Egészségbiztosítási reform: innováció vagy ócsítás?

Bár az Országgyűlés kormánypárti többsége 2007. december 17-én meglepő egységességgel, ellenszavazat és tartózkodás nélkül fogadta el azt a törvényt, amelynek pontos tartalmát – többek között a végszavazás napján, az utolsó pillanatban beadott elképesztő mennyiségű módosító indítvány miatt – nem is ismerte, a köztársasági elnök formai és tartalmi okokra hivatkozva megtagadta a törvény aláírását, és újratárgyalásra visszautalta azt az Országgyűlésnek.
Ha mást nem is ér el a köztársasági elnöki politikai vétó, legalább időt ad a kormánypárti képviselőknek arra, hogy elgondolkozzanak döntésük helyességén, illetve megalapozottságán. Ennek viszont elengedhetetlen feltétele az, hogy képesek legyenek elválasztani az élesben 2007. január vége óta tartó vita egészségügyi-közgazdaságtani, egészségpolitikai tudományos tartalmát, illetve a tudományos jellegű megállapítások megalapozottságát, hitelességét a vita politikai felhangjaitól. A feladat azonban éppen a kérdés politikai erőtérbe helyezése miatt nagyon nehéz, hiszen a hazai szakértőket sokkal egyszerűbb politikai elfogultsággal vádolni, és ezáltal álláspontjukat eleve hitelteleníteni, mint tudományos eszközökkel cáfolni azt, amit mondanak.
Ebben a tanulmányban arra teszek kísérletet, hogy ezt a dilemmát a hazai politikai viszonyokat kívülállóként szemlélő külföldi szakértők véleményének ismertetésével és elemzésével oldjam fel. A hivatkozott előadások az Egészségügyi Minisztérium 2007. január 25–26-i konferenciáján hangzottak el, Joseph Kutzinnak, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) egészségügy-finanszírozási szakértőjének, valamint Josep Figuerasnak, a European Observatory on Health Systems and Policies vezetőjének szájából. Választásom azért esett rájuk, mert mindketten széles körű tapasztalatokkal rendelkeznek a közép- és kelet-európai régió országai, valamint a volt szovjet tagköztársaságok egészségügyi reformjairól is, így nem vádolhatók azzal, hogy megállapításaikat a regionális, illetve a magyar viszonyokat egyáltalán nem ismerve fogalmazták volna meg. Talán az ő álláspontjuk megismerése elősegítheti az egészségbiztosítási reform körüli vita depolitizálását, és hozzájárulhat ahhoz, hogy a következő parlamenti szavazás eredményeként a korábbinál racionálisabb döntés szülessen.
Ez a tanulmány nem foglalkozik a társadalombiztosítás tervezett funkcionális privatizációjának részletes kritikájával, hiszen az számos előadás és tudományos cikk formájában már korábban megjelent. Csak azokra a lényegi megállapításokra koncentrálok, amelyek a külföldi egészségügy-finanszírozási, illetve egészségpolitikai szakértők előadásaiban kritikaként megfogalmazódtak. Először röviden áttekintem, hogy miről is szól a társadalmi egészségbiztosítás funkcionális privatizációja körüli vita, utána a szakmai vita jelentőségével foglalkozom, majd pedig pontról pontra ismertetem és elemzem a WHO szakértőinek legfontosabb megállapításait. Végezetül a megállapításokból levonható következtetéseket foglalom össze az orvosok és egészségügyi dolgozók nézőpontjából, valamint a törvény parlamenti újratárgyalásának szempontjából.
Mi tehát a társadalombiztosítás funkcionális privatizációja körül zajló vita lényege?
A december 17-én elfogadott törvénytervezet20 lényege, hogy az Egészségbiztosítási Alap bevételei természetbeni ellátásra fordított részének egy bizonyos, eddig még nem meghatározott részével az eddigi Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) helyett
nyereségérdekelt zárt körű részvénytársaságok, úgynevezett egészségbiztosítási pénztárak (EBP) gazdálkodhatnak.
A pénztárak versenyezhetnek egymással az ügyfelekért, és bizonyos korlátozások mellett szabadon köthetnek szerződést az egészségügyi szolgáltatókkal.
A kormányzati álláspont lényege, hogy a verseny és a nyereségérdekelt működés együttesen képes megoldani
a magyar egészségügy problémáit, a pazarlástól kezdve a hálapénzig, miközben azzal vádolja a javaslatot ellenzőket, hogy alap nélkül riogatják, illetve félretájékoztatják a lakosságot a modell negatív hatásairól. Óhatatlanul felvetődik tehát a kérdés: kinek van igaza?
Nem félrevezető-e azonban ennyire leegyszerűsíteni a vitát? A társadalmat érintő változtatások legtöbbje ugyanis nem ítélhető meg egyértelműen. Bizonyos célokat gyakran csak úgy lehet elérni, hogy más fontos célok esetében kénytelenek vagyunk visszalépni.
A döntéshozók feladata ilyenkor annak mérlegelése, hogy a várt előnyök érdekében érdemes-e vállalni az elkerülhetetlen hátrányokat. Az ilyen vita leggyakrabban nem az előnyök, illetve a hátrányok tényéről, hanem azok súlyáról, jelentőségéről szól. Az ellenzők a hátrányokat nagyobbnak értékelik, mint a reformjavaslat előnyeit. Előfordulhat azonban, hogy abban sincs egyetértés, mi tekinthető hátránynak, illetve előnynek, éppen azért, mert a különböző politikai pártok, a társadalom különböző csoportjai eltérően gondolkodnak a kívánatos célokról, azaz arról, hogy milyen a jó társadalom, a jó oktatási rendszer vagy éppen a jó egészségügy. Ezekben az esetekben nincs értelme igazságról, illetve hazugságról beszélni, hiszen ezeknek a dilemmáknak az eldöntéséhez a tudományos megközelítés nem ad segítséget. Értékválasztási kérdésekben a szakértői tekintély objektivitása mögé bújva nyilatkozni éppen olyan félrevezető, mint politikai köntösbe bújtatni a valóban szakértői szinten megbeszélendő és eldöntendő vitákat.
Az egészségbiztosítás tervezett reformja szerencsére nem ilyen kérdés, így van értelme a komoly szakértői vitának. Egyrészt azért, mert egyetértés van abban, hogy milyen célokat kell elérni: fenn kell tartani és erősíteni kell a társadalmi szolidaritást; javítani kell az ellátás minőségét; csökkenteni kell az ellátáshoz való hozzáférés különbségeit; és hatékonyabbá kell tenni az ellátórendszert. Másrészt pedig azért, mert a szakértői vita nem várható előnyök és hátrányok mérlegeléséről, szembeállításáról szól, hanem egymásnak ellentmondó állítások ütközéséről. Miközben Horváth, Mihályi, illetve Kincses azt állítja, hogy a nyereségérdekelt biztosítópénztárak versenye javítja a hozzáférést, az ellátás minőségét, és csökkenti az esélybeli különbségeket, addig Orosz, Sinkó és Boda (sőt korábban még Kincses is) éppen amellett érvel, hogy ezek a várakozások sem koncepcionálisan, sem a nemzetközi tapasztalatok alapján nem támaszthatók alá, sőt a jelenlegi kaotikus helyzet további romlása várható, a rossz fog intézményesülni. Jogos tehát a kérdés: kinek van igaza?

