CenteringPregnancy: a csoportos terhesgondozás előnyei

Képzeljünk el egy olyan terhesgondozást, mely hatékonyan működtethető az ellátórendszer számára, a várandós nők kedvelik, és az orvos számára is előnyös, ráadásul javítja a perinatalis eredményeket is. Első hallásra túl szép, hogy igaz legyen? Az újítás a CenteringPregnancy, a csoportos terhesgondozás modellje, amely gyors népszerűségre tett szert országhatárokon belül, és egyre szélesebb körben alkalmazzák szerte a világban. A csoportos terhesgondozás eséllyel veheti fel a versenyt a hagyományos személyes ellátással, ez utóbbi esetében ugyanis a mindössze 10-20 perces vizitek idejébe nemigen fér bele mindazon kérdések megválaszolása és aggodalmak eloszlatása, melyek a terhesség során felmerülnek.

Az Egyesült Államokban jelenleg működő terhesgondozási rendszer nem sokat változott az 1920-as években történt bevezetése óta. A terhesgondozási feladatokat kezdetben közegészségügyi védőnők látták el, akik elsősorban a fertőző betegségek és a praeeclampsia okozta anyai és magzati szövődmények kivédését tartották szem előtt egészen a terhesség korai szakaszától.¹ Az American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ezekre az alapelvekre támaszkodva alkotta meg a rutin terhesgondozás jelenlegi rendszerét, mely 14 megjelenést foglal magában.² Vannak ugyan néhányan, akik szerint kevesebb alkalom is elegendő lenne, de a kutatások azt igazolják, hogy a vizitek számának csökkentése következtében fokozódna az anyák szorongása, egyúttal kevésbé lennének elégedettek a szolgáltatással.^1,3 Annyi azonban kétségbevonhatatlannak látszik, hogy minden terhesgondozás alapvető eleme a korai és következetes kockázatbecslés, valamint a terhesgondozási vizitek általánosan elfogadott gyakorlata igen keveset változott.

A CenteringPregnancy rendszerében 8-10, nagyjából azonos terhességi korú várandósból alkotnak egy csoportot az első szülészeti szakvizsgálatot követően, rendszerint a 12-16. terhességi hét körüli időszakban. Tíz, egyenként kétórás ülés alkotja a program gerincét, melyek a terhesgondozási vizitek szokásos rendjét követik, a 28. terhességi hétig négyhetente, majd kéthetente kerül sor rájuk. A szövődménymentes terhességek utolsó hónapjában kéthetenkénti megjelenést írnak elő a terhesgondozási irányelvek, melyet szükség esetén az egyéni körülményekhez lehet igazítani.⁴ A várandósok minden alkalommal önállóan elvégzik a szükséges feladatokat, azaz csukló- vagy karmandzsettás digitális vérnyomásmérővel meghatározzák a vérnyomásukat, megmérik a testsúlyukat, és a terhességi kor kiszámítására alkalmas korong segítségével meghatározzák az aktuális terhességi hetet.

Tünetmentes várandósok esetében nem szükséges vizeletvizsgálatot végezni, mivel a rendelkezésre álló tesztcsíkok nem bizonyultak elég hatékonynak a tünetmentes bacteriuria és a praeeclampsia szűrésére, amennyiben a terhesgondozás kezdetén sor került vizelettenyésztésre.^4,5 A várandósok feljegyzik az adatokat az orvosi nyilvántartásba, majd az orvosuk által végzendő célzott fizikális vizsgálat céljából elhelyezkednek egy vizsgálón. A vizsgálat céljára szolgáló matracot vagy alacsony vizsgálóasztalt a padlószint közelében kell elhelyezni, így biztosítható ugyanis a kellő diszkréció és az, hogy a várandós, valamint az orvos egy magasságban legyen a vizsgálat ideje alatt. A vizsgálat kapcsán az orvos áttekinti a testsúlyra, vérnyomásra és terhességi korra vonatkozó legfrissebb információkat. Ez a vizsgálat a csoportos foglalkozás szünetében történik, és ilyenkor kerítenek sort az általános fizikális vizsgálatra, amely magában foglalja a fundus-magasság meghatározását, a magzati szívhangok meghallgatását, az új laboratóriumi leletek áttekintését, illetve minden olyan aggodalom eloszlatását, amely a várandóst foglalkoztatja. A klinikusok arra biztatják a terheseket, hogy kérdéseiknek és félelmeiknek a csoport közössége előtt adjanak hangot, hogy a másokat is érintő problémákat a többiek előtt vitathassák meg. A személyes jellegű problémákat (például a hüvelyi fertőzés tüneteit) meg lehet beszélni a csoportfoglalkozás után, illetve egy másik személyes találkozás alkalmával.

