Epilepszia gyermekkorban: gyógyszeres és sebészi terápiák

A gyermekneurológia területén sokféle tünettel, betegséggel kerülünk szembe. A leggyakoribbak mellett – mint pl. a kognitív fejlődési zavarok, fejlődésneurológiai kórképek, neuromuscularis betegségek vagy az egyre gyakoribb krónikus fejfájás – továbbra is vezető betegségnek számít az epilepszia, illetve annak differenciáldiagnosztikai vonatkozásai. Ennek oka, hogy sok epilepsziatípus gyermekkorban indul, és bár a perinatalis sérülések vagy a veleszületett fejlődési rendellenességek talaján kialakuló kórképeknél ez nem meglepő, fontos tudni, hogy számos epilepsziaszindróma típusos indulási ideje is a gyermek- vagy serdülőkorra esik.

Epilepsziatípusok

Etiológiai szempontból léziós és non-léziós epilepsziaszindrómákat különböztetünk meg, az utóbbi csoportot idiopathiás vagy genetikai eredetűnek is nevezzük. A léziós epilepsziák közül gyermekkorban leggyakoribb a fent is említett, elsősorban koraszülötteket érintő hypoxiás-ischaemiás encephalopathia, és a különböző dysgenesisek talaján kialakuló rohamok. Utóbbiak lehetnek kiterjedt, a teljes agyat vagy az egyik féltekét érintő kórképek (pl. band heterotopia vagy hemimegalencephalia), de érdekes módon a körülírtabb fokális kortikális diszpláziák jelentkezhetnek súlyosabb epilepszia formájában.

Etiológiai szempontból ritkábban, de már ebben az életkorban is megjelenhetnek a felnőttkorra is jellemző kórokok: benignus tumorok, vascularis eredetű léziók, neuroinfectiók vagy neurocutan betegségek.

A gyermekkori epilepsziák fontos jellemzője, hogy a rohamok és az epilepsziaszindrómák típusa nem annyira az etiológiától, hanem a beteg életkorától függ. Egészen más megjelenésűek és lefolyásúak az újszülöttkorban induló, általában súlyos encephalopathia képében jelentkező epilepsziák, a csecsemőkorban kezdődő West-szindróma, a leggyakoribb, kisgyermekkorban induló benignus centrotemporális epilepszia vagy pl. a kamaszkorra jellemző juvenilis mioklónus epilepszia. Kisdedkor után az életkor mellett az epilepsziás góc lokalizációja is szerepet játszik a rohamok típusának alakulásában: temporális lebeny epilepszia főként tudatzavarral és automatizmusokkal, frontális lebeny epilepszia gyakran tónusos vagy hipermotoros rohamokkal, occipitális epilepszia vizuális aurával, a centrális régiót érintő fókusz pedig motoros vagy szenzoros rosszullétekkel járhat.

Egy rövid írás keretében lehetetlen összefoglalni az igen sokszínű gyermekkori epilepsziák valamennyi típusát, de a legfontosabbakat és azok terápiás konzekvenciáit röviden ismertetném.

West-szindróma

A West-szindróma egy klasszikus példája annak, hogy az epilepszia típusa mennyire függ az életkortól. Gyakorlatilag bármilyen lézió lehet etiológiai tényező, de idiopathiás formák is előfordulnak. A szindróma első tünete, hogy a csecsemő pszichomotoros fejlődése 4−8 hónapos kor között leáll, majd spazmusokból álló rohamsorozat jelentkezik. Számos, vállemeléssel vagy fejbiccentéssel járó spazmus követheti egymást néhány percen keresztül. Az életkor, a szemkontaktus elmaradása, az epilepsziás spazmusok és a típusos hypsarritmiás EEG-kép együtt adják a West-szindróma diagnózisát. Gyógyszeres terápiájában három alapvető szer játszik fontos szerepet: a vigabatrin, az ACTH és az immunglobulin. A legfrissebb tanulmányok a vigabatrin+ACTH kombinált indítását javasolják, mert ez a leghatékonyabb, és mert az agy fejlődésének intenzív időszakában jelentkező epilepszia esetén a kognitív kimenetel szempontjából mindennap vagy hét számíthat. Prognózisa sajnos gyakran kedvezőtlen: a terápia hiába teszi gyorsan rohammentessé a csecsemőt és rendezi az EEG-képet, a kognitív károsodás gyakran irreverzibilis. Nem ritka az sem, hogy néhány év rohammentesség után az epilepszia új szindróma képében jelentkezik. Ez lehet szimptómás fokális epilepszia vagy a szintén rossz prognózisú Lennox−Gastaut szindróma. Két antiepileptikumot – a felbamátot és a rufinamidot – elsősorban erre az utóbbi szindrómára fejlesztettek ki.

