Dilemmák a nem önkéntes kezelések gyakorlatával kapcsolatban

A nem önkéntes pszichiátriai kezelés a kortárs pszichiátria egyik legvitatottabb jelensége, ami az alkalmazásához társuló jelentős etikai kihívásból ered. Azoknak az embereknek az emberi jogai, akik mentális zavarokkal élnek (az angol szakirodalomban „people with lived experience of mental health conditions”, rövidítve: PWLE), szorosan összefonódnak az egészségügyi ellátás etikai kérdéseivel. Ugyanakkor az etikai dilemmák a társadalmi és kulturális környezet változásával, valamint a jogok és a technológia fejlődésével párhuzamosan egyre összetettebbé válnak. Napjainkbanvilágszerte újragondolás alatt áll a kényszer alkalmazásának legitimitása az egészségügyi ellátásban. Fontos megvitatni az emberi jogok és az etikai dilemmák hatás-kölcsönhatás rendszeréből kialakult jelenlegi legfőbb kérdéseket (1, 2).

Emberi jogok, autonómia, etika

Az autonómia mint a döntési szabadság tiszteletben tartása a modern társadalmak egyik alapértékévé vált a múlt században, amihez az egészségügyi szolgáltatóknak és az orvosi szakmának is alkalmazkodnia kellett. Az Orvosok Világszövetsége 2017-ben kiegészítette az 1948-ban elfogadott, azóta többször módosított genfi deklarációt, és az előkelő harmadik pontban rögzítette a „Betegeim emberi méltóságát és döntési szabadságát tiszteletben tartom” kötelezettséget (3).

A pszichiátriai ellátásban résztvevő személyek autonómiája, emberi méltósága, tapasztalataik bevonása az ellátásszervezésbe, kezelési terveik kidolgozásába, a közös döntéshozatal igénye és terjedése az elmúlt években vált csak hangsúlyossá, köszönhetően az ENSZ 2006-ban elfogadott Fogyatékossággal Élő Személyek Jogairól Szóló Egyezményének (a továbbiakban: CRPD), amely megalkotta a pszichoszociális fogyatékosság definícióját, és így figyelmet irányított a nálunk nagyrészt még mindig „pszichiátriai beteg”-ként ismert csoport egyenlő jogaira. Míg két évtizeddel ezelőtt ezek a szempontok alig kaptak figyelmet, addig mára a CRPD szellemisége, amelyet az ENSZ 193 tagállama közül 186 ratifikált, mélyreható változásokat idézett elő a döntéshozók, egészségügyi szakemberek és szervezeteik körében világszerte.

1. ábra. Az ENSZ Fogyatékossággal Élő Személyek Jogairól Szóló Egyezményének ratifikációs térképe.
Forrás: az ENSZ Emberi Jogi Főbiztosának Hivatala; https://indicators.ohchr.org/

A Pszichiátriai Világszövetség (WPA) felismerte, hogy a pszichiátriában világszerte túlzott mértékben alkalmazzák a kényszerítést. Ennek mérséklése érdekében 2020-ban vitairatot tett közzé a kényszer alternatíváiról, és átdolgozta etikai kódexét, hogy a mentális zavart tapasztaló személyek ne csupán az orvosi kezelés tárgyaiként, hanem jogokkal rendelkező alanyokként jelenjenek meg a CRPD szellemében (4). Noha már az ezt megelőzően elfogadott Madridi Nyilatkozat (1996) is kölcsönös egyetértésen és bizalmi kapcsolaton alapuló terápiás kapcsolatról beszélt, és a betegek szabadságát legkevésbé korlátozó terápiás beavatkozások kidolgozására utasított, a mindennapi gyakorlat még mindig nem tükrözi ezt az elvet. A Madridi Nyilatkozat továbbá kimondja, hogy még a nem cselekvőképes beteg esetében sem szabad akaratuk ellenére kezelést nyújtani, kivéve, ha annak visszatartása veszélyeztetné a beteg és/vagy az őt körülvevő személyek életét. Még napjainkban sem ez az általános tapasztalat a mentális zavart megélt személyek beszámolói, valamint az Európa Tanács kínzásmegelőzési bizottsága és az ENSZ kínzásmegelőzési albizottsága vagy akár számos nemzeti emberi jogi intézmény (ez hazánkban az Alapvető Jogok Biztosának Hivatala) beszámolói alapján(5).

