Hatástalan antidepresszívumok?

Úgy tűnik, a probléma magva az intenzív vita ellenére érintetlen maradt. Bonyolult elemzés helyett nézzük az alaphelyzetet magát. Adott egyfelől egy heterogén vegyületcsoport, amelynek képviselői az alapkutatási eredmények szerint markánsan befolyásolják a neurotranszmissziót, különös tekintettel a monoaminokra (szerotonin, noradrenalin, dopamin). Lehet, hogy ezek a vegyületek nem hatnak? Első pillantásra érthetetlen, hiszen a monoaminok az agy számos területén jelen vannak (limbikus rendszer, törzsdúcok, homloklebeny), befolyásolva a vegetatív, az endokrin, a motivációval-affektivitással kapcsolatos és a kognitív működéseket.

Mi történik a kezelés során? A monoamin-modulátor vegyületeket a legkülönfélébb egyéni és társadalmi kontextusban jelentkező „depressziós” tünetektől szenvedő egyéneknél alkalmazni kezdjük, azután klinikai skálák segítségével próbáljuk kimutatni a javulást. Milyen dolgokat vizsgál egy ilyen skála? Az egyén kedélyállapotát, szorongását, azt, hogy van-e problémája az alvással és az étvággyal, meglassult vagy éppen nyugtalan, vannak-e testi panaszai, bűnösnek érzi-e magát, tud-e dolgozni és a mindennapi tevékenységekben részt venni, kilátástalannak és reménytelennek érzi-e helyzetét stb.

Mit kell tudnia egy optimális antidepresszívumnak ahhoz, hogy a skála szerint maximálisan hatékony legyen? Csináljon jó kedvet (de ne túlságosan, és függőség nélkül), oldja a szorongást, aktivizáljon (de ne okozzon nyugtalanságot), javítson az alváson és az étvágyon (de napközben ne idézzen elő tompaságot és fáradtságot, valamint ne „hizlaljon”), és végül tegye lehetővé, hogy az egyén ne érezzen bűntudatot, kilátástalanságot és reménytelenséget, még akkor se, ha most veszítette el mindenét. Nyilvánvaló képtelenség. Minden klinikus jól ismeri azt a jelenséget, amikor a páciens a szer beállítása után néhány héttel „kicserélve” érkezik meg a kontrollvizsgálatra: a pszichomotorium élénkké válik, az érzelmek kifejezése gazdagabb, a gondolkodás gyorsabb. Jól érzi magát a beteg? Közel sem biztos. Nyugtalanságról, szorongásról, álmatlanságról panaszkodik, gondolatai csaponganak. Ráadásul hasmenése van (kegyetlen biológia: a szerotonin nagy része nem az agyban, hanem a bélben található, annak ellenére, hogy elsődleges terápiás célunk nem a gasztrointesztinális motilitás megváltoztatása volt). Más szereknél és más betegeknél az alvás problémája és a szorongás gyorsan megoldódik, ellenben ott van a napközbeni álmosság, a koncentrációs problémák és a fáradékonyság; az egyén még kevésbé tud részt venni feladatainak ellátásában, amelynek következtében nő az értéktelenség érzése és a bűntudat.

Könnyű észrevenni, hogy itt a depresszió-skálákon egymással ellentétes irányba mozgó tételekkel állunk szemben (ami az egyik tételnél javulás, a másiknál romlásként jelenhet meg), sőt, ami egyfelől kedvező terápiás hatás, az másfelől mellékhatás lehet. Van-e tehát értelme összesített pontszámokkal jellemezni a klinikai tünetek változását, tekintet nélkül a páciensek és az alkalmazott szerek sokféleségére? Aligha.

Arról pedig még nem is tettünk említést, hogy sokszor érdemi pszichoszociális segítés nélkül nyúlunk bele az agy finoman hangolt biológiai folyamataiba: a monoamin-modulátor által aktivizált személy most élénkebben, élesebben és erőteljesebb késztetésekkel felvértezve szembesül a sokszor tényleg súlyos életproblémákkal, megfelelő támogatás és megküzdési stratégiák nélkül. A következmények fatálisak lehetnek.

Mint sok más ellentmondásos kérdésben, az antidepresszívum-vitában is magával a kérdésfeltevéssel van a baj. Nem tudjuk, hogy mi a depresszió, sőt kétséges, hogy egységes etiológiával és patofiziológiával leírható „depresszív zavar” létezik-e: heterogén tünetegyüttesről van szó, amely az adott bio-pszicho-szociális kontextusban egyénenként más és más. Nincsenek univerzális „antidepresszívumok”: a monoamin-modulátorok az agy működésének számos aspektusát befolyásolják, melyek közül egyesek kedvezően hatnak bizonyos tünetekre, mások pedig nem.
Az agyi működéseket hosszú evolúciós folyamat érlelte, és természetesen az idegsejteknek nincs „tudomásuk” arról, hogy milyen funkciókat és betegségkategóriákat kapcsolunk hozzájuk, valamint milyen mesterséges skálákkal akarjuk leírni működésük eredményét. A proximális biológiai tényezők (neuronok, szinapszisok, neurotranszmitterek, agyi hálózatok) és az egyén bio-pszicho-szociális jóléte között hatalmas szakadék tátong, amelyet a rutinszerűen, pszichoszociális beavatkozás nélkül alkalmazott kémiai anyagok nem képesek áthidalni. Van tehát bőven tennivaló.

Az újabb átfogó klinikai vizsgálatok (STAR*D, STEP-BD) legalább nem mesterségesen szelektált, nem-reprezentatív és kisszámú páciens rövid távú vizsgálatából kívánnak messzemenő következtetéseket levonni, figyelembe véve a pszichoszociális eljárások használhatóságát is. Áttörő eredmény azonban csak akkor várható, ha a pszichiátria kimozdul a jelenleg uralkodó dermedtség állapotából és valóban nyitottá válik az idegtudományok, a pszichológia és a szociológia újabb eredményeire.

Kéri Szabolcs, Neuropsychopharmacologica Hungarica