Benignus centrotemporális epilepszia

A leggyakoribb, egyben legjobb prognózisú gyermekkori epilepszia 4−8 éves kor között kezdődik, alvásból induló facio-brachiális rohamokkal. Féloldali száj- és nyelvzsibbadás, nyálfolyás, majd féloldali arc- és karrángás jelentkezik. A roham többnyire alvásból indul és szekunder módon generalizálódhat, ezért a szemtanúk gyakran generalizált rohamról számolnak be. A rosszullétet átmeneti dysarthria és szájzug-aszimmetria követheti. Az életkor, a normális kognitív fejlődés, a fent leírt rohamtípus és a nagyon jellegzetes EEG-kép (centrotemporális tüskék) alapján állítjuk fel a diagnózist. Terápiás szempontból fontos szerepet kap egy egyébként vízhajtóként használt hatóanyag, a sulthiam, melyet szinte csak ebben az epilepsziatípusban, de itt igen hatékonyan tudunk alkalmazni. A betegek kb. 20%-ának gyógyszerszedés nélkül sem ismétlődik a rohama, ezért előfordul, hogy – a családdal egyeztetve – várunk az antiepileptikum-beállítással a diagnózis felállítása után. Szinte minden gyermek kinövi a betegséget, és – negatív alvásos EEG esetén – 3 év múlva óvatosan elhagyható az antiepileptikum.

Absence epilepsziák

Ebben az epilepsziaforma-körben néhány másodpercig tartó, tudatzavarral, megrekedéssel, időnként ritmusos pislogással járó rohamokat észlelünk. A francia elnevezés „távollét”-et jelent. Az EEG-kép itt is jellegzetes: interiktálisan generalizált tüskéket, a hiperventillációval vagy fáradtsággal kiváltható absence rohamok alatt pedig szabályos, 3 Hz-es tüskehullámmintát észlelünk. A típusos gyermekkori formában az első antiepileptikumra rohammentesség alakul ki, ritkán előfordulnak azonban kevésbé benignus lefolyású absence epilepsziák is. Ebben a formakörben a valproát vagy az ethosuximid a két leghatékonyabb antiepileptikum. Itt térnék ki rá, hogy a valproát széles körű használata az elmúlt években jelentősen beszűkült a tartós szedés mellett észlelt mellékhatások miatt. Absence epilepsziában ezért az ethosuximid lenne az első választandó gyógyszer, ennek használatát azonban nehezíti, hogy csak egyedi importengedéllyel és időnként ellátási nehézségekkel szerezhető be.

Juvenilis mioklónus epilepszia

Ebben a genetikai eredetű epilepsziában mioklónusos és generalizált tónusos-klónusos rohamok jellemzőek. Serdülőkben, 12−16 éves kor között, a reggeli felkelést követő első órában jelentkeznek kisebb-nagyobb végtagrángások. Típusos panasz, hogy a reggeli ital kilöttyen a csészéből. Gyakran fordul elő, hogy a beteget a mentő élete első generalizált tónusos-klónusos rohamával hozza be, és csak rákérdezésre derül ki a hónapok óta előforduló reggeli mioklónusok megléte. A többi generalizált epilepsziához hasonlóan itt is a valproát lenne a leghatékonyabb antiepileptikum, azonban mellékhatásprofilja miatt ma már nem ez az első választandó szer. Inkább levetiracetammal vagy lamotriginnel indulunk el, kettejük közül a gyors felépítés a levetiracetam mellett szól. A lamotrigint ugyanis – a ritka, de súlyos allergiás reakciók elkerülése érdekében – hónapok alatt lehet csak felépíteni. A jövőben további, újabb generációs antiepileptikumok is ott lehetnek majd a támogatott első választandó szerek között: pl. a brivaracetam, a zonisamid vagy a perampanel.

Szimptómás fokális epilepsziák

A cikk elején felsorolt agyi léziók az érintett lebenytől függően különböző fokális epilepsziaszindrómákat hozhatnak létre a már szintén részletezett rohamtípusokkal. Köztük kitüntetett szerepe van a temporális lebenynek, ahol gyakoriak az epileptogén léziók. Típusos formája a hippocampalis sclerosis okozta mesialis temporális lebeny epilepsziaszindróma, amikor egy kisdedkori noxa (pl. lázgörcs vagy encephalitis) indíthatja be az érzékeny vérellátású hippocampus lassú sorvadását, majd elmeszesedését, gyógyszerrezisztens epilepsziát okozva serdülő- és felnőttkorban.

A gyermekkorban induló szimptómás epilepsziák közé tartoznak a hemiszferiális epilepsziák, amikor egy teljes félteke léziójával állunk szemben. A hemimegalencephalia már az első életnaptól okozhat rohamokat – ez az egyik félteke teljes vagy részleges diszgenezisével, polimicrogiriájával járó kórkép. Szintén jellegzetes csecsemő-kisdedkori epilepsziaindulással járhat a neurocutan betegségek közül a Sturge−Weber-szindróma, míg a nem teljesen tisztázott patomechanizmusú, féltekei autoimmun gyulladással, majd sorvadással járó Rasmussen-encephalitis inkább kisiskoláskorban jelentkezik. Vascularis (elsősorban stroke) eredetű féltekei epilepsziákkal gyermekkorban jóval ritkábban találkozunk, de akár újszülöttkori rohamindulásnál is gondolni kell rá.