Potenciálisan visszafordíthatatlan változások

A tudományos „igazságtételnek” azért van óriási jelentősége, mert a kormány lényegében visszafordíthatatlan változtatásokat indít el. A társadalombiztosítás funkcionális privatizációja, a nyereségérdekelt magántőke bevonása miatt ugyanis kiszolgáltatja a rendszert azoknak a nemzetek feletti szervezeteknek, szabályoknak és egyezményeknek, amelyekhez Magyarország korábban csatlakozott. Ilyen szerveződés természetesen az Európai Unió (EU), de ezek közé tartozik a Világkereskedelmi Szervezet (WTO) is, s az ennek keretében létrejött GATS egyezmény a közszolgáltatások (köztük az egészségbiztosítás és egészségügyi ellátás) liberalizációját támogatja. Abban az esetben például, ha a rendszert bevezetik, de a kedvezőtlen tapasztalatok miatt a kormány vissza akarná állítani a mostani helyzetet, az elmaradt haszonnal kapcsolatos kártérítési igények összege egyes számítások szerint elérheti az 500–600 milliárd forintot, ez pedig lényegesen több, mint amennyit 2013-ig összesen EU-s támogatásokból az egészségügyi ellátás fejlesztésére tudunk fordítani. Sőt az esetlegesen felmerülő, nemcsak a kártérítést, hanem a rendszer egészének működését érintő vitákban a belépő magánbefektetőknek lehetőségük lesz az Európai Bírósághoz vagy éppen a WTO-hoz fordulni (mindkettő a magánbefektetések és a piaci verseny szabadságát támogatja). Így tett például az a holland biztosítópénztár, amely beperelte az Európai Bizottságot az Európai Bíróságon azért, mert álláspontja szerint az Európai Bizottság által jóváhagyott holland reform nem felel meg az EU versenyszabályainak (burkolt állami támogatás, III. nem életbiztosítási direktíva rendelkezései a kockázatarányos díjmegállapításról stb.), és veszteségei nem a rossz gazdálkodásból, hanem a rosszul számított fejkvótából származnak. Igaz, hogy egyelőre még nem alakult ki az Európai Bíróság egészségbiztosítási reformokkal kapcsolatos ítélkezési gyakorlata, és a GATS pontos egészségbiztosítási következményei is tisztázatlanok, de nem felelőtlenség-e ennyire beláthatatlan következményekkel járó döntést meghozni?

Ez a modell már nem az a modell?

A kormányzat a tervezett változtatás irreverzibilitásával kapcsolatos aggodalmakat, de a külföldi szakértők korábban megfogalmazott kritikáját is avval próbálja meg eljelentékteleníteni, hogy ez a modell már nem ugyanaz, mint amelyik január végén volt napirenden. Kétségtelen tény, hogy számos részletkérdésben történt változás (ilyen például az 51%-os állami tulajdon), illetve hogy a rendszer működését jelentősen befolyásoló részletszabályok hiányoznak, de az alapkoncepció két legfontosabb eleme minden tárgyalás ellenére változatlan maradt: a nyereségérdekelt magánbefektetők megjelenése és a biztosítási pénztárak közötti verseny. Ebből a két alappillérből következik a tervezett modell összes lényeges hibája, amelyet az OEP megszüntetése nem küszöböl ki. Egyébként is téves Lendvai állítása, miszerint a modell január végi verziója még az OEP megmaradásával számol, hiszen a január végi konferencia előtt a külföldi szakértőknek eljuttatott angol nyelvű összefoglalóban ez csak az egyik lehetséges opcióként szerepel, az OEP megszüntetése mellett.

Mit várhatunk a tervezett egészségbiztosítási reformtól?