Az etikai elvek alkalmazásának nehézségei

Az első, a pszichiátria etikájával foglalkozó nemzetközi nyilatkozat a Pszichiátriai Világszövetség által 1977-ben elfogadott Hawaii Nyilatkozat volt, melyet csak 2020-ban követett a Pszichiátria Etikai Kódexe. Ebben öt alapelvet határoztak meg a pszichiáterek számára: 1) jótékonyság elve, 2) autonómia tiszteletének elve, 3) az ártalom elkerülésének elve, 4) az ellátási gyakorlat színvonala javításának elve, 5) a szakértelem alkalmazása a társadalom szolgálatában. Erős átfedést tapasztalhatunk a T.L. Beauchamp és J.F. Childress által 1979-ben megfogalmazott négy bioetikai alapelvvel, amelyet minden erkölcsi dilemma esetén mint prima facie kötelességeket kell figyelembe venni. Ha ezek az elvek összeütközésbe kerülnek, az adott helyzet egyedi körülményei alapján kell meghatározni, melyik élvez prioritást (6).

Azegyik legnehezebben feloldható etikai dilemmaa nem önkéntes pszichiátriai kezeléssel összefüggésben akkor áll elő, ha az egyes kormányzatok nem személyközpontú, az emberi jogokat szem előtt tartó módon szervezik az egészségügyi ellátást. Bár egyre több bizonyíték van arra, hogy a pszichiátriai ellátás, kutatás és képzés minősége döntő mértékben függ az emberi jogok tiszteletben tartásától (1 vj. 365.o.),előfordulnak kormányzatok, melyek elmulasztják a különféle ellátórendszerek (pl. megfizethető lakhatás, oktatás, támogatott foglalkoztatás: a társadalmi részvétel és beilleszkedés segítése) megfelelő megszervezését és működtetését, ami lehetővé tenné, hogy a kényszertcsupán erkölcsileg megengedhető mértékben alkalmazzák. Egyes kormányzatok a nem önkéntes kezelést arra használják, hogy társadalmi kontrollt szerezzenek akiszolgáltatott egyének felett, ahelyett, hogy olyan intenzív gondozási programokat és szolgáltatási struktúrát fejlesztenének ki, amelyek valóban lehetővé teszik az érintettek autonómiájának megőrzését, helyreállítását(2 vj. 14.o.). A problémák sorában megjelenik az is, hogy a mentális zavarral küzdő emberek családjai megfelelő szolgáltatások híján gyakran kénytelenek a nem önkéntes kórházi kezelés mellett dönteni, mert ezt látják az egyetlen elérhető lehetőségnek (7).

Az orvosok és ápolók nagyon nehéz, szinte megoldhatatlan helyzetben találják magukat, ha a mentális egészségügyi ellátás egyes aspektusai nem kapnak kellő figyelmet, illetve alulfinanszírozottak. Például, ha az egészségügyi ellátórendszeren belül nem kap elég hangsúlyt és forrást a mentális egészségügyi problémák kialakulásának megelőzése, illetve a korai beavatkozás lehetősége, az az egész ellátórendszerre rányomja a bélyegét. Hasonlóképpen, az alulfinanszírozottság nemcsak a szolgáltatások színvonalát érinti, hanem megmutatkozik az emberi erőforrások szempontjából is, így kedvezőtlenül alakul például a szakorvosok, ápolók száma, a diplomás ápolók aránya az ápolók létszámán belül, holott nagyobb létszámú, jól képzett ápolószemélyzet jelenléte mellett bizonyítottan kevesebbszer kerül sor kényszer alkalmazására. További problémát jelenthet a fizikai környezet állapota (pl. zsúfolt, 4-5 ágyas kórtermek), illetve az egyéb hatékony alternatívák nélkülözése (pl. 0–24 órás krízisintervenció nem csak öngyilkossági szándék esetén).Emellett gondot okozhat a kapcsolódó szolgáltatások hiánya, az egészségügyi és szociális ellátórendszerek együttműködésének nehézségei, amelyek tovább növelik az érintettek és családtagjaik bizalmatlanságát.

