, jelentős területi egyenlőtlenségekkel működik, miközben éppen azokon a területeken lehet nehéz hozzáférni a szükséges szakellátáshoz, ahol a legnagyobb lenne rá az igény. Oroszi Beatrix szerint ezért szükségletalapú népegészségügyi tervezésre kell törekedni.

Az integráció egyik működő példájaként a közös betegfogadással működő sürgősségi és alapellátási ügyeletek kerültek elő. A beteg egy helyre érkezik, triázs után pedig arra az ellátási szintre kerül, amelyre valóban szüksége van. Buga László szerint ezt egy 24 órában elérhető gyógyszertári ponttal is érdemes lenne kiegészíteni.

A magán nem csak a pénzzel csábít

A humánerőforrás-problémák tárgyalása során előkerült a köz- és magánellátás viszonya is. A szakrendelők szerint egyes szakmákban már az ellátás biztonságát veszélyezteti a szakorvoshiány, miközben intézményvezetői példaként elhangzott, hogy bőrgyógyászt Budapesten akár 70 ezer forintos óradíjért lehetne megszerezni, amivel a közellátás képtelen versenyezni.

Megpróbálni sem kellene ilyen óradíjakat fizetni – reflektált a brutális óradíjra Kőrösi László, aki szerint viszont nagyobb jelentősége lenne annak, hogy mind az intézmények, mind az orvosok finanszírozásában megjelenjen a teljesítmény. A jelenlegi konstrukcióban szerinte túl nagy a fix finanszírozási elem, így kevés az érdekeltség a többletteljesítményre.

Az orvosok magánellátásba távozását nem lehet pusztán bérkérdésként kezelni – vetették fel a vitában. A kiszámítható munka, a munkakörülmények, a tervezhető időbeosztás és az intézményi jövőkép legalább ilyen fontos lehet. Kérdés ezért, hogy a kettős foglalkoztatást szigorúbb szabályokkal kell-e korlátozni, vagy a közellátást kell versenyképesebbé tenni.

A licencjellegű kompetenciák bővítését és bizonyos képzési utak újragondolását vetette fel a képzéssel kapcsolatos kérdésekre válaszolva Buga László. Gyorsabban megvalósítható változtatásnak tűnik, hogy a szakorvosjelöltek a járóbeteg-szakellátásban is teljesíthessenek képzési időt, és a szakrendelők rezidenseket fogadhassanak. A fórumon ugyanakkor ellenérvként hangzott el, hogy önmagában a szakképzés rövidítése nem oldja meg a szakorvoshiányt, inkább arra lenne szükség, hogy a rezidensek képzés közben, felügyelet mellett fokozatosan egyre több valódi kompetenciát kapjanak.

Huszonöt év után újra előkerült az IBR

A fórum végére egy negyedszázados modellhez érkezett vissza a polémia. Felmerült, hogy az Irányított Betegellátási Rendszerből (IBR) maradt-e olyan elem, amely a most formálódó betegút-szervezésben újra használható lenne.

Tulajdonképpen ugyanazokat a kérdéseket tették fel, amelyek végigkísérték a mintegy kétórás fórumot: ki legyen a beteg gazdája, hol legyen az ellátásszervezés központja, és hogyan kapcsolódjon mindehhez finanszírozási érdekeltség.

Az egyik álláspont szerint az IBR legfontosabb öröksége éppen az volt, hogy a beteg nem maradt egyedül az ellátórendszerben. Volt ellátásszervező, betegkövetés és érdekeltség abban, hogy a diagnózis után valóban megtörténjen a szükséges kezelés. Abban azonban már kiütköztek az ellenpontok, hogy magát a korábbi konstrukciót mennyire érdemes rehabilitálni.

Kritikaként elhangzott, hogy az országosan egységes, egyszerű fejkvóta nem vette megfelelően figyelembe a területi morbiditási és igénybevételi különbségeket. Így egyes területeken különösebb szervezői teljesítmény nélkül többlet keletkezhetett, míg más régiókban jó ellátásszervezés mellett sem lehetett egyensúlyba hozni a rendszert. A bírálók szerint emiatt olyan források is kikerültek a betegellátásból, amelyek nem hoztak tényleges többleteredményt.

A másik oldal szerint viszont ezzel együtt sem érdemes kidobni azt, ami működött. Az IBR átláthatóbbá tette a korábban sok tekintetben „fekete dobozként” működő háziorvosi ellátást, protokollokra épülő gondozást és esetmenedzsmentet indított el, adatokat termelt, és érdekeltté tette az alapellátást a beteg követésében.

A finanszírozási hiba pedig javítható lett volna – hangzott az ellenérv. Egy mai fejkvóta már jóval kifinomultabban, kockázatokkal, területi morbiditással és más tényezőkkel korrigálható, miközben az ehhez szükséges informatikai háttér összehasonlíthatatlanul fejlettebb, mint 25 évvel ezelőtt.

Nem az egykori IBR változatlan feltámasztása került napirendre, hanem azoknak az elemeknek az újragondolása, amelyekből ma is hiány van: betegút-szervezés, betegkövetés, felelősség és a megfelelő helyre integrált ösztönzők.

Így a negyedszázados vita végül egy aktuális kérdéssel zárta a fórumot. Ha mindenki egyetért abban, hogy a beteg nem bolyonghat egyedül az ellátórendszerben, akkor végre azt is el kell dönteni, ki legyen az, aki végig kíséri az útján.