Joseph Kutzin három fontos megállapítást tesz, amely az egészségügyi rendszer reformjának folyamatát a beteg ember gyógyításához hasonlítva a következőképpen értelmezhető: (1) a kormány olyan kezelést választott, amely nem alkalmas a betegség kezelésére; (2) ezt a választást olyan gondolkodásmódra alapozta, amely egyébként is idejétmúlt, ósdi; és (3) a terápia jóval többe kerül, mint amekkora haszon várható tőle, de az is kétséges, hogy egyáltalán javítani fog-e bármennyit is a beteg állapotán.
Ez utóbbi megállapításban az is benne rejlik, hogy a választott reformnál még a jelenleg működő rendszer is jobb. Az egymással versengő, nyereségérdekelt EBP-k rendszere az egészségügyi technológiák értékelésénél használt szakkifejezéssel élve dominált (azaz kevésbé hatékony) technológia: rosszabb eredményt lehet vele elérni, miközben sokkal többe kerül. Vizsgáljuk meg részletesebben is a szakértő érvelését.

„Nincs kapcsolat a problémák és a megoldási javaslatok között”

Kutzin kritikájának központi eleme, hogy a magyar egészségügy legfontosabb problémáira a tervezett egészségbiztosítási reform nem ad választ. Hiányossága például az, hogy a kötelező egészségbiztosítás keretében nincs pontosan meghatározva a betegek számára elérhető egészségügyi ellátások köre (az úgynevezett szolgáltatáscsomag). Sőt, azt sem vizsgálja senki, hogy a rendelkezésre álló pénz tulajdonképpen mire is elég. Egy adott betegség kezelésére ugyanis általában többféle kezelési lehetőség áll rendelkezésre, és gyakran előfordul, hogy nem esik egybe a leghatásosabb, a legolcsóbb és a leghatékonyabb egészségügyi technológia. Ilyenkor választani kell, hogy a leghatásosabb (azaz legjobb minőségű), a legolcsóbb, vagy a leghatékonyabb kezelést kapja-e a beteg, és ez a döntés – éppen a szolgáltatáscsomag homályos meghatározása miatt – ma az egészségügyi szolgáltatókra, az orvosokra hárul. Ennek a kérdésnek a kezelését azonban az állam nem tudja a biztosítópénztárakra áthárítani anélkül, hogy ne veszélyeztetné súlyosan a szolgáltatásokhoz való hozzáférés esélyegyenlőségének érvényesülését. Igaz ugyan, hogy az esélyegyenlőség a jelenlegi rendszerben sem érvényesül maradéktalanul, de az elv sérülése a nyereségérdekelt pénztárak versenyére épülő rendszerben a rendszer lényegéből következik. Kincses tanulmányában egyébként ez a szisztematikus hiba a tervezett reform egyik előnyeként fogalmazódik meg, annak ellenére, hogy nyilvánvalóan sérti az igazságosság célkitűzését.
Nagyon fontos ugyanakkor megérteni, hogy a tervezett biztosítási reform ezekre a kérdésekre nemcsak hogy nem ad választ, hanem felnagyítja a hiányosságot. A nyereségérdekeltségből logikusan következik, hogy az EBP-k a közfinanszírozott ellátási kör szűkítésére, kiüresítésére fognak törekedni, és ezt a szolgáltatáscsomag homályos meghatározása lehetővé is fogja tenni számukra. Két legyet üthetnek egy csapásra: csökkentik a kiadásaikat, miközben bővül a kiegészítő biztosítások piaca.

„Az elemzésben használt összes példát rossz helyről vették”

Kutzin szerint nem pusztán arról van szó, hogy a magyar egészségügy problémáira a kormány egészségbiztosítási reformja nem jelent megoldást, hanem arról is, hogy az a probléma – a több biztosítópénztár miatti forrásoldali fragmentáció –, amelyet a tervezett reform érdemben kezelni tudna, Magyarországon nem is létezik. A kormány olyan országok egészségügyi rendszereiből próbál meg gyógymódot átvenni, amelyek kiinduló helyzete alapvetően más, azaz más „betegségben” szenvednek. Tényszerűen nem igaz tehát az a kormányzati állítás sem, hogy a visegrádi négyek mind egy irányba mennek. Annál is kevésbé, mert Szlovákiában éppen most küszködik a Fico-kormány a nyereségérdekelt magánbiztosítóknak a rendszerből történő eltávolításával.
Kutzin megállapításából következik: tárgyi tévedés azt állítani, hogy a reform eredményeképpen fennmarad a nemzeti kockázatközösség. A reform eredményeképpen a nemzeti kockázatközösség felbomlik, és éppen ebből adódik a modell káros hatásainak döntő többsége: az adminisztrációs költségek megsokszorozódása, a kockázatszelekció megjelenése és az alulkezelésre való törekvés. Miért is van ez?