Ha azt feltételezzük, hogy a kényszerítés bizonyos körülmények között erkölcsileg megengedhető, megállapítjuk azokat a küszöbértékeket, amelyeken túl a kényszerítés aránytalanná válik, és az olyan helyzeteket is, amelyekben elfogadhatatlan. Ezeket a mérlegeléseket a bioetika négy alapelve alapján már elvégezték: tudjuk például, hogyminden olyan korlátozás, kezelés, amelyetaz intézmény rendjének fenntartása érdekében alkalmaznak, az „ápoltak megszelídítésére, aktivitásuk csökkentésére”, nem etikus.Azt is tudjuk, hogy a betegek nem önkéntes kezelésével összefüggésben csak a legkevésbé korlátozó alternatíva alkalmazása lehet etikus, ez azonban teljesen eltérő lesz, attól függően, hogy az adott ellátórendszerben milyen hatékony lehetőségek érhetők el (8). Napjainkban egyre inkább az emberi jogokon alapuló szemlélet kerül előtérbe, amely a kényszerítés alternatíváinak keresésére helyezi a hangsúlyt. Ez azt jelenti, hogy nem a korlátozó intézkedések igazolását, hanem az alternatív megoldások előtérbe helyezését tartják fontosnak. Ugyanakkor elismerik, hogykivételes esetekben, például életmentő beavatkozásként vagy az autonómia helyreállítása érdekében szükség lehet a kényszer alkalmazására, azonban a széles körű túlhasználat nem védhető. A nyílt paternalizmus nem váltható fel ugyanis a mentális zavart megélt személyek elhanyagolásával, magukra hagyásával, meg kell találni és alkalmazni is kell a „jól segítés” módszertanát.

Az abszolút jogok (pl. élethez való jog, kínzás tilalma) sérthetetlenségén túl etikus figyelembe venni a helyi „adottságokat” az emberi jogok korlátozása során a szükségesség és arányosság mérlegelésekor.A szükségesség-arányosságról alkotott elképzelések is megkérdőjeleződni, átrendeződni látszanak napjainkban, amikor egyre több, a korlátozást minimálisra csökkentő, a gyakorlatban működő ellátási modell eredményeiről számolnak be. A sokat hivatkozott, az 1970-es években kibontakozó Basaglia-féle északolasz mozgalom mellett, a 2000-es évektől kezdődően Németországában is igen figyelemreméltó eredmények születnek a korlátozáscsökkentés mellett elkötelezett pszichiátriai ellátás területén, lásd pl. Weddinger-modell (9, 10).

További etikai kihívások a kortárs pszichiátriában

Komoly nehézséget jelent az egészségügyi ellátórendszerek átalakításának költségeit összeegyeztetni azzal az általános forráshiánnyal, amely a világ túlnyomó részét érinti. A digitális megoldások azonban új lehetőségeket kínálnak: lebontják a földrajzi akadályokat, bizalmas és anonim segítségkérés lehetőségét biztosítják, valamint gyors és könnyen elérhető választ adhatnak azok számára, akik rendelkeznek internetkapcsolattal. Ezek a technológiai újítások jelentős mértékben hozzájárulhatnak ahhoz, hogy az átcsoportosítható erőforrások felszabaduljanak, enyhítve a finanszírozási nehézségeket.

A digitális megoldások azonban egyúttal önmaguk is számos etikai kérdést vetnek fel.A biomarker-alapú szűrés, a korai intervenció lehetséges stigmatizáló hatása, a digitálistablettákon, okoseszközök helymeghatározó adatain keresztül történő nyomonkövetés/kontroll, az online mentális egészségügyi szolgáltatások adatkezelésével összefüggő aggályok mind-mind aggasztó jelenségek, melyeknek nem megkerülhető az alapos megvitatásuk, a külföldi tapasztalatok megismerése a lehetséges buktatók elkerülése érdekében. A kortárs pszichiátriát érintő etikai kihívások között szerepel még a mentális zavart megélt személyek életvégi döntéseinek kérdése és az abban való részvétel dilemmája; felmerül az a probléma, hogy a beteg érdekeit esetenként harmadik felek, például a gyógyszeripari szereplők befolyásolhatják, ami megkérdőjelezheti a beteg érdekének elsődlegességét.Fontos továbbá a mentális zavarral élő személyek, gondozóik – ideértve a családtagokat és informális segítőket –, valamint a sorstárssegítők bevonása az ellátórendszerek tervezésébe, a kutatásokba, a képzési programokba és a szakpolitikai döntésekbe, amelyeket egyre inkább elvárásként fogalmaznak meg.

