Ne legyenek különbségek a betegségek kezelésében!

A jelenlegi szűkös financiális környezetben az egészségügyi rendszer valamennyi résztvevőjének – beleértve a beteget, az ellátót, a biztosítót és a politikusokat – elsődleges érdeke, hogy a rendelkezésre álló kereteket a lehető leghatékonyabban használják fel. Ez olyan szabályozók – szakmai irányelvek – alkalmazásával érhető el, melyek a kutatási eredmények kritikus és szisztematikus elemzésére alapozva, az egészségügyi ellátórendszer teherbírásának keretei között a leghatékonyabb és legeredményesebb egészségügyi ellátást teszik lehetővé.

Jelenleg ma Magyarországon 465 orvosszakmai irányelv van érvényben, melyeknek több mint 90 százaléka 2012. december 31-én lejár. A Szakmai Kollégium előtt áll a feladat, hogy ezeket az irányelveket megújítsa, illetve a lehetőség, hogy a megújuló irányelvek minőségét javítsa.

A tapasztalatok szerint a szakemberek a napi munka során alig használják a szakmai irányelveket. Ennek részben az az oka – ahogy ez a módszertani értékelés során kiderült –, hogy a magyarországi irányelvek minősége heterogén, sokszor nem felelnek meg az irányelvek iránt támasztott követelményeknek, nehezen értelmezhetők az olvasók, felhasználók számára, valamint terjesztésük és gyakorlati alkalmazásuk nem megtervezett folyamat mentén zajlik. A gyakorlatban mindez azt jelenti, hogy az anyagok nehezen hozzáférhetőek, terjedelmesek, és sokszor éppen a gyakorlati döntést segítő információkat nehéz bennük megtalálni.

Az egészségpolitika vezetőinek feladata, hogy ezen változtassanak és használható, könnyen hozzáférhető, a gyakorlati döntést valóban elősegíteni képes információforrással lássák el a szakembereket. Ezt könnyen értelmezhető, a nemzetközi elvárásoknak is megfelelő minőségű szakmai irányelvekkel lehet biztosítani. Ehhez az szükséges, hogy
az irányelvek tartalmi elemei az elérhető legmagasabb szintű bizonyítékokon alapuljanak; az irányelvfejlesztés folyamata átlátható és követhető legyen;
egységes formátum és felhasználóbarát regisztert alakítsunk ki.

E célok érdekében a GYEMSZI Minőségügyi Főosztálya, a Tudományos Orvoslás (TUDOR) munkacsoport, a Szakmai Kollégiumok Tagozatai és Tanácsai által delegált szakemberek, valamint az egészségügyi államtitkárság egészségpolitikai főosztálya működik együtt.
A TUDOR munkacsoport, amely 1999-ben, a Brit Know How Fund (Department for International Development) támogatásával a bizonyítékokon alapuló orvoslás magyarországi elterjesztésére szerveződött, elsősorban az irányelvfejlesztés módszertanának kialakításában vesz részt.

Az irányelvek fejlesztésének három fő módszere ismert: az adoptálás, vagy befogadás, amely az adott irányelv változtatás nélküli átvételét jelenti; az adaptáció; a de novo („zöld mezős”) irányelvfejlesztés, ami az összes módszer közül a legtöbb időt veszi igénybe, és a legköltségesebb is, illetve rendkívül magas szakmai és módszertani követelményeket támaszt. Hazánkban ezért a nemzetközi tapasztalatok vagy a más országok irányelvfejlesztő központjai által kidolgozott irányelvek hazai környezetbe ültetését célszerű végezni, azaz az irányelvek adaptálása javasolt.

Az adaptáció a jó minőségű irányelvek adott kulturális és szervezeti környezethez való módosítását jelenti. Az irányelvfejlesztésnek ez a módja különösen előnyös olyan szervezeteknek és országoknak, ahol korlátozott erőforrások állnak rendelkezésre úgy anyagi, mint a bizonyítékokon alapuló irányelvfejlesztés terén. Ez a módszer azonban semmiképpen sem jelentheti a releváns anyagok egyszerű lefordítását. Az irányelvekből átvett ajánlások adaptálása során figyelembe kell venni a hazai populáció és ellátórendszer jellemzőit, lehetőségeit, a költségeket és egyéb erőforrás igényeket, vagyis az ajánlásokat a hazai környezetnek megfelelően kell átalakítani.