Biztosítási alapfogalmak: kockázatmegosztás és kockázatközösség

A biztosítás lényege, hogy az előre nem megjósolható, ritkán előforduló, de komoly anyagi megterhelést jelentő káresemények (pl. karambol, elemi kár) pénzügyi kockázatát megosztja több (lehetőség szerint minél több) ember között, így megakadályozza azt, hogy a káreseményt elszenvedő egyén a kár miatt anyagilag tönkremenjen. A kockázatmegosztás úgy történik, hogy minden egyes ember egy meghatározott összegű biztosítási díjat fizet egy közös pénzalapba, amelyből a káresemény bekövetkeztekor kártalanítják azt a tagot, akinél a káresemény bekövetkezett. Az ilyen közösségeket kockázatközösségnek hívják, a kockázatközösség megszervezését és működtetését végző gazdasági szereplő pedig a biztosító. A kockázatközösség méretét az határozza meg, hogy a pénzügyi kockázatok hány ember között oszlanak meg. Minél nagyobb a kockázatközösség, annál stabilabb a kockázatmegosztás.
A kockázatközösségben, annak méretétől függetlenül, előfordulhat az, hogy a kockázatközösség tagjainak eltérőek a kockázatai: az egyik biztosítottnál nagyobb, a másiknál kisebb valószínűséggel következik be káresemény. Ezt a jelenséget hívják kockázat-inhomogenitásnak. A kockázat-inhomogenitást a magánbiztosítók úgy kezelik, hogy előzetes kockázatfelmérést végeznek, és minden ügyfélnek saját kockázati helyzetének megfelelő biztosítási díjat állapítanak meg. A nagy kockázatú ügyfél többet, a kis kockázatú ügyfél kevesebbet fizet ugyanazért a biztosítási csomagért.
A szolidaritási alapon működő társadalombiztosítási rendszerekben, szemben az üzleti alapú magánbiztosítással, mindenki a fizetőképességének, és nem a kockázati helyzetének megfelelően fizet biztosítási díjat; azaz egy szolidáris rendszerben a gazdagok általában többet, a szegények pedig általában kevesebbet fizetnek, mint amit az egyéni kockázati helyzetük indokolna. A szolidaritás érvényesítése ugyanakkor elválaszthatatlan a kockázatközösség nagyságától és összetételétől is, hiszen a gazdagoktól csak akkor lehet pénzt elvenni a szegény betegek ellátásának finanszírozására, ha a gazdag és a szegény ugyanabban a kockázatközösségben van.

Miért nem igaz az, hogy megmarad az egységes nemzeti kockázatközösség?

Ennek figyelembevételével megállapíthatjuk, hogy az új biztosítási modell csak az Országos Kockázatközösségi Alapba (OKA) tartozó ellátásokra őrzi meg a nemzeti kockázatközösséget. Azáltal ugyanis, hogy az OKA-ba nem tartozó ellátási körben a lakosság legalább öt, legfeljebb húsz egészségbiztosítási pénztárhoz (EBP) fog tartozni, a nemzeti kockázatközösség legalább öt és legfeljebb húsz részre fog feldarabolódni. Éppen e fragmentáció miatt van szükség olyan további kockázatmegosztási mechanizmusok működtetésére, mint az OKA, illetve az EBP-k tagjainak kockázati helyzetét modellezni kívánó fejkvóta-finanszírozás. Az Egészségügyi Minisztérium a köztársasági elnöki vétóra reagáló nyilatkozatában egyébként ezt el is ismeri, amikor azt állítja, hogy:
„A lényegi feladat az, hogy a hátrányos kockázatú személyek ne eshessenek ki a rendszerből, mindenki megkapja a szükséges ellátást, illetve a szűkebb csoportos kockázatkezelést (a nagyon költséges ellátásokat) valóban a legnagyobb kockázatközösség, az OKA kezelje.” Márpedig ha az új rendszerben van „legnagyobb” kockázatközösség (az OKA, amely tényleg megőrzi a nemzeti kockázatközösséget), akkor kell lenniük kisebb kockázatközösségeknek is (ezek lesznek az EBP-k).

A fragmentáció és a tökéletlen defragmentációs mechanizmusok káros következményei