Az újfajta terhesgondozás eddigi tapasztalatai arra utalnak, hogy a nők számára előnyös a csoportos ellátás, függetlenül attól, hogy éppen hányadik gyermeküket várják. Kétségtelen ugyan, hogy az először szülők igénylik a legtöbb információt a terhességgel, a szüléssel és az anyasággal kapcsolatban, azonban a csoporton belül kialakuló támogató kapcsolatok, valamint a CenteringPregnancy öngondoskodást támogató szemlélete minden nő számára hasznosak. A speciális igényű várandósok, például a serdülőkorúak vagy a latin-amerikai bevándorlók számára is kedvező, ha olyanokkal együtt alkotnak csoportot, akiket hasonló problémák foglalkoztatnak, vagy akikkel egy nyelvet beszélnek. Ugyanígy egy csoportba lehet tömöríteni azokat a terheseket is, akiknél azonos kockázati tényezők, például HIV-fertőzés vagy cukorbetegség állnak fenn. Az ilyen csoportok ellátásába mindig be kell vonni az adott probléma megoldásában jártas szakembereket is, például az idegen nyelvet tökéletesen beszélő, illetve a speciális kockázat kezelésében nagy tapasztalattal rendelkező orvosokat.

A terhesgondozás keretében nyújtott tájékoztatáshoz a Centering Healthcare Institute (CHI) részletes tananyaga szolgál vezérfonalként, melynek alapját a terhességgel kapcsolatos információigény, a vezető egészségügyi csoportok és szervezetek jelenleg érvényben lévő ajánlásai, valamint a legfrissebb kutatások képezik. A csoportmegbeszélések irányításakor a segítő vezető attitűdjét célszerű követni, és önértékelő lapok szolgálhatnak kiindulópontként a terhességgel kapcsolatban leggyakrabban felmerülő kérdések (például táplálkozás, fogamzásgátlás, vajúdás, szülés, gyermeknevelés) megvitatásához. A tíz ülés alkalmat teremt arra, hogy a csoporttagok megosszák egymással aggodalmaikat, illetve egymást segítő kapcsolatok alakuljanak ki közöttük. A nők gyakran megadják társaiknak az elérhetőségeiket, így kölcsönösen támogathatják egymást a terhesség alatt és azt követően is. A támogató környezet kialakítása érdekében gyakran ételt is kapnak az ülések résztvevői.

Miért változik a terhesgondozás?

A terhesgondozás egy fontos közegészségügyi eszköz az anyai és magzati kimenetel javítására, továbbá olyan pszichoszociális és életmódbeli problémák megoldására, mint az egészséges étrend bevezetése, vagy azon stresszhelyzetek lehetőség szerinti kiküszöbölése, amelyekkel sok terhes találkozik.⁶ A megfelelő gondozás ellenére továbbra is etnikai különbségek mutathatók ki a koraszülés és a kis születési súly tekintetében, ami arra utal, hogy a terhesgondozás tartalma és minősége nagyban hozzájárulhat a terhesgondozás során jelenleg még fennálló egyenlőtlenségek megszüntetéséhez.^7–9

Miközben a hagyományos terhesgondozás jól működik, az etnikai különbségek, valamint a koraszülés és a kis születési súly egyre emelkedő aránya arra utal, hogy van még mit tennünk a helyzet javítására. Az Institute of Medicine (IOM) 2001-ben //Crossing the Quality Chasm// címmel közzétett mértékadó jelentésében javaslatokat fogalmazott meg az egészségügyi ellátás átalakítására. Az egészségügyi ellátás minősége és biztonsága csak az ellátórendszer gyökeres átalakításával javítható. Az IOM javaslata szerint az ellátást a betegek egyéni igényeihez igazított folyamatos kapcsolattartásra kell alapozni. A gondozás középpontjában nem az ellátónak vagy az egészségügyi rendszernek, hanem magának a betegnek kell állnia – innen származik a CenteringPregnancy elnevezés. Alapvetően fontos, hogy a betegek minden olyan egészségügyi információ és szükséges eszköz birtokába jussanak, melyek segítségével megalapozott döntést hozhatnak. A bizonyítékokra alapozott gondozás növeli az ellátottak biztonságát.¹⁰

Más szervezetek, köztük az Institute for Healthcare Improvement (IHI), ugyancsak a terhesek és a családok bevonását javasolják a perinatalis ellátás színvonalának javítása érdekében, és „gyümölcsöző párbeszédet” tartanak szükségesnek az ellátók és ellátottak között.¹¹ Az eredményes dialógusnak az anya és a gyermek biztonságára kell összpontosítania, miközben mindvégig szem előtt kell tartani a beteg igényeit.¹¹ A CenteringPregnancy szerkezete megfelel az ehhez hasonló szervezetek ajánlásainak, és véleményünk szerint újszerű megközelítés arra, hogy a terhesgondozás kielégítse a XXI. század igényeit. A rendszer középpontjában a várandós, illetve a számára szükséges információk és támogatás áll, miközben javul a hatékonyság és az elégedettség.