Az adaptációval végzett irányelvfejlesztés módszertanát az azt kidolgozó nemzetközi munkacsoport jól meghatározott és egybefüggő logikai láncolatot alkotó lépésekben határozta meg.

Az irányelv tartalmi elemei követik ezeket a lépéseket, melyeket a nemzetközi szempontrendszernek („AGREE”-kérdőív) megfelelően úgy alakítottunk ki, hogy a megszülető irányelvek megfelelő minőségűek legyenek.

Magyarországon 2006 és 2009 között 328 hivatalosan megjelent irányelv módszertani értékelését végezte el a TUDOR munkacsoport a WHO és az EU által is hitelesített fentebb említett AGREE kérdőív segítségével. Az eddig értékelt magyarországi irányelvekben négy témakörben tapasztaltunk hiányosságokat: a fejlesztési folyamat multidiszciplináris jellegében, a bizonyítékokon alapuló módszertant, a gyakorlati alkalmazhatóságot, valamint a szerzői függetlenséget tárgyaló kérdéskörben mutatkoztak elmaradások a nemzetközi gyakorlathoz képest. A korábbi tapasztalatok birtokában ezeknek a hiányosságoknak a megszüntetését is megcéloztuk.

A megfelelő módszertani szempontoknak és az új szerkezetnek megfelelő kialakítást a tagozatok, tanácsok képviselőinek rendszeresen szervezett oktatási program keretein belül ismertetjük, és vitatjuk meg, illetve készítjük fel őket a gyakorlati alkalmazásra.

A jóváhagyott új eljárásrend szerint az irányelvek kihirdetésének feltétele az összes érintett szakma konszenzusa az ajánlások tartalmáról, ami azt jelenti, hogy az abban megfogalmazottakat magukra nézve követendőnek tekintik. A kihirdetés másik feltétele a megjelenő irányelvek módszertani megfelelősége, melyet a TUDOR munkacsoport az említett kérdőív jelenleg elérhető legfrissebb, 2009-ben bevezetett verziója alapján ítél meg, és ennek megfelelően tesz javaslatokat még a megjelentetés előtti szükséges korrekciókra. A kérdőív magyar változata elérhető lesz egy honlapon, amelyet a fejlesztők ellenőrző listaként és az adaptálandó irányelvek értékelésére használhatnak.

Az irányelv szerkezetéhez szorosan kapcsolódó eljárásrendet is a fenti keretek között, a szakmai szervezetek képviselőivel történt egyeztetés után véglegesítettük. A célok érdekében a GYEMSZI olyan elektronikus felületet hoz létre, amely mind az irányelvek készítői, mind későbbi felhasználói számára segítséget nyújt. Ez a webes felület a Szakmai Kollégium számára tervezett honlap része lesz, mely a fejlesztőt a közösen kialakított és nemzetközileg is elfogadott módszertan mentén végigvezeti az irányelvkészítés, illetve megújítás folyamatán.

A munka a még érvényben levő, de általában már mind tartalmilag, mind módszertanilag elavult irányelvek felülvizsgálatával kezdődik. Az illetékes szakmák a már említett elektronikus felületen tekinthetik át a rájuk vonatkozó irányelveket és nyilatkozhatnak arról, hogy azonnali hatállyal érvénytelenítik-e a jelenlegit, de megtartják a témát, és frissítik az irányelvet, vagy teljesen újat írnak, esetleg magáról a témáról nem kívánnak irányelvet megjelentetni, és új témákra tesznek javaslatot.

A megújuló szakmai irányelvfejlesztés

A tervezett online felület az irányelvfejlesztőket lépésenként vezeti végig az irányelvkészítés folyamatán. Az eljárás adott lépéseinél a rendszer által automatikusan elkészített elektronikus, illetve ahol aláírással történő hitelesítésre van szükség, kinyomtatható dokumentumok együttesen fogják képezni az irányelvfejlesztési eljárás dokumentációját: többek között a témaválasztási dokumentációt, az összeférhetetlenségi nyilatkozatokat, a módszertani minőségellenőrzésére alkalmazott kérdőívet stb. Minderre az irányelvkészítés átláthatóságának biztosítása miatt van szükség. Ennek eredményeként irányelveink mind a hazai, mind a nemzetközi tudományos világ előtt is elfogadottak és hitelesek lehetnek.