Összefoglalás

Az emberi jogi alapokon nyugvó pszichiátriai ellátásmegközelítés egyik gyakran említett akadálya a megfelelő erőforrások hiánya, ami arra késztetheti a klinikusokat, hogy továbbra is a kényszerítő eszközökre hagyatkozzanak, a szakirodalom elismert szerzőcsapata ugyanakkor arra hívja fel a figyelmet, hogy a szakembereknek ki kell állniuk a szükséges erőforrások biztosítása érdekében,erős lobbitevékenységet kell kifejteniük (1). Ha ugyanis a szűkös anyagi lehetőségek mellett folytatódik a kényszer alkalmazása, az egy ördögi körhöz vezethet, amely megerősíti az ellátórendszer alulfinanszírozottságát a mentális egészségügyi szolgáltatások területén. Ez a helyzet fenntartja az elavult, paternalista megközelítéseket, amelyek sok esetben sértik az érintettek emberi jogait, és hozzájárulnak a „forgóajtó-jelenség” kialakulásához. Ezek a megoldások ellentmondanak a WPA Etikai Kódexében lefektetett alapelveknek, és megnehezítik a korszerű, emberi jogokat tiszteletben tartó pszichiátriai ellátás széles körű megvalósítását.

 IRODALOM

1. Galderisi S, Appelbaum PS, Gill N, Gooding P, Herrman H, Melillo A, Myrick K, Pathare S, Savage M, Szmukler G, Torous J. Ethical challenges in contemporary psychiatry: an overview and an appraisal of possible strategies and research needs. World Psychiatry 2024 Oct;23(3):364–386. DOI: 10.1002/wps.21230. PMID: 39279422; PMCID: PMC11403198.

2. Laureano CD, Laranjeira C, Querido A, Dixe MA, Rego F. Ethical Issues in Clinical Decision-Making about Involuntary Psychiatric Treatment: A Scoping Review. Healthcare (Basel) 2024 Feb 9;12(4):445. DOI: 10.3390/healthcare12040445. PMID: 38391820; PMCID: PMC10888148.

3. Laki B, Szolcsányi T, Tiringer I. Jelentős változások a hippokratészi eskü, illetve a nemzetközi orvosi fogadalom szövegében. ORVOSI HETILAP 2022;163(23):926–928. ISSN 0030-6002.

4. WPA. Implementing Alternatives to Coercion in Mental Health Care. Retrieved from: https://www.wpanet.org/alternatives-to-coercion

5. Bartlett P. Ethical challenges in mental health care: moving beyond aspirations. World Psychiatry 2024 Oct;23(3):387–388. DOI: 10.1002/wps.21231. PMID: 39279388; PMCID: PMC11403157.

6. DobosA. Principalizmus – A bioetika alapelvei. In: Társadalmi normák az egészségügyben 1.  Szerk.: Garaj Erika, Akadémiai Kiadó, Budapest, 83–92., 2020. ISBN: 9789634545163.

7. Norvoll R, Hem MH, Lindemann H. Family Members’ Existential and Moral Dilemmas With Coercion in Mental Healthcare. Qual Health Res 2018 May;28(6):900–915. DOI: 10.1177/1049732317750120. Epub 2018 Jan 8. PMID: 29310541.

8. Kovács J. Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában, Medicina Könyvkiadó Zrt. 2007;398:410–411.

9. Foot J. Franco Basaglia and the radical psychiatry movement in Italy, 1961–1978. Crit Radic Soc Work 2014 Aug 1;2(2):235–249. DOI: 10.1332/204986014X14002292074708. PMID: 25984302; PMCID: PMC4430803.

10. Czernin K, Bermpohl F, Wullschleger A, Mahler L. Effects of Recovery-Orientation on the Use of Forced Medication and Maximum Daily Drug Dose: The "Weddinger Modell". Front Psychiatry 2021 Dec 15;12:789822. DOI: 10.3389/fpsyt.2021.789822. PMID: 34975584; PMCID: PMC8714674.