A kutatási eredmények arról tanúskodnak, hogy a CenteringPregnancy javítja a perinatalis mutatókat, és a terhesek elégedettebbek az ellátással. Egy közelmúltban lezárul klinikai vizsgálatban 1047 nő került véletlenszerűen az alábbi csoportok valamelyikébe Atlantában és New Havenben: csoportos gondozás, speciális csoportos gondozás (melyben kitértek a HIV-fertőzés és a nemi úton terjedő betegségek kivédését célzó stratégiákra is), illetve egyéni gondozás (kontrollcsoport). A csoportos formában gondozott terhesek körében kisebb volt a koraszülések aránya (9,8% és 13,8%), ami 33%-os csökkenést jelent a koraszülések számát tekintve (OR: 0,67; 95% CI: 0,44–0,99, p=0,45). A rosszabb perinatalis mutatókkal rendelkező afroamerikai nők tették ki a teljes csoport 80%-át, és e részcsoport eredményei ígéretesebbek voltak. A csoportos terhesgondozásban részesülő afroamerikai nők között szignifikánsan kevesebb koraszülés következett be, mint az egyénileg gondozott várandósok esetében (10,0% és 15,8%), ami 40%-os csökkentést jelent (OR: 0,59; 95% CI: 0,38–0,92, p=0,02).12 A CenteringPregnancy csoportok tagjai nagyobb arányban próbálkoztak meg a szoptatással (66% és 54%, p<0,001), a szülés előtti ismereteket és felkészültséget tükröző nagyobb pontszámok alapján felkészültebbek voltak a vajúdásra és a szülésre, illetve jóval elégedettebbek voltak a terhesgondozással.¹² A korábbi vizsgálatok jórészt megerősítették a véletlen besorolásos tanulmány következtetéseit, melyek szerint a CenteringPregnancy lényeges eszköz lehet az etnikai különbségek kiegyenlítésére, illetve a Healthy People 2010 azon célkitűzésének megvalósítására, hogy egyre több anya szoptassa gyermekét.^13–15

A csoportos gondozás előnyei

Hiszünk abban, hogy a CenteringPregnancy hatékony gondozási modell, mely választ adhat az egyre nagyobb hatékonyság igényével, ugyanakkor mind összetettebb egészségi problémákkal szembenéző ellátóknak. A kétórás ülések alatt például a csoport minden tagjával körbe lehet járni a táplálkozás, a genetikai szűrések és a koraszülés-megelőzés témakörét, így nincs szükség az ismeretek napi többszöri ismételgetésére. Lényegesen több idő jut egy-egy várandósra (a terhesség alatt összesen 20 óra), ami módot nyújt arra, hogy a terhes jobb kapcsolatot alakítson ki a gondozást végző szakemberrel, elegendő idő marad az aggodalmak feloldására, és az ellátónak lehetősége van arra, hogy minden fontos témakörre sort keríthessen a terhesség alatt. Nincs elvesztegetett várakozási idő, ha a csoportfoglalkozások időben kezdődnek és fejeződnek be. Ahogyan az egyik csoporttag megfogalmazta: „Mindig időben érkeztünk és távoztunk, és a kettő között mindig történt valami.” A CenteringPregnancy gyakran feleslegessé teszi az egyéb szülésfelkészítő foglalkozások látogatását, és kényelmes lehetőséget teremt más kollégák – például szociális munkások, fizioterapeuták, szoptatási tanácsadók és gyermekgondozási szakemberek – bemutatására.

A szakrendelések és az egészségügyi hálózatok számára is hasznos az ilyenfajta terhesgondozás. Mivel a csoporttagoknak nem kell várakozniuk, az egyéni gondozás céljára korábban használt vizsgálóhelyiségek felszabadulnak más vizitek vagy beavatkozások céljára. Ráadásul e modell gyakran növeli a várandósok elégedettségét, így segít megtartani a betegeket, miközben a jó hírnév miatt jelentkező új terhesek száma növekedni fog. Az ellátó és a személyzet is elégedettebb lesz, valószínűleg azért, mert jobb kapcsolatot tudnak kialakítani a hozzájuk fordulókkal, és mert látják munkájuk növekvő hatékonyságát.

A terhesgondozási modell változása

A CenteringPregnancy bevezetésének első, alapvető lépése a klinikusok, a háttérszemélyzet és az adminisztratív dolgozók képzése és oktatása. A CHI által szervezett kétnapos felkészítő foglalkozásokon megismertetik a résztvevőket a modellel, kiemelik a segítő vezető fontosságát a csoportfoglalkozások vezetésénél, valamint módot nyújtanak az ellátóknak és a segítő személyzet tagjainak a csoportos gyakorlásra. A praxisokat arra bátorítják, hogy vegyenek részt azokon a foglalkozásokon, melyek aztán képessé teszik őket arra, hogy megoldják mindazokat a problémákat, melyek a módszer bevezetése, a csoportok toborzása és a modell fenntartása kapcsán felmerülnek. Nemegyszer apró díjakat alkalmaznak annak elősegítésére, hogy a praxisok és az egészségügyi hálózatok bevezessék az új módszert. A CHI szakemberei tájékoztató anyagokat állítottak össze a csoportoknak, illetve ismertetőket biztosítanak a program elősegítésére, ezen felül pedig felajánlják a folyamatos képzés és konzultáció lehetőségét is az ellátók és egészségügyi hálózatok számára. A CHI által készített ismertető (Essential Elements of Centering) segítséget nyújt a csoportos ellátási modell kialakításához és továbbfejlesztéséhez. A www.centeringhealthcare.org internetes oldalon olvashatók további információk a szervezetről.