Kiemelendő módszertani elem a fejlesztés multidiszciplináris jellege, vagyis az a tény, hogy az érintett szakterületek a kidolgozás során egyeztetik és kölcsönösen elfogadják az irányelv ajánlásait. Fontosnak tartjuk elérni, hogy egy-egy betegség kezelésében az országon belül ne legyenek különbségek, és hogy az érintettek jelöljék meg azokat a kapcsolódási pontokat, ahol a különböző szakmák együttműködésére szükség van.

Ezen elvek megvalósítását az elektronikus felület olyan módon fogja segíteni, hogy itt elérhetők lesznek a különböző szakmák által benyújtott irányelvkészítési témajavaslatok, amelyekhez az érintett szakmák csatlakozhatnak. A szakmánként kijelölt irányelvfelelősök felveszik egymással a kapcsolatot, és lehetőleg még a folyamat elején egyeztetnek a készülő irányelv pontos témaköréről, illetve az együttműködés szintjéről. Ezzel a módszerrel lehetővé válik a párhuzamosságok elkerülése, vagyis az, hogy egy és ugyanazon témában különböző szakmai tagozatok/tanácsok tollából több, szakmai tartalmában eltérő iránymutatás szülessen ugyanazon betegség/állapot kezelése kapcsán – ami nemcsak megzavarja a felhasználót és hiteltelenné teszi az irányelvet, hanem önmagában is komoly betegbiztonsági kockázatot jelent.

Fontos a különböző szakmák egyetértése a kapcsolódási pontokról. Egyeztetni kell például az egy-egy betegség gondozása során elvégzendő szükséges vizsgálatokról, a szakmai kompetenciákról, a beutalási kritériumokról stb.

Az irányelvek új szerkezetében a gyakorló orvosok számára az egyik leghasznosabb elemnek az irányelvek összefoglalóját tartjuk, amely csak a kialakított legfontosabb ajánlásokat és kezelési algoritmusokat fogja röviden tartalmazni. Ennek megfelelően a honlapon az egyes irányelvek és a lényeges, a gyakorlati munkában könnyen használható fejezetek (pl. az összefoglaló, ajánlások, algoritmus stb.) külön- külön is kereshetőek lesznek, és külön történő nyomtatásukra is lehetőség lesz biztonságos, azonosító jelzéssel ellátott pdf formátumban.

Régen várt, szintén új elem a finanszírozó (OEP) bevonása már a fejlesztési szakaszba véleményezési szinten. Ez azt jelenti, hogy az elkészült, érintett szakmák által elfogadott irányelvekben az OEP jelzi, hogy mely ajánlásokat szándékozik/nem szándékozik majd finanszírozni. Ezzel világossá válik, hogy mely beavatkozások, eljárások végezhetők el közfinanszírozott egészségügyi ellátás keretében, és melyek nem. A szakmai irányelvek a legjobb ellátás érdekében a Magyarországon működő összes egészségügyi ellátó számára készülnek, hiszen szektorsemlegesek, tisztán szakmai alapokon, vagyis a tudományos világ legjobb gyakorlatán alapulnak.

Az ajánlások melletti finanszírozási megjegyzések megjelentetésével elképzelhetőnek tartjuk a finanszírozó elmozdítását/befolyásolását a szakma által kívánt irányba. Így ugyanis felszínre kerülhetnek a rendszerben még meglévő anomáliák olyan esetekben, amikor például egy kevésbé hatékony vagy már elavult eljárás élvez finanszírozási előnyt.

Az irányelv új, felhasználóbarát szerkezete

Az irányelvek legelső oldalait adatlap képezi, amely információt ad a felhasználónak a dokumentum összes lényeges tulajdonságáról, mint az irányelv kiadása és elérhetősége, időbeli határai, hatóköre, az irányelvben foglaltakért felelősök köre, kapcsolat a hivatalos hazai és külföldi szakmai irányelvekkel, népegészségügyi programmal, és tartalmazza a kulcsszavakat a keresés megkönnyítésére.

Az adatlap után látható maga az irányelv, melynek elvárt szerkezete magában foglalja a nemzetközi gyakorlatot követő elemeket.

A legjobban megírt irányelv sem ér semmit, ha nem használják. A használathoz elengedhetetlen az irányelv eljuttatása a felhasználókhoz és a gyors, egyszerű elérhetőség. Az irányelvek terjesztésére a GYEMSZI stratégiát dolgoz ki, melynek egyik eleme a nemzeti irányelveken alapuló helyi protokollok kidolgozása.