Etikai ajánlás: a jobban védhető életet kell előnyben részesíteni

Vannak vízválasztó, paradigmaváltó napok, hetek, évek a történelem folyamán. Ilyen lesz Vuhan. Lesz Vuhan előtt és Vuhan után, mert már soha nem lesz még egyszer olyan sem az ellátórendszer, sem a társadalom, mint Vuhan előtt. Ekként fogalmazott a Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság (MSOTKE) csütörtöki, online kongresszusán Berényi Tamás, a társaság elnökségi tagja arra a kérdésre válaszolva, hogy „mikor lesz olyan, mint régen”. És ezt tükrözték az elhangzó előadások is.

Már túlcsordult az ellátórendszer – mondta előadásában Lovas András, a Kiskunhalasi Semmelweis Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztályának vezetője a Magyar Orvosi Kamara (MOK) etikai ajánlásáról szólva, amely részletes útmutatást ad az orvosoknak arra az esetre, ha a koronavírusos betegek ellátásával – erőforrások hiányában – már nem tud megbirkózni a rendszer.

Az intézményekben rendelkezésre álló 1000 intenzív terápiás ágy 60-70 százaléka volt foglalt januárban, normál ellátás mellett. A rendelkezésre álló személyzet legfeljebb kétezer intenzív ellátásra szoruló beteget tud ellátni, ám a kórházi kezelésre szoruló Covid-19 betegek száma exponenciálisan nő. November 5-én több mint ötezer főt ápolnak az intézményekben, a respirátoron lévők száma 378 – sorolta az adatokat az osztályvezető, jelezve, hogy már nincs tartalék a rendszerben, az ország három pontján lévő intenzív osztályától pedig azt a választ kapta, hogy mindegyik telített. – Már most vannak olyan osztályok, ahol alkalmazni kellene a MOK ajánlását – fogalmazott Lovas András.

Forrás:123rf

Előny az életnek

Tiszta és helyes irányelvek mentén életeket tudunk megmenteni – fogalmazott Hegedűs Zsolt, a MOK Etikai Kollégiumának elnöke az ajánlásról szólva, hangsúlyozva, hogy annak elkészítésével nem a félelemkeltés volt a céljuk. Magyarországon a járvány első hullámában nem haladták meg az ellátási igények a kapacitásokat, ugyanakkor az olasz, vagy német példák nyomán már tavasszal a legjobbat remélve, de a legrosszabbra felkészülve írták meg a kódexet. Az útmutatás abban segít, hogy a súlyos, morális terhet okozó választás terhét levéve az egyes orvosok válláról, széles körben elfogadott, etikai szempontok szerint megfogalmazott elvek mentén történhessen az ellátás, és születhessenek meg a szükséges döntések. A 30 oldalas dokumentum nem írja felül a jelenleg hatályos Etikai Kódexet, ám a szakmai irányelvek és más szabályok által nem leírt kérdésekben irányt mutat – mondta az elnök.

Orvosi szempontból a jobban védhető életet kell előnyben részesíteni, a lehető legtöbb emberélet megmentése a cél – ismertette a részleteket Hegedűs Zsolt. Priorizálni kell azokat a betegeket, akik a megfelelő terápia mellett nagyobb valószínűséggel gyógyulnak meg, szemben azokkal, akiknek erre kevesebb az esélyük. Az ajánlás szerint a döntéskor a haszonmaximalizálás elve szerint kell eljárni, figyelembe véve nemcsak a Covid-os, hanem az intézményben, régióban, vagy akár az ország valamennyi intenzív osztályán kezelt valamennyi, súlyos állapotban lévő beteget. A döntésben nem lehet figyelembe venni a beteg anyagi helyzetét, korát, fogyatékosságát, nemét, rasszát, vallását, ismertségét, a pénz elfogadása ilyen helyzetben pedig bűncselekménynek minősül – szögezte le Hegedűs Zsolt, hozzátéve azt is, hogy azoknak a betegeknek, akiknek a terápiája nem folytatódik, biztosítani kell a megfelelő palliatív ellátást.

Nem a kezelőorvosé a döntés

Az eljárás komoly triázsolást igényel, amit azonban nem a kezelő orvosnak, hanem az intézményi triázs-teamnek kell elvégeznie – derült ki Berényi Tamás előadásából, aki arról beszélt, hogy az ellátás során a gyógyító involválódik a beteggel való kapcsolatba, így tőle nem várható el, hogy a terápia visszavonásáról vagy terápia alóli kivonásáról döntsön.

A háromtagú triázs team valamennyi érintett beteg aktuális állapotát és terápiás folyamatát figyelemmel kíséri, és összeveti azt a rendelkezésre álló kapacitásokkal. A csapatot a triázstiszt – oxiológus, sürgősségi orvos, aneszteziológus, intenzívterápiás szakorvos – vezeti, aki komoly, mélyreható ismeretekkel, több éves szakmai gyakorlattal rendelkezik a kritikus állapotú betegek ellátásában – sorolta a főorvos, hangsúlyozva, hogy a vezető az ellátáson belül senkivel nem lehet függő viszonyban. Az intézményen folyamatos rendelkezésre állást kell biztosítani, egymást átfedő, 12 órás munkarendben. A triázs érvényesítése mellett ez a csapat ismerteti és fogadtatja el a döntést a beteggel (ha tud kommunikálni), családjával, a kezelőorvossal és személyzettel, és a kórházi menedzsmenttel – ismertette a részleteket Berényi Tamás.

