Felmérés trombin generációs teszt használatával
Fokozott trombinképződés koszorúér-betegségben
A szívinfarktust átélt betegek esetében a trombinképződés korábban beindul, gyorsabb és nagyobb trombin-koncentrációhoz vezet, mint az a krónikus koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél tapasztalható. A trombinképződés monitorozása értékes lehet a hiperkoagulabilitás és a terápiás hatékonyság követésére.
Az ateroszklerózis a koszorúér-betegség (coronary artery disease – CAD) alapvető kórélettani jelensége. Krónikus formájának kialakulásában kritikus komponens a plakk progressziója és az artériás remodeling, míg az akut esemény meghatározó patológiás eseménye a plakk ruptúrája és az ezzel járó intrakoronáriás trombózis.
A trombinképződés alapvető lépés a véralvadási kaszkádban, amely nélkülözhetetlen a fibrinogén fibrinné alakulásához. Bár szerepe nyilvánvaló a trombotikus betegségekben, sokáig mégsem állt rendelkezésre megbízható teszt a közvetlen méréséhez, ezért általában közvetett módon (pl. aktivációs peptidek felszabadulásának mértékéből) következtettek képződésének mértékére. Nemrég vált elérhetővé az az új módszer, amellyel in vivo megítélhető az endogén trombinképződés, és felvehető az ún. trombingenerációs görbe.
Az alvadási rendszer akut és krónikus kardiovaszkuláris betegségekben betöltött szerepéről egyre több a bizonyíték, és az is megerősítették (Am J Cardiol 2000; 85: 1401–1408), hogy akut miokardiális infarktus vagy instabil anginás epizód után a betegek nagy részénél meg- állapítható a koagulációs rendszer aktivitásának fokozódása, amelynek komoly jelentősége van az ismétlődés és a hosszú távú mortalitás szempontjából.
A szerzők emiatt azt a hipotézisüket kívánták alátámasztani, hogy az endogén trombin szintjének mérésével el tudják különíteni egymástól a stabil és az instabil anginában szenvedő betegeket. Vizsgálatuk (Orbe J et al. Increased thrombin generation after acute versus chronic coronary disease as assessed by the thrombin generation test. Thromb Haemost 2008;99:382–387) célja a korábbi akut CAD és a krónikus CAD esetén a trombin képződésében megmutatkozó különbségek elemzése volt, amelyhez a már említett új, trombingenerációs tesztet használták.
Módszer és eredmények
A keresztmetszeti vizsgálatba 15 egészséges kontrollt, 35 krónikus stabil CAD-ban szenvedő beteget, továbbá 60 olyan pácienst vontak be, akiknél a közelmúltban akut miokardiális infarktus (AMI) zajlott le. A trombinképződést a diagnózis első megállapítása utáni 3. és 11. hónapok között mérték (átlagosan 6 hónapon át) a kereskedelmi forgalomban kapható fluorogén próbával. A betegek mindegyikét acetil-szalicilsavval kezelték, orális antikoaguláns kezelést egyikük sem kapott. Sokan (> 80%) szedtek sztatint és vérnyomáscsökkentőket. Kizárási feltételnek tekintették a 70 év feletti életkort, a restenosis miatti kezelést, a hat hónapon belüli koszorúér-bypass műtétet és a percutan coronaria intervenciót, a 3. vagy 4. NYHA-stádiumú szívelégtelenséget, továbbá az ismert malignus és gyulladásos kórfolyamatokat.
A trombogram profilból 3 mutatót ítéltek meg: az ún „lag” időt (a reagensek hozzáadásától a trombinképződés első szakaszáig eltelt idő), a sebességi indexet (a trombinképződés percenkénti aránya), valamint a képződött trombin maximális koncentrációját. Ezeket az értékeket meghatározták az egészséges kontrolloknál is, és ehhez viszonyították a 35 anginás és a 60 infarktusos beteg értékeit (normálértékek: „lag” idő 8.3 ± 0.7 perc; sebességi index [Velocity index – VI] 182.5 ± 25.9 nM/perc; trombin csúcskoncentráció 497.4 ± 37.3 nM).
A stabil CAD-ban szenvedő betegekhez képest, akiknél normális trombogramot regisztráltak, a korábban AMI-t elszenvedetteknél korábban jelentkezett a lag fázis és szignifikáns mértékben nőtt mind a sebességi index, mind a trombin-csúcskoncentráció, ami gyorsabb és nagyobb mértékű trombozisképződésre utal az AMI-csoportban. A stabil és az akut CAD betegek között mutatkozó különbségek akkor is szignifikánsak maradtak (p < 0,001), amikor elvégezték a hagyományos CAD-kockázati tényezők (nem, diabétesz, dohányzás, hiperkoleszterinémia) szerinti korrekciót.
Megbeszélés
Az akut CAD eseményt átélt betegek esetében a trombinképződés korábban beindul, gyorsabb és nagyobb trombin-koncentrációhoz vezet, mint az a krónikus CAD-dal élő betegeknél tapasztalható. Vagyis a koagulációs rendszer aktiváltságának jelei – amint az a trombingenerációs teszttel megítélhető – az akut epizód után hosszú időn át fennállnak.
Akut koronária szindrómás epizódot követően a kardiális szövődmények fellépése – amilyen a hirtelen halál, az újabb infarktus vagy a kiújuló mellkasi anginás fájdalom – koronária trombózis kialakulásának tulajdonítható. Ez megerősíti, hogy a koaguláció/fibrinolízis egyensúly zavara szerepet játszik a CAD szövődményeinek létrejöttében.
Következtetésként megállapítható, hogy az AMI-t átélt betegek, annak ellenére, hogy trombocitagátló és ateroszklerózis elleni kezelésben részesülnek, korábban, gyorsabban és nagyobb mennyiségben termelnek trombint, mint az akut epizódot el nem szenvedett társaik. Az ilyen betegek vére tehát fokozott alvadékonyságú, a koagulációs egyensúly könnyebben felborul az esetükben. Ez képezi az alapját annak az elméletnek, hogy erőteljesebb antitrombotikus/antikoaguláns ágensek használata szükséges az akut koronária szindrómás betegek optimálisabb kezeléséhez.