Az EBP-k csak a saját kockázatközösségükbe tartozók ellátásáért fognak pénzügyi felelősséget vállalni (az OKA-ba nem tartozó ellátásokra). A kisebb kockázatközösségek azonban jobban ki vannak téve a véletlenszerű ingadozásokból, illetve az egymástól nem független kockázati eseményekből származó addicionális kiadásoknak. Ezeknek a pénzügyi kockázatoknak a megosztásával a törvénytervezet egyáltalán nem foglalkozik.
Ennél is fontosabb hiányosság azonban, hogy a fejkvóta-finanszírozás keretében elméletileg sem lehetséges olyan korrekciós mechanizmust kialakítani, amely tökéletesen leképezi az egyéni kockázatokat, és nem is gyengíti az ösztönzést a bevételekkel való hatékony gazdálkodásra. A betegek ellátásával kapcsolatban a legnagyobb népegészségügyi problémát a krónikus nem fertőző megbetegedések jelentik (daganatos betegségek, cukorbetegség, szív- és érrendszeri betegségek, máj-cirrhosis stb.). A kockázatarányos fejkvóta nem képes ezeket a betegségeket kezelni, mert a krónikus betegség nem kockázatot, hanem bekövetkezett káreseményt jelent (a kockázat 100%). Ebben az esetben ugyanis a kockázatarányos fejkvótának fedeznie kellene a betegség ellátásának teljes költségét plusz a biztosító adminisztrációs költségét és hasznát ahhoz, hogy a biztosítópénztárnak valóban megérje versenyezni ezekért a betegekért. Félrevezetők tehát az EBP-k betegekért folytatott versenyéről szóló kormányzati nyilatkozatok. Ha viszont ezeket a betegségeket továbbra is az egységes nemzeti kockázatközösség (OKA) keretében az OEP jogutódja fogja kezelni, akkor egyáltalán mi értelme van az átalakításnak?
A gyakorlati tapasztalatok ugyanakkor azt mutatják, hogy a legfinomabbra hangolt fejkvóta-számítási módszer is csak 30%-os pontossággal képes előre jelezni az egyének tényleges egészségügyi kiadásait, és ezért minden ilyen megoldást alkalmazó egészségügyi rendszerben elkerülhetetlenül megjelent a kedvező kockázatú („nyereséges”) ügyfelekért folytatott szelektív verseny, a kockázatszelekció.
A tervezett reformban ezen felül egyedülálló magyar sajátosságot fog jelenteni a megyékért folytatott versenyben megjelenő „területi kockázatszelekció”. Azokon a területeken ugyanis, ahol a számolt fejkvóta-költségvetés nagyobb lesz, mint a tényleges egészségügyi kiadás (mert a szükségletekhez képest alulfejlettek a kapacitások), a biztosítópénztárak akkor is profitot fognak realizálni, ha érdemi (tehát a rendszer teljesítményének javítása szempontjából hasznos) tevékenységet nem végeznek. Könnyen elképzelhető, hogy csak a nyereséges megyékre fognak pályázni a magánbefektetők, és a veszteséges megyék az állam nyakán maradnak. A 100%-os állami tulajdonú pénztárak megjelenése pedig már karnyújtásnyi közelségbe hozza azt a chilei modellt, amelynek a magyar modellel való hasonlóságát a kormány mindig is hevesen tagadta.6
További bonyodalmat jelent a biztosítópénztárak tagjai által igénybe vett ellátások adatainak ismeretében alkalmazható másodlagos (posztkorrekciós) kockázatszelekció, amelynek szintén számos gyakorlati megjelenési formája ismeretes. Ha a biztosítópénztár nem szabadul is meg a nagyon drága, és emiatt veszteséget jelentő ügyfeleitől, érdekei azt diktálják, hogy a lehető legolcsóbb ellátást nyújtsa (ezt hívják a szolgáltatások kiüresítésének), illetve hogy a hozzáférést csökkentse, például várólisták létrehozásával (ezzel ugyanis minimalizálni tudja a kiadásait, ugyanakkor indirekt módon távozásra bírhatja a veszteséges ügyfeleket). A profitérdekeltség csak abban az esetben akadályozná a minőség rontását, illetve a szolgáltatásokhoz való hozzáférés csökkentését, ha a veszteséget jelentő ügyfelek mellett a nyereséges ügyfelek is elvándorolnának. A nyereséges ügyfelek azonban egészségesek, így őket kevésbé érdekli, hogy milyen az ellátás, viszont könnyen leköthetők, illetve maradásra bírhatók egyéb területen felajánlott kedvezményekkel (pl. vagyonbiztosítás, kedvező hitel stb.).
A több kockázatközösség (biztosítópénztár) jelentősen növeli az adminisztrációs költségeket is: azokat a kiadásokat, amelyek a rendszer működtetéséhez kellenek, és nem egészségügyi szolgáltatást vásárolunk belőlük. Paradox módon minél nagyobb a verseny, annál nagyobbak ezek a költségek, hiszen egy pénztárnak annál több megye lakosaival és annál több szolgáltatóval kell majd szerződéses viszonyban lennie s az ezzel kapcsolatos adminisztratív munkát elvégeznie, és ez a szolgáltatókra is igaz. A rendszer szabályozása és működtetése ugyanakkor az állami adminisztrációs feladatokat, illetve azok költségeit is jelentősen növeli.
A kötelező tartalékképzéssel együtt csak az EBP-k oldalán a teljes költségvetés 12–15%-ával kevesebb pénz fog egészségügyi ellátásra jutni.
A rendszert tehát meg lehet valósítani, de a megvalósítás nagyon sokba fog kerülni.

„A szolgáltatásvásárlási funkció sikere nem köthető a több-biztosítós országokhoz”

Josep Figueras januári előadásában részletesen foglalkozik a biztosító pénztárak közötti verseny hatásaira vonatkozó tudományos bizonyítékokkal.36 Megállapítja, hogy miközben meggyőző bizonyítékok vannak a modell igazságosságra gyakorolt negatív hatásairól (kockázatszelekció és kétszintű egészségügyi rendszer kialakulása), a költségkorlátozás sikertelenségéről, valamint az adminisztrációs költségek jelentős megemelkedéséről, nincs tudományos bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a rendszer bevezetésével valóban javulna az ellátás minősége, illetve hatékonysága. A szolgáltatásvásárlási funkció sikeres megvalósítása sok esetben éppen a versengő biztosítópénztárakkal rendelkező országokban (pl. Svájc) korlátozott.

