Gyógyszerelési hibák a perioperatív periódusban
Mennyi és milyen hiba csúszik az USA betegbiztonsági szempontból vezető kórházában a műtét körüli időszakban a gyógyszerelésbe, és milyen gyakoriak az ennek következtében kialakuló nemkívánatos gyógyszerreakciók?
A Massachusetts General Hospitalben (MGH) végzett vizsgálat az első olyan vizsgálat, ami felmérte a perioperatív időszakban elkövetett gyógyszerelési hibák és a következtükben kialakult adverz események gyakoriságát, írja a MGH sajtófönöke a Harvard Gazette című lapban (a vizsgálat első és utolsó szerzője egyaránt a Harvard Medical School professzora). Karen C. Nanji és munkatársainak tanulmánya az amerikai aneszteziológus társaság hivatalos lapjában, az Anesthesiology című szaklapban jelent meg (Evaluation of Perioperative Medication Errors and Adverse Drug Events), és 275 műtét megfigyelése révén kialakított meglepő eredménye szerint minden második műtét kapcsán és a gyógyszeradások 5 százalékában történik valamilyen gyógyszerelési hiba vagy adverz esemény; továbbá az is kiderült, hogy ezen gyógyszerelési hibák harmada eredményez valamilyen kárt a páciensnek.
Mint Karen Nanji kifejti, mivel az MGH a betegbiztonság szempontjából az USA vezető kórháza, ahol már alkalmaznak olyan módszereket, amelyek a műtő biztonságos működését hivatottak biztosítani, nagyon valószínű, hogy a többi kórházban is legalább ilyen magas a perioperatív gyógyszerelési hibák száma. Nanji és munkatársai tanulmánya előtt hasonló témában leginkább csak olyan vizsgálatok eredményei jelentek meg, amelyek önkitöltős kérdőívek eredményeit dolgozták fel, azok pedig közismerten alábecsülik a hibaarányt.
Nanji nyilatkozata szerint a kórház fekvőbeteg-részlegén a gyógyszerrendelés számos ellenőrzésen megy keresztül, aminek során különböző szerepű dolgozók – a gyógyszert rendelő orvos, a gyógyszerész és a gyógyszert adagoló ápoló – tekintik át a folyamatot, azonban a műtőben gyakran olyan gyorsan változik a beteg állapota, ami nem teszi lehetővé ezt a két, sőt háromszoros ellenőrzést. A professzor azt is hozzáteszi, hogy a hibák kijavítása mindenhol máshol is a hibák incidenciájának és típusainak felmérésével kezdődött.
A vizsgálat során négy speciálisan képzett kutató megfigyelt 225, műtőben dolgozó személyt: aneszteziológust, rezidenst és aneszteziológiai asszisztenst 277 műtét során, 2013 novembere és 2014 júniusa között. A megfigyelők a beteg preoperatív területre érkezésétől kezdve a műtét utáni kórterembe/intenzív ágyra helyezéséig minden gyógyszer-adminisztrációt és adverz eseményt dokumentáltak. A nem nyilvánvaló tévedések felismerése és a hibaként dokumentált történések ellenőrzése érdekében a kutatók megkapták a kórház információs menedzsment rendszerének azokat az adatait is, amelyek a megfigyelt betegekkel voltak kapcsolatosak. A kutatók hetente összeültek, hogy áttekintsék a feljegyzett eseményeket, megállapítsák, hogy egy-egy esemény kapcsán történt-e tévedés vagy adverz reakció, milyen súlyossági fokú volt egy-egy hiba, és megelőzhető lett volna vagy sem.
A megfigyelt 277 műtétből 124 esetében legalább egy gyógyszerelési hiba vagy adverz esemény történt (3.675 gyógyszeradás, 153 gyógyszerelési hiba, 91 adverz esemény), és ezek 80%-a megelőzhető lett volna. Az adverz események 20%-a nem gyógyszerelési hiba miatt következett be. A hibák leggyakrabban a felcímkézés-feliratozás kapcsán következtek be, továbbá jelentős volt a nem megfelelő dozírozás aránya, a páciens életjeleiben mutatkozó probléma figyelmen kívül hagyása és gyakoriak voltak a dokumentációs hibák is. Azon gyógyszerelési hibák, amelyek a beteg károsításához vezettek volna, 69%-ban súlyosak és 2%-ban életveszélyesek voltak; halálos tévedés nem történt. Az aneszteziológusokra, a rezidensekre és az aneszteziológiai asszisztensekre egyaránt az 5% körüli tévedési arány volt jellemző. A hibák leggyakrabban a hosszú műtétek során következtek be.
Mint Nanji kifejti, most, hogy kiderült, milyen típusú hibák fordulnak elő a perioperatív gyógyszerelés során, olyan stratégiákat kell kifejleszteni, amelyek révén ezek a hibák megelőzhetők lesznek. Az MGH már rendelkezik elektronikus anesztézia menedzsment és dokumentációs rendszerrel, ami számon tartja a betegek gyógyszereit, életműködéseit és a műtőben történt egyéb eseményeket, a következő lépés pedig az lesz, hogy átfogóbb döntéstámogató rendszert fognak bevezetni.