A képzés befejeztével megkezdődhet a csoportos terhesgondozás. Alapvetően fontos, hogy elegendő hely álljon rendelkezésre, a praxis beszerezze a szükséges eszközöket, és megteremtse a lehetőséget a modell teljes körű megvitatására. A várandósokat meg kell kérdezni arról, mi lenne a leginkább megfelelő időpont a találkozásra, de a kívánságok csak annak függvényében teljesíthetők, hogy van-e elegendő hely és szakember. A csoporttagok toborzása rendszerint 6 héttel az első foglalkozás előtt kezdődik. A személyzet tagjainak az előnyök ecsetelésével kell bátorítaniuk a nőket a CenteringPregnancy modellhez történő csatlakozásra. Számos esetben nyomós érv lehet a várakozási idő teljes hiánya. Sok nőnek a modell által nyújtott kényelem mellett az kelti fel az érdeklődését, hogy találkozhat más várandósokkal, miközben a korábbinál több időt tölthet az orvossal. A toborzás időszakában hasznos lehet plakátok kihelyezése, szórólapok és ismertetőanyagok terjesztése is. Az első csoport elindulása után az aktuális és korábbi tagok kiváló referenciaként szolgálhatnak a későbbiek számára. Az első csoport megalakulását követően a csoportfoglalkozások vezetőinek és segítőiknek meg kell bizonyosodniuk a szükséges anyagok, kellékek (például az anyák számára biztosított jegyzetfüzet és egyéb ismertetők), valamint az ellenőrzésre szolgáló eszközök (értékelőskálák, vérnyomásmérők, névkitűzők stb.) meglétéről, illetve az étel megrendeléséről. Ha mindez megvan, akkor minden készen áll az első csoportfoglalkozás megtartására.

A csoportmodell rengeteg előnye mellett nem feledkezhetünk meg a buktatókról sem. Nemegyszer előfordul, hogy a helyhiány jelenti a szűk keresztmetszetet a rendszerben. Megoldásra váró fontos probléma a már meglévő gyermekek felügyelete is, a kicsik ugyanis nemigen alkalmasak a csoportos együttlétre, és jelenlétük nem kedvez a terhesek bizalmas megbeszéléseinek sem. Előfordulhat, hogy az orvos vagy a személyzet többi tagja a terhessel való kapcsolat gyengüléseként éli meg a csoportmodellt. Némelyik orvosban aggodalmat kelthet, hogy képes-e egyáltalán egy csoport vezetésére, mivel nem rendelkezik elegendő idővel és kellő gyakorlattal arra, hogy egy közösség segítő vezetője legyen. A csoportok kiszámíthatatlanok, ezért azok a szakemberek, akik nincsenek tisztában a kontroll hiányával, nehéznek találhatják a csoportok vezetését.

A modell nem mentes a buktatóktól, a csoportos terhesgondozás előnyei azonban összességében nyilvánvalóak mind a várandósok és gyermekeik, mind az orvosok, mind pedig az ellátórendszer számára. A bizonyítékok azt jelzik, hogy a CenteringPregnancy jelentős előnyöket rejt magában a hagyományos egyéni terhesgondozással szemben. Az újfajta szemlélet iránya egybeesik az egészségügyi ellátás átszervezését végző vezető egészségügyi szervezetek törekvéseivel, melyek célja, hogy a gondozás jobban igazodjon a várandós nők és a családok igényeihez. Talán eljött az idő, hogy megtegyük az első lépést az általunk gondozott nők és családok perinatalis ellátásának jobbításáért.

1. táblázat

A CenteringPregnancy alapelemei

• Egészségi állapotfelmérés a csoporthelyiségben
• A várandósok részvétele az öngondoskodást biztosító tevékenységekben
• A segítő vezető attitűdjének követése
• Minden ülés egységes terv szerint zajlik
• A figyelem az általános tartalomra irányul; a hangsúlyok változhatnak
• Stabil csoportvezetés
• A csoportvezető minden tag részvételére számít
• A csoport kört alkot
• A csoport összetétele állandó, de nem merev
• A csoport létszáma optimálisan illeszkedik a tevékenységhez
• Támogató családtag bevonása lehetséges
• Az eredmények folyamatos értékelése

Dr. Klima a University of Illinois Chicago College of Nursing egyetemi docense, a Centering Healthcare Institute igazgatótanácsának tagja (Cheshire, CT)

Group prenatal care: Understanding the CenteringPregnancy approach * Contemporary OB/GYN / May 1, 2009 / Vol. 54, No. 5

Hivatkozások

1. Moos MK. Prenatal care: limitations and opportunities. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2006;35:278–285.

2. American Academy of Pediatrics, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 5th ed. Washington, DC: 2002.

3. Gregory KD, Johnson CT, Johnson TR, et al. The content of prenatal care. Update 2005. Women's Health Issues. 2006;16:198–215.

4. Public Health Service. Expert Panel on the Content of Prenatal Care. Caring for Our Future: The Content of Prenatal Care. A Report of the Public Health Service Expert Panel on the Content of Prenatal Care. Washington DC: Department of Health and Human Services; 1989

5. Gribble R, Fee S, Berg R. The value of routine urine dipstick screening for protein at each prenatal visit. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:214–217.

6. Alexander GR, Kotelchuck M. Assessing the role and effectiveness of prenatal care: history, challenges, and directions for future research. Public Health Rep. 2001;116:306–316.

7. Lu MC, Halfon N. Racial and ethnic disparities in birth outcomes: a life-course perspective. Matern Child Health J. 2003;7:13–30.