A biztosítópénztárak közti verseny és az ellátórendszer hatékonysága

Ahhoz, hogy a tervezett modell képes legyen javítani a rendszer hatékonyságát, három alapvető tényezőre van szükség: (1) többféle tudásra (know-how-ra), illetve az ezekkel kapcsolatos szakmai gyakorlatra, szakmai kompetenciára; (2) a tudás felhasználását lehetővé tevő jogszabályi környezetre; (3) a tudásnak a társadalmi célokkal összhangban történő gyakorlati felhasználását elősegítő pénzügyi ösztönzőkre.
A biztosítótársaságok saját bevallásuk szerint sem rendelkeznek a rendszer hatékonyságának javításához szükséges tudással, illetve kompetenciával, de akkor sem fűződne érdekük a hatékonyság célzott javításához, ha tudnák, hogy ezt hogyan lehetne elérni. Az ellátásszervezői tevékenység ugyanis az az egészségpolitikai eszköz, amely a korábbi kormányzati intézkedésekkel szemben (teljesítményvolumen-korlát, vizitdíj, gyógyszerek térítési díjának emelése, várólisták, sorban állás stb.) szelektív hatékonyságjavulást lenne képes elérni. A szelektív hatékonyságjavítás pedig egyszerre költségcsökkentő és költségnövelő (tehát profitcsökkentő) hatású. Ahhoz, hogy ezt megértsük, hivatkoznom kell az egészségügy közgazdaságtanának arra a közismert megállapítására, hogy az egészségügyben a különböző megbízó-megbízotti viszonyokat terhelő információs aszimmetria (beteg-orvos, egészségügyi ellátó-finanszírozó, beteg-finanszírozó, tulajdonos-menedzsment stb.) és a szolgáltatókra ható különböző pénzügyi ösztönzők eredményeképpen az egészségügyi ellátások iránti szükséglet és a nyújtott ellátások között diszkrepancia alakulhat ki. Ha a szükségleteket és az egészségügyi ellátásokat párosítjuk, négy lehetséges kombináció alakulhat ki.
Az egészségügyi rendszer hatékonyságát olyan eszközzel lehetne legjobban fokozni, amely egyszerre csökkenti a felesleges ellátások mennyiségét és javítja azoknak a betegeknek az ellátáshoz való hozzáférését, akiknek valóban szükségük van az ellátásra. Az eddigi kormányzati intézkedések a nyújtott ellátások igénybevételének visszafogásával ugyan költségcsökkentést értek el (pl. a vizitdíj hatására csökkent az igénybevétel, a TVK fölött nem fizet az OEP stb.), de ez nemcsak a szükségtelen ellátások, hanem a szükséges ellátások igénybevételét is csökkentette. A nem szelektív beavatkozások esetében a megtakarítás (költségcsökkentés) tehát nem feltétlenül jelent hatékonyságjavulást, viszont biztosan rontja az ellátásokhoz való hozzáférés esélyegyenlőségét.
Ezzel szemben az ellátásszervezés, az esetmenedzsment és a betegségmenedzsment eszköztárának felhasználásával, egyszerre csökkenti a felesleges ellátásokat, illetve a kielégítetlen szükségleteket. Ez utóbbi hatása viszont költségnövekedéssel jár, mert a hatékonyságjavulás és a hozzáférés javulása pénzbe kerül, és jelenleg nem állnak rendelkezésre megbízható szakértői becslések arra vonatkozóan, hogyan viszonyul egymáshoz az ellátásszervezés eredményeként megtakarítható felesleges ellátások összege, valamint az ellátásszervezés eredményeként az eddig kielégítetlen szükségletekből származó költségnövekedés. A nyereségérdekelt biztosító tehát pénzügyileg jobban jár akkor, ha gazdálkodási gyakorlatában csak nem szelektív, ezért tisztán költségcsökkentő eszközöket használ, szemben a rendszer teljesítményének valódi és érdemi javítását lehetővé tevő ellátásszervezéssel. A késői ellátásból származó esetleges költségnövekedés egy kiadáscsökkentésre optimalizáló rendszerben nagy valószínűséggel nem jelent problémát, főként ha azt is figyelembe vesszük, hogy ezeknek az ellátásoknak egy része (többsége?) az OKA keretében továbbra is az állam pénzügyi felelőssége marad.
Nagyon fontos tehát leszögezni, hogy a kormányzati kommunikációban túl nagy hangsúlyt kap a jelenlegi rendszerben meglévő pazarlás, illetve a pazarlás megszüntetéséből származó megtakarítás lehetősége, miközben a reformjavaslat még koncepcionális szinten sem foglalkozik azzal az indokolatlan spórolással, amely abból ered, hogy egyes betegek nem férnek hozzá a számukra valóban szükséges, érdemi egészségiállapot-javulást eredményező ellátásokhoz sem.

„Számos országban korlátozottak a működtetéshez szükséges szabályozási kapacitások”

Előadásában Josep Figueras részletezi a biztosítópénztárak közti verseny megvalósításának technikai és politikai feltételeit is.36 Ezeket a feltételeket még a fejlettebb nyugat-európai országok többsége sem tudja teljesíteni. Alain Enthoven, a tervezett magyar reform alapját is jelentő szabályozott finanszírozói verseny (managed competition) elméletének atyja például nem javasolta a modell angliai bevezetését 1999-ben:37 „Most még nem javaslom a szabályozott versenyt az Egyesült Királyság számára. Túl sok a megválaszolatlan kérdés azzal kapcsolatban, hogy pontosan hogyan működne. Nem vagyok még meggyőződve arról, hogy működőképessé lehetne tenni... Úgy gondolom, hogy a belső piac politikai programmá tételének egyik legfontosabb hibája az volt, hogy az ötlet töredékes leírását... részletes tervezés és elemzés, valamint társadalmi vita nélkül követte az elfogadás és a megvalósítás. Minden ilyen típusú reformot nyilvános társadalmi vitának kellene megelőznie, és lehetőség szerint az ellenzéki pártok támogatásával kellene elfogadni, hogy elkerüljük az olyan reformok negatív hatásait, amelyeket a következő választások után megszüntetés (visszafordítás) fenyeget. És evolúciós típusú reformokra van szükség, hogy legyen az embereknek idejük az értékelésre és az alkalmazkodásra. Az olyan javaslatokat, mint az alapellátási praxisközösségek (PCT-k) választhatósága vagy a szabályozott finanszírozói verseny, először kicsiben kellene megvalósítani, egy tipikus területen, fokozott figyelemmel nyomon követve a változásokat, és kiterjeszteni, ha működik a modell, illetve megszüntetni, ha nem, anélkül, hogy hirtelen erőszakos változást idéznénk elő az egész NHS-ben akkor, amikor még nincs elég tapasztalatunk arról, hogy ezek az ötletek beválnak a gyakorlatban is.”
Wynand van de Ven, a rotterdami Erasmus Egyetem kutatója, a kockázatkiegyenlítés nemzetközileg ismert szakértője a következőképpen foglalta össze a holland tapasztalatokat a szabályozott finanszírozói verseny megvalósításával kapcsolatban:38 „Habár az elmélet elegáns, a szabályozott finanszírozói verseny gyakorlati megvalósítása komplexnek tűnik, mert nehéz teljesíteni a működéshez szükséges előfeltételeket.”