A beteg kezelésében részt vevő orvosok traumatizáltsága csökkenthető azzal, hogy ők kiesnek ebből a döntéshozatali mechanizmusból, de nem minden kórháznak lesz lehetősége arra, hogy kiállítsa az ajánlás értelmében a háromfős triázs teamet – vélekedett Lovas András, aki azt is elmondta, az egyes intenzív osztályoknak nincsen rálátásuk arra, hogy a régióban, vagy az országban hol van üres ágy. Pedig az országos kapacitások ismerete kiemelten fontos lenne ahhoz, hogy a haszonmaximalizálás elvét szem előtt tarthassák. A főorvos szerint ez súlyos probléma, ami megkérdőjelezi, hogy megfelelően tudjuk-e alkalmazni az etikai ajánlásban foglaltakat. Bár a Covid-koordináció az országos Mentőszolgálat feladata, de nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy az orvosok is ismerjék a kórházi kapacitásokat. Mint Berényi Tamás fogalmazott: a krízismenedzsment alapja a frontális és transzparens kommunikáció, és az adatok valós idejű közvetítése. „Mert az mégsem megy, hogy előbb tudjuk meg, Londonban mennyi a respirátor kapacitás, mint három emelettel feljebb.”

Egyre több fertőzött érkezik a kórházakba, így nagyon fontos, hogy a döntések szakmai alapon szülessenek meg, és a lakosság számára is egyértelmű legyen, hogy milyen etikai elvek, tudományos adatok alapján történik az ellátás – hangsúlyozta Lovas András. Azt is elsorolta, hogy az intenzív ellátásban rendelkezésre álló kapacitásokat tovább szűkíti, hogy a nem Covid-ellátásra kijelölt osztályokon is vannak olyan betegek, akiknél már nem mutatható ki a Sars -CoV-2 vírus, de az állapotuk intenzív ápolást kíván. Emellett a Covid-osok ellátásához műszakos beosztás mellett dupla személyzetre van szükség, hiszen a szakdolgozóknak – a védőfelszerelés viselése miatt – folyamatosan váltaniuk kell egymást. Az ápolók számát pedig tovább apasztja, hogy közülük is egyre többen megfertőződnek, és kiesnek a munkából.

OMSZ: gyorsan telnek be az Covid-ellátók

Már a negyedleges ellátó helyekre szállítják a mentők a Covid-os betegeket – derült ki Pápai György, az Országos Mentőszolgálat (OMSZ) orvosigazgatójának beszámolójából. A mentők egyébként nem minden igazolt, vagy koronavírus-gyanús pácienst visznek kórházba, akikhez riasztják őket, az otthonukban felkeresettek 10-15 százalékának ugyanis nincs szüksége intézményi ellátásra. Az ágyszám-jelentéseket naponta kétszer nézik át, de nem mindig van valós adat a kezükben, ugyanis eltérések vannak az EESZT-ben és a telefonon jelentett ágyszámok között.

Eddig mindössze egyetlen bajtársat veszített el az Országos Mentőszolgálat a Covid-19 miatt, jelenleg 81 mentő van távol a munkával a betegség okán, ami nem éri el a teljes állomány egy százalékát – összegezte az orvosigazgató. Elmondta azt is, hogy több mint 50 ezer Covid-dal kapcsolatos feladatot láttak a napi háromezer egyéb mentési esemény mellett márciustól novemberig. A szolgálat munkatársai 261 ezer mintavételt hajtottak végre, ide számítva azokat is, amelyeket az országszerte létrehozott 50 mintavételi pont valamelyikén vettek le. Immár 400 orvostanhallgató segíti az OMSZ-t a tesztelésben, akik a belügymisztérium által biztosított gépjárművekkel járják az országot. A mentőautók egyébként közel másfélmillió kilométert tettek meg a járvány kapcsán.

Több a járulékos veszteség is

Viszonylag szűk térben kellett létrehozni az elkülönített vörös és zöld zónákat a Semmelweis Egyetem ÁOK Sürgősségi Betegellátó Osztályán, amelynek vezető főorvosa, Berényi Tamás arról is beszámolt, hogy a Covid-gyanús esetek számára külön betegutat biztosító vörös zónában a hatékonyabb ellátást biztosító szenior triázst alkalmazzák a betegek besorolásában. Klasszikus fekvőbeteg ellátási feladatokra is be kellett rendelkezniük, ugyanis a koronavírus-gyanús betegeknél olyan kiegészítő vizsgálatokra van szükség, amelyek miatt ezek a páciensek akár 24-48 órára is „bent ragadnak” az SBO-n. Eddig 513 Covid-19 beteget láttak el a klinikán, jelenleg 30 a lélegeztetettek száma.  

Naponta átlagosan száz vizitet látnak el az osztályon, az így vizsgált betegek 35 százaléka a típusos tünetek okán izolációt igényel. Míg tavasszal az elkülönítettek öt százaléka bizonyult Covid-pozitívnak, már ez az arány 60 százalékra emelkedett – számolt be a második hullám tapasztalatairól a főorvos. Megemlítette, hogy a járulékos veszteség is nagyobb, a nem koronavírus-fertőzöttek halálozása is megnő, így például az akut has tünetegyüttes miatt sebészeti beavatkozást igénylő betegek jellemzően nem kerülnek egy órán belül a műtőasztalra, mint normál ellátási rend esetén.