8. MacDorman MF, Martin JA, Mathews TJ, et al. Explaining the 2001-2002 infant mortality increase in the United States: data from the linked birth/infant death data set. Int J Health Serv. 2005;35:415–442.

9. Hoyert DL, Heron MP, Murphy SL, et al. Deaths: final data for 2003. Natl Vital Stat Rep. 2006;54:1–120.

10. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Healthy System for the 21st Century. Washington DC: National Academy Press; 2001.

11. Cherouny PH, Federico FA, Haraden C, et al. Idealized Design of Perinatal Care. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for HealthCare Improvement; 2005.

12. Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C, et al. Group prenatal care and perinatal outcomes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007;110(2 Pt 1):330–339.

13. Grady MA, Bloom KC. Pregnancy outcomes of adolescents enrolled in a CenteringPregnancy program. J Midwifery Womens Health. 2004;49:412–420.

14. Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C, et al. Group prenatal care and preterm birth weight: results from a matched cohort study at public clinics. Obstet Gynecol. 2003;102(5 Pt 1):1051–1057.

15. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2010 (Conference Edition). January 2000. http://www.healthypeople.gov/.

Kommentár

Dr. Párducz László

Békés Megyei Önkormányzat Pándy Kálmán Kórháza és Egyetemi Oktató Kórház

Szülészeti és Nőgyógyászati Osztálya, Gyula

A világviszonylatban is jónak mondható, alacsony hazai anyai és magzati-újszülöttkori halálozási és megbetegedési mutatók elsősorban a terhesgondozási intézményrendszerünknek köszönhetők. A nagy hagyományokra visszatekintő, szervezett formában működő terhesgondozás több mint egy évszázaddal ezelőtt, 1905-ben alakult ki a „Jótékony Hölgyek Gyermekvédő Ligája” által. Tíz évvel később, 1915. június 13-án jött létre az Országos Stefánia Szövetség az anyák és csecsemők védelmére. A szövetség névadója és védnöke Stefánia belga királyi hercegnő volt. A szövetség keretein belül már társadalmi szinten felvették a küzdelmet a nagy arányú csecsemőhalálozás ellen. Célként fogalmazták meg, hogy a védelemnek az egész ország területére ki kell terjednie, és elsőként a leginkább veszélyeztetett helyeken kell elkezdődnie a hálózatkiépítésnek. A szövetség második fő célkitűzése a nemzet számbeli erősbítése volt. A Magyar Királyi Kormány 1917 végén elismerte a szövetség munkaprogramját, és állami feladatnak minősítette az anya- és csecsemővédelmet.

Az amerikai vöröskereszt segítségével 1920 őszén anya- és csecsemővédő intézetek épültek az országban, amelyek fenntartását és a továbbiak kiépítését, továbbfejlesztését állami segélyek igénybevételével az Országos Stefánia Szövetség végezte. Ezzel kapcsolatban lényeges a kor nagy szülésze, Dr. Tauffer Vilmos nevének megemlítése, aki az anyavédelem kialakítását támogatta. Tauffer szerint a magyar módszernek az anya- és csecsemővédelem terén elméleti és gyakorlati képzettséggel rendelkező hivatásos védőnői testületeken kell nyugodnia.

A védőnők kezdetben, 1915-ben kéthetes, majd 1918-ban három hónapos tanfolyam keretében, ezt követően 1921-től egyéves képzésben részesültek. (A védőnőképzés az 1975/76-os tanévtől három évre és főiskolai szintre, az 1993/94-es tanévtől négy évre emelkedett. A 2004/05-ös tanévtől elkezdődött Pécsett az egyetemi képzés.) Tauffer meglátása és irányítása szerint: „be kell hatolnunk a nép közé, hajlékában kell felkeresni őt, be kell férkőznünk bizalmába, le kell küzdenünk előítéletét az új iránt, és ki kell ragadnunk a rossz szokások és babonák karmaiból; ha arra várunk, hogy ő jöjjön hozzánk tanácsért és segélyért, ügyünk veszve van.”

Az alapelv 1926-ban tovább bővült: „…nem a betegség gyógyítása a cél, hanem a tanítás, oktatás mellett elsősorban minden olyan körülmény elhárítása, mely a jövő generáció fejlődését és életképességét kórosan befolyásolhatja”.

A Stefánia Szövetség 1927 és 1940 között párhuzamosan működött a Zöldkeresztes Egészségvédelmi Szolgálattal. A Zöld Kereszt Egyesület védőnői végezték a két világháború között a várandósok gondozását, és adott esetben a vizsgálatokat is. A társadalombiztosítás a világháború előtt és között nem terjedt ki minden lakosra, így az orvosi vizsgálat és szülésvezetés is eseti volt. A Zöldkereszt sajátos viszonyok közepette működött; amikor erre emlékezünk, csakis a maga szerteágazó egészségügyi-szociális kapcsolataiban tehetjük meg.

A II. világháború után, 1948-tól a várandósgondozás újjászerveződése folyamán a Terhestanácsadó Rendszer kiegészült a Mozgó Szakorvosi Szolgálattal (MSZSZ), melyet látványos eredmények követtek a korszak adta lehetőségeken belül. Ennek keretében a szülész szakorvos rendszeresen eljutott a településekre, így megkezdődhetett a terhesek szakorvosi vizsgálata. A városokban élő várandósok a kiterjesztett társadalombiztosítás keretében szakorvosi gondozásban részesültek.

