A 2023-as EULAR-frissítések és hatásuk a kézosteoarthritis diagnózisára

Kézosteoarthritis az új EULAR-klasszifikáció tükrében

2024. november 08. 05:15

Nyomtatás

Az osteoarthritis világszerte az egyik vezető oka a mozgásszervi fogyatékosságnak és a társadalmi-gazdasági terhek növekedésének. A betegség jelentős hatással van a fogóerőre és a mindennapi életvitelre, különösen a 40 és 60 év közötti nőknél. Az új, 2023-as EULAR osztályozási kritériumok jelentős előrelépést jelentenek az előző ACR-kritériumokhoz képest, lehetővé téve a kézosteoarthritis és két altípusa, az interphalangealis és a hüvelykujjalapú osteoarthritis pontosabb megkülönböztetését. Bár az új kritériumok ígéretes érzékenységet és specificitást mutattak az első fázisú adatok alapján, további érvényességi vizsgálatok szükségesek a megbízhatóságuk megerősítéséhez.

Az osteoarthritis (OA) világszerte a mozgásszervi fogyatékosság és a társadalmi-gazdasági teher egyik vezető oka (1). Ez egy progresszív betegség, amely elsősorban a proximalis interphalangealis (PIP), distalis interphalangealis (DIP) és az I. carpometacarpalis (I.CMC) ízületeket érinti.Az OA-t korábban egyszerű degeneratív folyamatnak tekintették, azonban a betegség patofiziológiája komplex mechanizmusokat foglal magában, mint a porckárosodás, synovitis és osteophytosis. A patológiai folyamat középpontjában az ízületi porc károsodása áll, amelyet synovitis, a szinoviális membrán és az ízületi tok fibrotikus átalakulása, osteophytosis a csontszéleken, subchondralis szklerózis, valamint periartikuláris izomgyengeség kísér. A kéz-OA (HOA) elsősorban a proximalis interphalangealis, distalis interphalangealis és az I. carpometacarpalis ízületet érinti, és leggyakrabban a nők körében fordul elő 40 és 60 éves kor között (2). A vezető tünetek közé tartozik a fájdalom, ízületi merevség és deformitás. Az I.CMC érintettsége esetén jelentősen csökken a fogóerő, ami megnehezíti a mindennapi tevékenységek végzését és rontja az életminőséget.

Az osteoarthritis patogenezise és kezelési lehetőségek

A múltban az osteoarthritist egyszerűen degeneratív „kopási” folyamatnak tekintették, ezért gyakran tévesen degeneratív ízületi betegségnek nevezték. Az OA patogenezise azonban sokkal összetettebb, mint a kopás: az „osteoarthritis” megnevezés a helyes, ahol az „-itis” gyulladásos folyamatra utal(3). Számos tényező játszik fontos szerepet az OA patogenezisében, beleértve a biomechanikai tényezőket, a proinflammatorikus mediátorokat és a proteázokat. Osteoarthritis esetén az ízületi szövetek pusztulását okozó mechanizmusok megértése és a kulcsfontosságú tényezők azonosítása elengedhetetlen. Ezek révén új terápiás célpontok jelenhetnek meg, amelyek lassíthatják vagy megállíthatják a betegség progresszióját. Ezek az új kezelésektúlmutatnak a tüneti terápián, azaz a gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelések és sebészeti beavatkozások kombinációján (4). Jelenleg számos ígéretes molekula van fejlesztés alatt, amelyek az osteoarthritist hatékonyan befolyásoló betegségmódosító gyógyszerek (DMOAD) lehetnek, de egyelőre egyik sem kapott hatósági jóváhagyást.

Ahhoz, hogy az új célzott terápiák és a már ismert kezelési modalitások eredményessége összehasonlítható legyen,standard osztályozási kritériumok alkalmazására van szükség.Ez biztosítja, hogy a betegségben szenvedők homogén csoportként vehessenek részt klinikai vizsgálatokban és megfigyeléses tanulmányokban. A HOA vonatkozásában eddig az 1990-es American College of Rheumatology (ACR) kritériumrendszerevolt az egyetlen osztályozási rendszer. Ebben a rendszerben a kézartritiszben szenvedő betegek besorolása kizárólag a klinikai jellemzők alapján történik, a röntgenjelek értékelése nélkül (5).Az ACR-klasszifikáció szerint a HOA diagnózisát elsősorban a második és harmadik ujj ízületeinek, valamint a hüvelykujj alapízületének vizsgálatával lehet megállapítani.