„A hibás elemzés lényegtelen következtetésekhez vezet”

Joseph Kutzin előadásában arra is rámutatott, hogy a kormány által az egészségbiztosítási modellválasztáshoz használt megközelítésmód szakmailag idejétmúlt, értéktelen, mert nem segíti a rendszer megértését, és szakmailag tarthatatlan, rossz következtetések levonásához vezet (5. szövegdoboz). Az ósdi egészségpolitikai programelemzési módszertant valószínűleg politikai manipuláció céljára akarja használni a kormány. Ennek segítségével ugyanis a versengő biztosítói modell bevezetését ellenző szakértőket maradinak, az államszocialista rendszer híveinek lehet beállítani, és ezzel szakértői hitelességüket alá lehet ásni.
A szakértő megállapításaiból ugyanakkor az is következik, hogy a reformlehetőségek köre sokkal tágabb, mint azt a kormány sugallja. Nem igaz tehát, hogy csak a jelenlegi helyzet (illetve annak teljes visszaállamosítása), valamint a társadalombiztosítás piacának megnyitása közül lehet választani.

Újítás helyett ócsítás

A tervezett modell lényegi jellemzői tekintetében sokkal inkább hasonlít a holland, illetve a szlovák modellhez, mint a korábbi magyarországi irányított betegellátási rendszerhez (IBR). Az IBR, számos koncepcionális hibája ellenére, valódi innovációt jelentett az ellátásszervezés szolgáltatói szintű ösztönzésében, így valódi ellenjavaslatot képvisel a kormány elképzeléseivel szemben.39,40,41 A tervezett modell azonban az IBR egyetlen koncepcionális hibáját sem javítja ki, viszont az IBR előnyei közül a legfontosabbakat nem veszi át, így az IBR „lebutított”, „ócsított” változatának tekinthető.
Úgy tűnik, megmarad ugyan (legalábbis kezdetben) az egységes, központilag adminisztrált finanszírozási technika és a virtuális költségvetés rendszere (ezek mind pozitívumok), de belép a nyereségérdekeltség és a kockázatszelekciót lehetővé tevő, illetve azt hatásaiban felnagyító verseny, valamint elveszik az ellátásszervezést azoktól, akik ehhez legjobban értenek: az orvosoktól, illetve egészségügyi szolgáltatóktól. Ezáltal esetlegessé válik, hogy a hatékonysági tartalékok felszabadításából származó megtakarítás visszakerül-e az ellátórendszerbe (erről külön kell rendelkezni, és még így is kikerül majd egy tetemes összeg az ellátásból). Az IBR koncepcionális előnyei közül a legfontosabb az volt, hogy a területi elv miatt az ellátásszervező nem vagy sokkal nehezebben tudott megszabadulni a nemkívánatos betegektől, miközben folyamatosan ott lebegett a feje felett annak lehetősége, hogy az elégedetlen beteg modellen kívüli ellátónál veszi igénybe az egészségügyi ellátást, annak minden pénzügyi következményével együtt. A rendszer működése tehát nemcsak hogy nem akadályozta a szabad orvos-, illetve intézményválasztást, hanem ez az alulkezelés elleni védekezés egyik fontos mechanizmusa volt.
Az IBR reformja mellett valódi ellenjavaslatot jelent az OEP szolgáltatásvásárlási funkciójának megerősítése, illetve az OEP szervezeti keretébe integrált ellátásszervezés is.42,43,44 Az is tény, hogy ezek az ellenjavaslatok eljutottak Gyurcsány Ferenchez, hiszen egyszerre több szakértői csapat is dolgozott neki.45 Óhatatlanul felmerül tehát a kérdés: miért szavaztatott meg a kormánytöbbséggel mégis egy bizonyíthatóan rossz, ráadásul nagy valószínűséggel visszafordíthatatlan változtatást?

„Egy utolsó kérdés a magyar döntéshozókhoz és a magyar emberekhez”

A WHO egészségügy-finanszírozási szakértője a várható hatások összegzésével, költői kérdés formájában megfogalmazott tanácsával és a WHO segítségének felajánlásával zárta előadását (6. szövegdoboz). A következmények egyértelműek: több pénz megy el adminisztrációra és ezért kevesebb fog egészségügyi ellátásra jutni, bár elvi lehetőségként felmerül a közfinanszírozás mértékének jelentős emelése is. Akárhogy is, a végső kérdés a döntéshozóknak szól: tényleg meg akarják fizettetni ezt az árat a magyar emberekkel egy olyan reformért cserébe, amelynek eredménye a legjobb indulattal szemlélve is kétséges?