A II. világháború után létrejövő Védőnői Szolgálat állami keretek között működik a mai napig. A védőnőket a települési önkormányzatok foglalkoztatják. Preventív feladataikat az egészségügyi intézmények keretein belül végzik. Hazánkban a népjóléti miniszter a 33/1992 (XII. 23.) NM rendeletében határozta meg a terhesgondozás menetét. Ez a jogszabály a mai napig érvényben van.

Az 1950-ben bevezetett szülés utáni segélynek („kelengyepénz”) köszönhető még ma is, hogy 90%-os lefedettséggel történik hazánkban a terhesgondozás. A szakma által kívánatosnak mondható célkitűzések nem minden esetben és nem mindenkor esnek egybe. A multidiszciplináris résztvevők (szülész-nőgyógyász, háziorvos, fogorvos és védőnő, szükség szerint más szakorvossal vagy dietetikussal kiegészülve) közötti együttműködés manapság nem mondható kifogástalannak. Ehhez az együttműködéshez a várandós kismamák hozzáállása is alapvetően fontos. A koordináció hiánya következtében előállhat az ismert helyzet, hogy a sok bába közt elvész a gyermek. A különböző leleteknek a védőnőknél kellene összefutniuk, ezt követően szakorvosi véleményezés, illetve irányítás következne.

A jelenlegi, válsággal teli gazdasági helyzetben sokan abbéli félelmükben, hogy elveszíthetik munkahelyüket, nem jelentkeznek időben a terhesgondozáson.

Napjainkban a századforduló társadalmi-gazdasági vonásai néhol, némi formában visszatükröződést mutatnak. A munkanélküliség növekedése, az elszegényedés egyre nagyobb mérvű. A legszegényebb egymillió ember ma Magyarországon havi 26 000 forintból él. Ennek megfelelően egyre nagyobb azoknak a száma, akik rendkívül rossz lakás- és higiénés viszonyok között kénytelenek élni. A létminimum alatt élőktől alig várható el az a fajta egészségügyi magatartás, amelyben a prevenció szerepet játszhatna. Az alkohol, a dohányzás, a nemi úton terjedő megbetegedések mellett mind gyakrabban szembesülünk a drog adta problémákkal. Így nem ritka a súlyos vagy szövődményes elhanyagolt esetek megjelenése a szülőszobákon. A fenti tények alapján elképzelhető, hogy vannak olyan helyzetek, ahol Tauffer szavai – a magyar terhesgondozást tekintve – ma is helytállóak.

Hazánkban a terhesgondozás területi sajátosságokra épül. A régióbeli különbségeken kívül lényeges eltérés van Budapest és a vidék viszonylatában is. A terhesek igen nagy hányada (egyes becslések szerint 50%-a) párhuzamosan jár a magánrendelések mellett az állami rendelésekre is. Sok a felesleges parallel, vagyis szimultán vizsgálat. A terhesek sok esetben ide-oda kóvályognak. A magánorvosok az általuk gondozott terheseket – egy esetleges pertől való félelmeik miatt – a protokollban meghatározott I., majd a II. ultrahang-szűrővizsgálat céljából rendszerint állami (klinikai vagy kórházi) ultrahangrendelésre küldik, miközben e vizsgálatok előtt, közben vagy után a gondozott terheseiket szinte kéthetente vizsgálgatják, azokat is, akik egyébként panaszmentesek. Sok terhes jár fotográfiai vagy videofelvételekre. A videofelvételekhez szükséges hosszabb ideig tartó ultrahangvizsgálat veszélytelenségét egyes országokban (például az Egyesült Államokban) megkérdőjelezik.

A családorvosok részvétele a terhesgondozásban nagyon sok esetben formálisnak mondható, gyakorlatilag sok esetben csak a terhes táppénzes állományba vételekor vesznek részt a gondozásban. Kétségtelen tény, hogy a családorvosoknak ötévente kötelező a továbbképzés a terhesgondozás témájában. Ennek ellenére (esetlegesen a védőnő hibájából!) igen gyakran észleljük, hogy nem a protokollnak megfelelő időpontban küldik be a terheseiket az ultrahang-szűrővizsgálatra, fokozva ezáltal az ultrahanglaborok leterheltségét. Mindezek következtében alakulhat ki az a visszás helyzet, hogy egy-egy vizsgálatra nagyjából öt perc jut.

Az ultrahang-diagnosztikában jártas szakemberek véleménye szerint a korrekt I. és II. ultrahangszűrés időtartama 20-30 percre tehető (1000 forint alatti térítés összeg mellett!?).

A szakorvosnak a kóros esetekben vagy azok gyanújakor természetesen igénybe kell vennie az ultrahangvizsgálatot. A szakmai munkát javítaná, ha szakorvosaink az észlelt elérést feltüntetnék a beutalóikon, és az ultrahangvizsgálatot végző kollégát megtisztelnék a diagnózison kívül a megválaszolandó kérdés feltevésével is. A túl sok feleslegesen elvégzett vizsgálat csökkenése magában rejtené a minőségi és mennyiségi változásokat, így javulhatna a minőség.