Az új rendszer kidolgozása

Az ACR kritériumrendszere az alapellátásban azért semalkalmas a HOA osztályozására, mertelsősorban a HOA és a reumatoid artritisz (RA) megkülönböztetésére szolgál(5). További problémát jelent, hogy az ACR-kritériumok nem különböztetik meg a HOA különböző fenotípusait, mint például az interphalangealis (IP) vagy a hüvelykujj I. carpometacarpalis ízület osteoarthritise. Ezek a fenotípusok eltérő kezelési stratégiát igényelnek.

Az említett korlátok miatt az European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) bizonyítékokon alapuló ajánlásokkal foglalkozó munkacsoportja új osztályozási kritériumrendszert dolgozott ki a HOA diagnózisára.Az új rendszer célja, hogy a klinikai tünetek mellett (fájdalom és fájdalmas vagy merev kézízületek) figyelembe vegye a HOA radiológiai patognomikus jeleit is. Ezek közé tartoznak az interphalangealis ízületek és az I. carpometacarpalis ízület jellegzetes radiológiai eltérései. Azosztályozási kritériumok kidolgozása három fázisban történt, az EULAR/ACR módszertan alkalmazásával (6).

Az 1. táblázat a kéz összes ízületére vonatkozó 2023-as EULAR-osteoarthritiskritériumokat ismerteti. A teljes kéz osteoarthritise akkor diagnosztizálható, ha a beteg legalább 9 pontot ér el a 15-ből. A 2. táblázat az interphalangealis osteoarthritis diagnózisához szükséges kritériumokat mutatja be, míg a 3. táblázat a hüvelykujjalapperc osteoarthritisére vonatkozó követelményeket tartalmazza. A 4. táblázat a kézosteoarthritis 2023-as EULAR osztályozási kritériumainak részleteit tartalmazza.

1. táblázat. A 2023-as EULAR osztályozási kritériuma a teljes kéz-OA-ra vonatkozóan

Célcsoport (kötelező kritériumok): olyan személyek, akiknek az előző 6 hét legtöbb napján legalább egy célízületben (kétoldali második-ötödik DIP, második-ötödik PIP, IP1 és hüvelykujj-alapízület) fájdalma, fájdalma és/vagy merevsége van, és nincs más betegség vagy akut sérülés, amely a tüneteket megmagyarázná*.
A teljes kéz-OA osztályozási kritériumai (pontszámalapú algoritmus: az öt A–E kritérium pontszámait össze kell adni, és a teljes kéz-OA osztályozásához ≥9/15 pontszám szükséges):
A Kor
45 év alatt	0
45–54 év	1
55–64 év	2
65 év felettiek	3
B A reggeli merevség időtartama a DIP-, PIP-, IP1- és hüvelykujj-alapízületekben
Hosszú (több mint 30 perc)	0
Nincs	1
Rövid (30 perc vagy annál rövidebb)	2
C DIP-, PIP-, IP1- és CMC1-ízületek száma, ahol osteophyta van
Nincs	0
1–2 ízület	2
3–5 ízület	3
6 vagy több ízület	4
D A DIP-, PIP-, IP1- és CMC1-ízületek száma, ahol ízületi résszűkület van
Nincs	0
1–2 ízület	1
3–5 ízület	2
6 vagy több ízület	3
E Tünet-struktúra egyezés†
Nem	0
Igen	3
*A differenciáldiagnózisok közé tartozhatnak a kristályartritiszek, a nem gyulladásos ízületi betegségek, mint pl. a hemokromatózis és a szisztémás gyulladásos ízületi betegségek, mint pl. a reumatoid artritisz és az arthritis psoriatica. A célcsoportból ki kell zárni azokat a személyeket, akiknek a kórtörténetében pikkelysömör szerepel. †Radiológiai OA (osteophyták vagy résszűkület) az ízületek (DIPs, PIPs, IP1 és CMC1) legalább 50%-ában, ahol a beteg az előző 6 hét legtöbb napján fájdalmat, fájdalmat és/vagy merevséget tapasztalt. CMC1; első carpometacarpalis ízület; DIPs, distalis interphalangealis ízületek; EULAR, European Alliance of Associations for Rheumatology; IP1, első interphalangealis ízület; JSN, ízületi rés szűkülete; OA, osteoarthritis; PIPs, proximalis interphalangealis ízületek.