A fokális epilepszia szindrómákban a carbamazepin vagy az oxcarbazepin lehet a bázisgyógyszerünk, de további antiepileptikumok is szóba jönnek az epilepszia „erősségétől” függően mono- vagy politerápiában: többek között lamotrigin, topiramat, levetiracetam, lacosamid, zonisamid, brivaracetam, perampanel, gabapentin, pregabalin vagy vigabatrin. Súlyos, terápiarezisztens esetekben régebbi, rosszabb mellékhatásprofilú, de igen hatékony szerek is előtérbe kerülhetnek, elsősorban add-on terápia formájában: pl. phenytoin, benzodiazepinek, pirimidon vagy phenobarbitál. Utóbbiról fontos megjegyezni, hogy ma is jelentős szerepe van az újszülöttkorban induló görcsök – átmeneti – terápiájában.

Széles körű marketingje miatt napjainkban egyre gyakrabban kerül elő a cannabidiol („orvosi marihuána”) használatának kérdése az epileptológiában is. Fontos tudni, hogy egyelőre csak néhány ritkább epilepsziaszindrómában törzskönyvezett szerről van szó. A gyári készítmény Európában jelenleg még nem elérhető, a táplálékkiegészítőként ajánlott cannabidiol termékek epileptológiai hatása pedig nem igazolt. Ezzel szemben klinikai vizsgálatok támasztják alá a ketogén diéta antiepileptikus hatását bizonyos epilepsziaszindrómákban, különösen a ritka, de gyakran rezisztens mioklónusos-atóniás epilepsziában (Doose-szindróma).

Az epilepsziák műtéti kezelése

A gyógyszeres és diétás terápiák mellett fontos megemlíteni az epilepsziák műtéti kezelését is. Az epilepsziás fókusz eltávolítása elsősorban olyan gyógyszerrezisztens betegeknél jön szóba, akik fokális epilepsziában szenvednek, az MR-vizsgálaton jól körülírható léziójuk van és videó-EEG vizsgálattal sikerül igazolni a lézió rohamindító szerepét. Amennyiben nincs vagy nem körülírt a lézió, illetve olyan helyen fekszik, melynek eltávolítása deficittünetekkel járna, invazív kivizsgálásra lehet szükség. Ez korábban az agyfelszínre helyezett szubdurális EEG elektródákkal történt, újabban pedig elérhetőek a hajszálvékony, az agyállományba beszúrható és ott maradandó sérülést nem okozó úgynevezett sztereó-EEG elektródák is. Ezek az invazív elektródák nem csak a rohamindító zóna pontos helyét mutatják meg, de rajtuk keresztül ingerelhető is az agy, ami segít az elokvens területek feltérképezésében. Ráadásul terápiás beavatkozásra is alkalmasak: a sztereó-EEG elektródákon keresztül a környező szövetek termokoagulációjával roncsolható a rohamindító zóna területe. Olyan rezisztens betegek esetén, akiknél az invazív elektródás kivizsgálás sem mutatja meg az epilepsziás fókuszt vagy akiknek multifokális epilepsziájuk van, agyingerlő elektródák beültetése jöhet szóba. Ezek a pacemakerek kezdetben a nervus vagusra kapcsolva a bolygóidegen keresztül ingerelték az agyat, a későbbi fejlesztéseknek köszönhetően pedig közvetlenül az agyállomány kitüntetett területeibe ültethetők be mélyagyi stimulátorok.

A szofisztikált diagnosztikus és terápiás eljárások mellett a kezelőorvos feladata továbbra is a beteg holisztikus ellátása. Epilepsziás gyermekeknél ez azt jelenti, hogy a gondozás során nemcsak a rohamokra és azok megszüntetésére fókuszálunk, de a gyermek tanulását, pályaválasztási lehetőségeit, szabadidős tevékenységeit, egyszóval életminőségét is próbáljuk javítani az egész család bevonásával.

IRODALOM:

1. Fogarasi A, Janszky J, Tuxhorn I. Peri-ictal lateralizing signs in children: blinded multiobserver study of 100 children ≤12 years. Neurology 2006;66:271-274.
2. Fogarasi A, Tuxhorn I, Kahane P. The frontal lobe: semiology. In: Arzimanoglou et al (Eds): Pediatric Epilepsy Surgery. John Libbey, 2016. pp. 103-110.
3. Fogarasi A. The temporal lobe: semiology. In: Arzimanoglou et al (Eds): Pediatric Epilepsy Surgery. John Libbey, 2016. pp. 95-102.
4. Janszky J – Fogarasi A (szerk). Klinikai epileptológia. Medicina. Budapest, 2017
5. Fogarasi A.: Az epilepszia sebészi kezelése. In: Hollódy K. (szerk).: Gyermekneurológia. Budapest, Medicina, 2019,185-189.
6. Fogarasi A.: Clinical Semiology in Preoperative Assessment. In: Cataltepe O., Jallo G. (Eds): Pediatric Epilepsy Surgery: Preoperative Assessment and Surgical Treatment, 2nd Ed. Thieme, New York, 2020.