A XXI. században az orvostudomány rohamos léptékű fejlődése, a korszerű technikai eszközök alkalmazása a terhesgondozás területén is lényeges fejlődést eredményezett. A cél továbbra sem változott: az anyai és magzati halálozás, valamint morbiditás csökkentése. A korunk társadalmára jellemző, megváltozott orvoslás keretében a gondolkodásunkat és sok esetben a ténykedéseinket is befolyásoló tényezők közül kiemelném a betegjogok megjelenését, a kártérítési perek elterjedése mellett a financiális szemlélet befolyását.

Magam 1983-ban kezdtem hivatásom gyakorlását. Még ott voltam azokon az együttszülési próbálkozásokon, melyeket a gyulai megyei kórházban tanítómesterem, Jakubecz Sándor tanár úr vezetett be a parto-video-phonia révén. A vajúdó egy zárt videoláncolaton keresztül kommunikált a hozzátartozóval. A módszer továbbfejlesztésének eredményeként a szülőszoba kapui 1987-től kinyíltak, és a későbbiekben országosan elterjedt az együttszülés.

Ott voltam azon a külön erre a célra kialakított és berendezett buszon, amellyel az MSZSZ ideje alatt a környező településeken végeztük a terhesgondozást.

Manapság nagy a műszeres és laboratóriumi vizsgálatok iránti igény, a számítógépes nyilvántartás hiánya miatt nem adható beutaló vagy recept, így az ellátás nem megfelelő. A társadalmi elvárások fokozódtak az egészséges utódok születése érdekében. A terhesgondozás szakmai színvonalának, minőségének naprakész fejlesztése és szinten tartása alapvető követelményként jelent meg a modern szülészeti gyakorlatban.

Optimális, ha már a teherbeesés előtt sor kerül a gondozásra. A terhesség előtti gondozás elsődleges célja a kockázati tényezők csökkentése. A terhesség kimenetelét számos tényező befolyásolja: a várandós nő életkora, szülészeti és általános kórelőzménye, tápláltsági állapota és testtömegindexe, a foglalkozási és környezeti hatások, a genetikai adottságok, az életmód, az immunizációs állapot, a gyógyszerszedés és az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés.¹

A várandósok korai vizsgálatainál alapvető feladatként fogalmazódik meg a testi és pszichés tényezők korszerű felismerése és kezelése. Az elsődleges megelőzésben a munkahelyi ártalmak kiszűrése már köztudott, az egészséges életmód kialakításának jelentősége is egyre nagyobb hangsúllyal kerül ismertetésre. A gondozás folyamán a kockázati tényezők felderítésén és kezelésén túl – a vetélések és koraszülések megelőzése érdekében – jelentős feladat a nemi szervek fertőzéseinek felismerése és kezelése.

Soha nem szabad elfelejtenünk, hogy a terhesség lefolyására, kimenetelére a korábbi terhességek lefolyása is hatással lehet. A felvételi kórtörténetben fellelhető betegségek (thrombophilia, hypertonia, diabetes, obesitas, endokrin betegségek) felderítése és kezelése fontos cél.

A közleményben megfogalmazott gondolatok a kor igényeinek megfelelő terhesgondozás- forma lehetőségét és jelentőségét hangsúlyozzák. Teljes mértékben egyet lehet érteni a dr. Klima által bevezetett csoportos terhesgondozás alapjaival, mely szerint ez a forma hatékonyan működtethető. Ez egyénileg (várandós és orvosa) és az ellátórendszer számára is előnyöket hordoz magában.

A 10-20 perces (magyarországi viszonylatban elképzelhető, hogy ennél rövidebb) vizitek bizonyára nem tudják a várandósok kételyeit, kérdéseit maradéktalanul megválaszolni. Ennek következménye nem más, mint hogy a terhesek nincsenek megelégedve a terhesgondozás által nyújtott szolgáltatásokkal. Zavarja őket a sokszor egyáltalán nem kevés várakozási idő. Magánrendelésekben reménykednek, az elvárható többletszolgáltatást itt vélik megtalálni, és szülésre való felkészítő tanfolyamokat keresnek.

A dr. Klima által ismertetett tíz, egyenként kétórás közös, interaktív formában működő foglalkozás – melyet kiegészítenek a szokásos terhesgondozási vizitek – kifejezi a XXI. század adta követelményeket, amelyeket nagyrészt az internet és a média által közvetített információhalmaz alakít ki a terhesekben. Ma már a felelősséggel dolgozó magyar szülész-társadalom is érzi, hogy a hazai terhesgondozásban átalakítások, frissítések szükségesek, a fenti követelményeket figyelembe kell vennünk.

Sajnálatos tény, hogy egyre inkább szembe kell néznünk azzal, hogy a szülész-nőgyógyász szakorvosoknál mind számban, mind korösszetételben kedvezőtlen irányú eltolódásnak vagyunk a szemtanúi. Az átlagéletkor egyre magasabb, a leterheltség folyamatosan fokozódik. A fiatalokból hiányzik a motiváció. A felsorolt szempontok is a csoportos gondozás adta lehetőségek kihasználásának irányába mutatnak.