2. táblázat. A 2023-as EULAR osztályozási kritériuma az interphalangealis OA-ra vonatkozóan

Célcsoport (kötelező kritériumok): olyan személyek, akik az előző 6 hét legnagyobb részében fájdalmat, nyilallást és/vagy merevséget tapasztalnak legalább egy célzott ízületben (bilaterálisan a második-ötödik DIP-, a második-ötödik PIP- és az IP1-ízületek), és akiknél nincs más betegség vagy akut sérülés, amely magyarázhatná a tüneteket.*
Osztályozási kritériumok interphalangealis osteoarthritishez (pontszámalapú algoritmus: az öt A–E kritérium pontszáma összeadódik, és legalább 8/15 pont szükséges az interphalangealis osteoarthritis diagnózisához):
A. Kor
45 év alatt	0
45–54 év	1
55–64 év	2
65 év felettiek	3
B. A reggeli merevség időtartama a DIP-, PIP- és IP1-ízületekben
Hosszú (több mint 30 perc)	0
Nincs	1
Rövid (30 perc vagy annál rövidebb)	2
C. A DIP-, PIP- és IP1-ízületekben található osteophyták száma
Nincs	0
1–2 ízület	2
3–5 ízület	3
6 vagy több ízület	4
D. JSN által érintett DIP, PIP és IP1 ízületek száma
Nincs	0
1–2 ízület	1
3–5 ízület	2
6 vagy több ízület	3
E. Tünet-struktúra konkordancia†
Nem	0
Igen	3
*Differenciáldiagnózisok közé tartozhatnak kristályarthropathiák, nem gyulladásos kézállapotok, mint például haemochromatosis, valamint szisztémás gyulladásos ízületi betegségek, mint a reumatoid artritisz és a psoriaticus arthritis. A pikkelysömörre vonatkozó kórtörténettel rendelkező személyeket ki kell zárni a célpopulációból. †Radiológiai OA (osteophyták vagy ízületi rés szűkülete) az ízületek legalább 50%-ában (DIP, PIP és IP1), ahol a személy az előző 6 hét legtöbb napján fájdalmat, nyilallást és/vagy merevséget tapasztalt. DIPs, distalis interphalangealis ízületek; EULAR, European Alliance of Associations for Rheumatology; IP1, első interphalangealis; JSN, ízületi rés szűkülete; OA, osteoarthritis; PIPs, proximalis interphalangealis ízületek.

3. táblázat. A 2023-as EULAR osztályozási kritériuma a hüvelykujj alapperc-OA-ra vonatkozóan

Célcsoport (kötelező kritériumok): olyan személyek, akiknek az előző 6 hét legtöbb napján legalább egy célízületben (kétoldali hüvelykujj-alapízület) fájdalma, fájdalma és/vagy merevsége van, és nincs más betegség vagy akut sérülés, amely magyarázatot adhatna a tünetekre*.
A hüvelykujjbázis-OA osztályozási kritériumai (pontszámalapú algoritmus: az öt A–E kritérium pontszámait össze kell adni, és a hüvelykujjbázis-OA osztályozásához ≥8/15 pontszám szükséges):
A. Kor
45 év alatt	0
45–54 év	1
55–64 év	2
65 év felettiek	3
B. A hüvelykujj-alapízületek reggeli merevségének időtartama
Hosszú (több mint 30 perc)	0
Nincs	1
Rövid (30 perc vagy annál rövidebb)	2
C. A CMC1-ízületek száma osteophytákkal
Nincs	0
1 ízület	2
2 ízület	4
D. A CMC1-ízületek száma JSN-nel
Nincs	0
1 ízület	2
2 ízület	3
E. Tünet-struktúra konkordancia
Nem	0
Igen	3
*Differenciáldiagnózisok közé tartozhatnak kristályarthropátiák, nem gyulladásos kézállapotok, mint például haemochromatosis, valamint szisztémás gyulladásos ízületi betegségek, mint a reumatoid artritisz és a psoriaticus arthritis. A pikkelysömörre vonatkozó kórtörténettel rendelkező személyeket ki kell zárni a célpopulációból. †Radiológiai CMC1-OA (osteophyták vagy ízületi rés szűkülete) az egyik hüvelykujj-alapízületben, ahol a személy az előző hat hét legtöbb napján fájdalmat, nyilallást és/vagy merevséget tapasztalt. CMC1, első carpometacarpalis ízület; EULAR, European Alliance of Associations for Rheumatology; JSN, ízületi rés szűkülete; OA, osteoarthritis.