Következtetések

Összefoglalva elmondható, hogy a koalíciós pártok közti egyeztetés eredményeképpen nem született olyan érdemi módosító javaslat, amely a kormány egészségbiztosítási reformtervének legsúlyosabb koncepcionális problémáit orvosolni tudta volna, így a WHO szakértői által korábban megfogalmazott kritika továbbra is érvényes, és megszívlelendő a törvénytervezet újratárgyalásánál. A kritika legfontosabb megállapítása az, hogy a társadalombiztosítás funkcionális privatizációja és a nyereségérdekelt biztosítópénztárak közötti verseny olyan problémát képes csak orvosolni, amely Magyarországon nem létezik. Azokra a problémákra viszont, amelyek a magyar egészségügyi rendszerben ténylegesen megoldásra várnak, a társadalombiztosítás funkcionális privatizációja és a szabályozott finanszírozói verseny nem hatásos terápia. Sőt, az egységes nemzeti kockázatközösség megbomlása, a fragmentáció új problémákat fog előidézni, amelyekkel Magyarországon eddig nem kellett szembenéznünk (ilyen a pénztárak egészséges ügyfelekért folytatott szelektív versenye). Az új modell nagyon költséges szabályozási (defragmentációs) eszközökkel sem lesz képes akár csak megközelíteni azt a helyzetet, amelyből elindultunk (a másodlagos [posztkorrekciós] kockázatszelekció például elméletig sem kezelhető anélkül, hogy ne csökkenne a hatékony működésre való ösztönzés). A modell koncepciójából következik, hogy a magánbefektetők csak a nem szelektív költségcsökkentő stratégiák alkalmazásában lesznek érdekeltek, ezek viszont csökkenthetik a hatékonyságot, és mindenképpen rontják a betegeknek az ellátórendszerhez való hozzáférését. A javaslat tehát nem tekinthető az IBR továbbfejlesztett változatának, sokkal inkább beszélhetünk a holland, illetve a szlovák modell egyfajta mutációjáról, illetve az IBR lerontásáról.
Mit jelent mindez az egészségügyi szolgáltatók és az egészségügyi dolgozók számára? Egyrészt ne számítsanak arra, hogy érdemben javulni fog a jövedelmi helyzetük. Az adminisztrációs költségek jelentős emelkedése miatt biztos, hogy jelentősen kevesebbet fogunk egészségügyi ellátásra fordítani, ebből pedig az következik, hogy az egészségügyi kiadásokból élő jövedelemtulajdonosok (így az orvosok és egészségügyi szakdolgozók) pozíciója tovább fog romlani, ha párhuzamosan nem emelkedik a köz- vagy a magánfinanszírozás mértéke (pl. járulékemelés, illetve a vizitdíj jelentős emelése révén). Ez utóbbira azonban politikai és gazdasági okok miatt nem lehet számítani. Ahhoz tehát, hogy bármelyik jövedelemtulajdonos személynek vagy csoportnak esélye legyen jobban járni, nagymértékű belső átcsoportosításra van szükség: különböző csoportok között vagy egyazon csoporton belül.
Ilyen lehetséges jövedelemredisztribúciót jelent a beszállítói oldal (elsősorban a gyógyszergyártók és forgalmazók) kárára történő átcsoportosítás, az ebben rejlő tartalékokat azonban jelentős részben kimerítette már a kormányzat a gyógyszerfelhasználást befolyásoló intézkedéseivel. Az így keletkezett megtakarítást nem az orvosok és egészségügyi dolgozók jövedelmének növelésére fordították, hanem az Egészségbiztosítási Alap költségvetési egyensúlyának elérését finanszírozták belőle. A csoporton belüli átcsoportosítás lényege, hogy a jövedelemnövekedést a nyújtott szolgáltatások mennyiségének csökkentéséből finanszírozzák, így „egységnyi” egészségügyi szolgáltatásra több pénz jut. Ilyen lehetőség például az, ha további egészségügyi intézményeket zárnak be és tömegesen tesznek utcára egészségügyi dolgozókat.
A kórházakban ugyanis a teljes költségvetés közel kétharmada bér, tehát a fölöslegesen vagy indokolatlanul magas szinten nyújtott ellátások visszaszorításával csak a költségek egyharmada, illetve annál kevesebb spórolható meg (a nem bérjellegű fix költségeket nem lehet megtakarítani kapacitáscsökkentés nélkül). A maradék kétharmad eddig is az egészségügyi dolgozók jövedelme volt, így az csak akkor teremt alapot béremelésre, ha a dolgozói létszámot elbocsátásokkal, illetve intézménybezárásokkal csökkentjük.
Az adminisztrációs terhek emelkedése miatt az egészségügyi szolgáltatók idejük jelenleginél kisebb részét fogják gyógyító tevékenységre fordítani, a biztosítópénztárak ellenőrző tevékenysége és engedélyező jogköre miatt ugyanakkor a finanszírozói oldal az eddiginél jóval komolyabban bele fog szólni az egészségügyi ellátók orvosszakmai döntéseibe (finanszírozási megfontolások alapján).
Mit jelent mindez a kormány, illetve a kormánypárti képviselők számára? A nyereségérdekelt egészségbiztosítási pénztárak versenyének bevezetése és a társadalombiztosítás funkcionális privatizációja egészség-gazdaságtani szempontból nemcsak hogy nem indokolt Magyarországon, hanem több kárt fog okozni, mint amennyi hasznot remélni lehet tőle. Az azonnal jelentkező, legfeljebb 120 milliárd forintos többletbevétel össze sem mérhető azzal a teherrel, amit az indokolatlanul erőltetett változtatással az ország hátára kívánnak tenni. Ráadásul olyan változtatásról van szó, amelyet később nem lehet meg nem történtté tenni: következményei valószínűleg visszafordíthatatlanok.
A rossz döntés felismerése és visszavonása nem hiba, hanem politikusi erény annak az országnak a további sorsa szempontjából, amelynek szolgálatára a politikusok felesküdtek.

Dr. Gaál Péter,
Semmelweis Egyetem,
Egészségügyi Menedzserképző Központ, Budapest