A közleményben leírt gondozási formát magyar viszonyokra adaptálva nagyon is elképzelhetőnek tartom. A védőnő vagy a gondozásban részt vevő háziorvos csoportos centrális terhesgondozásra irányíthatja a várandós asszonyokat, s itt, az illetékes vidéki védőnők megjelenésével megtörténne a szakorvosi gondozás, és ellenőriznék a protokollban előírt vizsgálatok megtörténtét is. A kialakítandó csoportokat terhességi kor, illetve maga a terhességi állapot kötné csak egybe. A terhesek önkontrollja az öngondoskodás jelentőségére hívná fel mindenki figyelmét.

A napjainknak megfelelő terhesgondozási tájékoztató füzet (Centering Healthcare Institute [CHI]) részletes tananyagához hasonlóan magyar kidolgozott ismertető megjelenése is feltétlenül indokolt lenne. Bizonyára ez is a XXI. századi terhesgondozás igényeit szolgálná.

Dr. Klima adatai szerint a csoportos terhesgondozásban részesülő fekete bőrű anyáknál szignifikánsan kevesebb koraszülés következett be, mint az egyénileg gondozott várandósok körében, ezen túlmenően nagyobb arányban szoptattak, felkészültebbek és elégedettebbek voltak a vajúdás és a szülés folyamán. A közleményből megismert terhesgondozási forma hazai alkalmazása esetén a koraszülés-prevenció bizonyos etnikai csoportokon belül is jobban érvényesülhetne, valamint feleslegessé válna a mind inkább igényként fellépő szülésfelkésztő tanfolyamok látogatása.

A XXI. század körülményeinek megfelelő terhesgondozásnak már el kell oszlatnia a terhes kételyeit: az információknak, párbeszédeknek az ellátó és ellátottak között a gyermek megszületésének biztonsága irányában kell hatniuk. A jelenlegi egészségügyi rendszerünkben folyó, időben és térben részegységekre bontott terhesgondozás – a közleményben leírt modell szerint – szervezett formában, csoportok kialakítása mellett, együtt, egy helyen történne.

Ahhoz, hogy a perinatalis eredményeinken javítani tudjunk, szükséges a jól működő, törvényileg meghatározott protokollokra épülő terhesgondozói hálózaton kívül a várandósok együttműködése is.

A közleményből megismert kritériumok alapján kialakított csoportokon belül hathatósabb lehetne a protokollokban leírt és elvárt követelmények véghezvitele és ellenőrzése, és ezáltal erősödhetne az együttműködés alapjaként szolgáló elégedettségi érzés is. Az egész gondozás a 48. Baross utcai Szülészeti Esték (A terhesgondozás hazai gyakorlatának aktuális kérdései) egyik alapgondolatát szolgálná, mely szerint: „A várandósgondozás egyik lényeges eleme az anyák pozitív, pszichés tényezőinek gyarapítása, miközben nem feledkezhetünk meg az intrauterin magzatot ért behatásokról sem.” Jól ismerjük, hogy ezekre a magzat már a méhen belüli életben reagál. Ma már nemcsak hisszük, hanem tudjuk is, hogy a fejlődő magzat receptorai hangok felvételére képesek, és azokra reagálnak. Az „imprinting” nem a születéssel kezdődik, hanem a benyomások egy életre nyomot hagyhatnak.²

Módosítani kellene a juttatások körét és mikéntjét. Megfontolandó, hogy a bizonyos szociális és pénzbeli támogatások csak akkor legyenek igénybe vehetők, ha legalább négy alkalommal megjelenik a kismama a centrális csoportos terhesgondozáson. A megjelenések valódiságát ne a négy szakorvosi pecsét meglététől tegyük függővé, hanem a csoportos terhesgondozási megjelenések pecsétjei legyenek a juttatásokhoz való hozzájutás alapfeltételei. (Nagyon sok esetben a szülés után kerülnek a gondozási könyvekbe a szakorvosi pecsétek.)

A terhesgondozás magyar sajátosságainak megfelelően, kórházunkban a közeljövőben létrejövő terhesambulancia mellett – amelyre a problémamentes várandósok járhatnának –kialakított rizikóambulancia fogadná a szövődményes (diabeteses, toxaemiás) terheseket. A közvetlen közelségben elhelyezkedő CTG-, illetve ultrahang-laboratórium révén magzati állapotdiagnosztikára kerülhetne sor. A laboratórium, illetve a belgyógyászati rendelő szintén a terhességi központunkat szolgálná.

A vonzáskörzetünkhöz tartozó terheseink a délelőtti vizsgálatokat követően csoportos terhesfoglalkozáson vehetnének részt (megfelelő helyiség kialakítása révén). A területileg illetékes védőnő bekapcsolódása a szakorvosi vizittel egybekötve eredményezhetné azt, hogy a századfordulónak megfelelő gondozási formát tudnánk elérni.

Minden bizonnyal a közleményből megismert terhesgondozási forma szervezés, adottság, ambíció és protokoll kérdése.

Hivatkozások:

1. Bernstein PS, Sanghvi T, Merkatz IR. Improving preconception care. J Reprod Med. 2000;45:546–552.

2. Papp Z. A terhesgondozás hazai gyakorlatának aktuális kérdései. 48. Baross utcai Szülészeti Esték.