4. táblázat. A kéz-OA 2023-as EULAR osztályozási kritériumainak meghatározásai

Fájdalom, fájdalom és/vagy merevség a célízületekben	Fájdalom, fájdalom és/vagy merevség a célízületekben az előző 6 hét legtöbb napján. A kérdés kézdiagram nélkül is feltehető. A célízületeket attól függően kell meghatározni, hogy melyik kritériumkészletet alkalmazzák. Az ízületeken kívüli kéztüneteket nem kell értékelni.
Egyéb betegségek vagy akut sérülés mint kizáró kritérium	A lehetséges differenciáldiagnózisok és az e betegségek kizárása érdekében elvégzendő diagnosztikai vizsgálatok kimerítő listája szándékosan nem szerepel. Az orvosnak (vagy más, megfelelő szakértelemmel rendelkező egészségügyi szakembernek) a releváns differenciáldiagnózisokkal rendelkező személyeket klinikai értékelés alapján, illetve önbevalláson alapuló adatok vagy diagnosztikai kódok felhasználásával kell kizárnia, ha a klinikai értékelés nem lehetséges. A pszoriázisban szenvedő személyeket ki kell zárni a célcsoportból. A vizsgálatot végzőknek a vizsgálati populáció alapján kell meghatározniuk a releváns differenciáldiagnózisokat és az akut sérüléseket.
Célízületek	A kéz általános OA-kritériumainak célízületei a kétoldali második-ötödik DIP-ízület, a második-ötödik PIP-ízület, az IP1 és a hüvelykujj alapízülete. Hasonlóképpen a kétoldali második-ötödik DIP-, a második-ötödik PIP- és az IP1-ízületeket kell értékelni az interphalangealis OA osztályozásához, míg a kétoldali hüvelykujj-alapízületeket a hüvelykujj-alapízület-OA osztályozásához. A hüvelykujj alapízületi tüneteinek értékeléséhez a hüvelykujj-alapízületi területet egészében kell értékelni, míg a radiológiai jellemzőket a CMC1-ízületekben kell értékelni. Az STT-ízület radiológiai értékelése nem szükséges.
A reggeli merevség időtartama	A reggeli merevséget az ízületi mozgások önbevallás szerinti korlátozásaként határozzák meg, amely reggel, ébredéskor jelentkezik. A reggeli merevség időtartamát percekben kell megadni. A reggeli merevség jelenlétét a legalább 1 percig tartó reggeli merevségként határozzuk meg. Ha rövidebb, akkor nincs reggeli merevség. Ha a reggeli merevség különböző kézízületekben változik, a leghosszabb reggeli merevséggel rendelkező célízületet kell figyelembe venni. Az egész napon át tartó merevséget „hosszú” reggeli merevségnek kell minősíteni. A kérdés feltehető nyílt kérdésként, amelyben a beteget a reggeli merevséggel járó percek számának megadására kérik (azzal az egyértelmű utasítással, hogy a reggeli merevség hiánya esetén 0 percet kell megadni), vagy egy kérdésként, három válaszlehetőséggel, az //1–3. táblázat//ban felsoroltak szerint.
Csontritkulás és JSN	Az osteophytákra és a JSN-re vonatkozó kritériumok az ízületi peremeken osteophytával rendelkező célízületek számára, illetve az ízületi rés szűkülésére vonatkoznak. Nincs követelmény az osteophyták számával vagy méretével, illetve a JSN súlyosságával kapcsolatban, ami azt jelenti, hogy egy kis osteophyta vagy enyhe JSN elegendő. Bizonytalanság esetén validált atlaszt kell referenciaként használni.
Tünet-struktúra egyezés	Tünet-struktúra egyezés akkor áll fenn, ha a tüneteket mutató ízületek többségénél (≥50%) radiológiai eltérések is kimutathatók. A tüneteket mutató ízületet úgy határozzuk meg, mint az előző 6 hét legtöbb napján jelentkező fájdalom, fájdalmak és/vagy merevség. A tüneteket mutató ízületek megjelölésére kézdiagramot kell használni, a radiológiai OA-t a fentiekben részletezettek szerint osteophyták és/vagy JSN formájában határozzák meg.
CMC1, első carpometacarpalis ízület; DIPs, distalis interphalangealis ízületek; EULAR, European Alliance of Associations for Rheumatology; IP1, első interphalangealis ízület; JSN, ízületi rés szűkülete; OA, osteoarthritis; PIPs, proximalis interphalangealis ízületek; STT, scapho-trapezo-trapezoideális ízület

Az EULAR javasolt HOA-klasszifikációs rendszere egy nemzetközi együttműködés végeredménye, amely adatközpontú és konszenzusos megközelítéseken, valamint szakértői véleményen alapul. A kritériumrendszert elsősorban klinikai vizsgálatokban és megfigyelési tanulmányokban való alkalmazásra szánták. A rendszer két kötelező kritériumot tartalmaz,ami azt jelenti, hogy olyan személyeknél kell alkalmazni, akiknél a kéz tünetei nem magyarázhatók más betegséggel vagy akut sérüléssel. Ez a követelmény különösen fontos a klinikai vizsgálatok során, ahol a tünetekre gyakorolt hatás gyakran az elsődleges eredmény.

EULAR és ACR kritériumok összehasonlítása

Az új EULAR-kritériumok és az 1990-es ACR-kritériumok között vannak hasonlóságok és eltérések. Míg az eredeti ACR-kritériumok nem határozzák meg a tünetek időtartamát (bár egy későbbi dokumentumban említést nyer, hogy a fájdalomnak és/vagy merevségnek a hónap legtöbb napján jelen kell lennie), az EULAR-kritériumok előírják, hogy a fájdalomnak és az ízületi merevségnek az előző 6 hét legtöbb napján jelen kell lennie. Ez a határérték hasonló az ACR/EULAR RA osztályozási kritériumokban alkalmazott 6 hetes időtartamhoz (5, 7). Az EULAR-kritériumok előnye, hogy lehetővé teszik a kéz-OA osztályozását, függetlenül attól, hogy mely DIP- és PIP-ízületek érintettek, míg az ACR-kritériumok elsősorban a második és harmadik DIP- és PIP-ízületekre összpontosítanak. Az EULAR-kritériumok azéletkort és a reggeli merevséget is tartalmazzák, amelyek nem szerepelnek az ACR-kritériumokban. Ezek a jellemzők lehetővé teszik az idősebbés rövid ideig tartó reggeli merevséggel rendelkező személyek számára a kritériumok teljesítését, még akkor is, ha a strukturális károsodás korlátozott.

Az ACR-kritériumok orvosi vizsgálati jellemzőkre összpontosítanak, míg az EULAR-kritériumok radiológiai adatokat is figyelembe vesznek. A radiológiai jellemzők hatékonyabb megkülönböztetést biztosítanak a HOA-esetek és -kontrollok között, mint a klinikai jellemzők, ennek következtében az EULAR-kritériumok pontosabb diagnózist tesznek lehetővé (8). Ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy radiológiai vizsgálatok nem feltétlenül szükségesek a HOA diagnózisához az orvosi gyakorlatban; ezek inkább a kutatási vizsgálatok során hasznosak, de ha a radiológiai vizsgálatok nem elérhetők, akkor az ACR-kritériumok továbbra is alkalmazhatók a HOA általános osztályozására. Az OA-patológia észlelésében ultrahang is alkalmazható, ugyanakkor problémás lehet a kézujjak ízületeinek megbízható értékelése, ezért nem ajánlott a röntgenvizsgálatok helyettesítésére (9).

Az EULAR-kritériumok legfőbb előnye, hogy lehetővé teszik az interphalangealis OA és a hüvelykujjalapperc-OA külön osztályozását. Ha kizárólag a hüvelykujjalapperc-OA van jelen, akkor nehéz (bár nem lehetetlen) megfelelni az ACR- és a teljeskéz-OAEULAR-kritériumoknak. Ez különösen fontos, mivel egyes kutatások kifejezetten az I.CMC osteoarthritis kockázati tényezőire vagy kezelési lehetőségeire fókuszálnak. Az interphalangealis OA kritériumok az általános kéz-OA-kritériumokkal azonosak, kivéve, hogy nem veszik figyelembe a hüvelykujj-alapízületeket mint célízületeket. Ez lehetővé teszi az interphalangealis és a hüvelykujjalapperc-OA pontos osztályozását olyan esetekben is, amikor nem teljesülnek az általános kéz-OA feltételei.

A javasolt EULAR-kritériumok érzékenysége és specificitása az első fázisú adatok alapján jobbnak bizonyult az ACR-kritériumokénál, de az eredményeket érdemes kritikus szemmel vizsgálni, mivel első fázisú klinikai vizsgálati adatokra épülnek (8).A klinikai vizsgálatok szempontjából a specificitás fontosabb tényező, mint az érzékenység. Az EULAR-kritériumoknak jobb a specificitásuk, mivel kizárják azokat, akiknél a kézfájdalom más okai is ismertek, míg az ACR-kritériumok nem tartalmaznak ilyen kizárást. Ezért az EULAR-kritériumok előnyösebbek lehetnek a klinikai vizsgálatok során, ahol a specificitás kiemelt fontosságú.

Összefoglalás

Összességében az EULAR-kritériumok jelentős előnyöket nyújtanak azáltal, hogy lehetővé teszik az általános kéz-OA és két fenotípus, az interphalangealis OA és az I. carpometacarpalis OA külön diagnosztizálását. Ez különösen fontos a klinikai vizsgálatok során, mivel segíthet a célzott terápiákhoz legalkalmasabb betegek kiválasztásában. A jövőben további validálásra lesz szükség kontrollcsoportos vizsgálatokkal, hogy megerősítsük az új kritériumok megbízhatóságát.

IRODALOM

1. Hunter DJ, March L, Chew M. Osteoarthritis in 2020 and beyond: a lancet commission. Lancet 2020;396(10264):1711–1712.

2. Prieto-Alhambra D, Judge A, Javaid MK, et al. Incidence and risk factors for clinically diagnosed knee, hip and hand osteoarthritis: influences of age, gender and osteoarthritis affecting other joints. Ann Rheum Dis 2014;73(9):1659–1664.

3. Van den Bosch MHJ, Van Lent PLEM, Van der Kraan PM. Identifying effector molecules, cells, and cytokines of innate immunity in OA. Osteoarthritis Cartilage 2020;28:532.

4. Oo WM, Little C, Duong V, Hunter DJ. The Development of Disease-Modifying Therapies forOsteoarthritis (DMOADs): The Evidence to Date. Drug Des Devel Ther 2021;15:2921.

5. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, et al. The American college of rheumatologycriteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. ArthritisRheum 1990;33:1601–1610.

6. Haugen IK, Felson DT, Abhishek A, et al. 2023 EULAR classification criteria forhand osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2024. Ahead of print. DOI:10.1136/ard-2023-225073

7. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. Rheumatoid arthritis classification criteria: an American college of rheumatology/European League against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.

8. Haugen IK, Felson DT, Abhishek A, et al. Development of classification criteria for handosteoarthritis: comparative analyses of persons with and without hand osteoarthritis.RMD Open 2020;6:e001265.

9. Hammer HB, Iagnocco A, Mathiessen A, et al. Global ultrasound assessmentof structural lesions in osteoarthritis: a reliability study by the OMERACTUltrasonography group on scoring cartilage and Osteophytes in finger joints. AnnRheum Dis 2016;75:402–407.

Dr. Mikó Ibolya , Ph.D osztályvezető főorvos, Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)

a 'gyógyítás' rovat további cikkei