Célkeresztben az immunrendszer: a hiposzenzibilizációs kezelésről

Az allergia kialakulásának oka tisztázatlan, csak annyi bizonyos, hogy mind a genetikai hajlam, mind a környezeti hatások szerepet játszanak kiváltásában. Leggyakoribb formái az allergiás rhinitis (AR), az allergiás asztma (AA), az atópiás dermatitisz (AD) és az ételallergia (ÉA). E betegségek kezelése az elmúlt évtizedekben jelentősen javult az új, hatékonyabb és biztonságosabb antihisztaminok, az inhalációs szteroidok és az újfajta gyógyszerek megjelenésével, ezek azonban az allergia lefolyását nem befolyásolják, megelőzését nem segítik. A legkívánatosabbat, a teljes gyógyulást még mindig nem tudjuk elérni a gyógyszeres kezeléssel, egyedül az immunoterápia (IT) kecsegtet reménnyel ezen a téren. Az IT lehetséges jótékony hatásáról 1911 óta léteznek szakirodalmi adatok, de helye az orvoslásban a mai napig erősen vitatott. (A daganatok és más betegségek immunoterápiája a jelen írásnak nem tárgya.)

Mi is az immunoterápia?

Az allergiát okozó anyagot hónapokon keresztül, emelkedő dózisban adva az allergiás reakció csillapodását, kihunyását érhetjük el: a beteg toleránssá válik az allergénnel szemben. A pontos hatásmechanizmus a mai napig kérdéses; tudjuk, hogy olyan IgG típusú ellenanyagok képződnek, amelyek blokkolják az allergiás reakciót, és a Th limfociták viselkedése is megváltozik, ám a jól mérhető változások nem vezetnek minden esetben klinikailag is értékelhető javuláshoz.

Milyen bizonyított hatása van az immunoterápiának?

Az utóbbi évtizedek kutatásai számos magas evidenciaszintű bizonyítékkal szolgáltak a hatásosságról. Elsősorban tüneti score-ok és gyógyszerhasználati indexek javultak 25–30 százalékkal a placebóhoz képest. Ez a hatás hosszú távon – 10–12 évvel a kezelés után is – megmarad. Van arra utaló evidencia is, hogy a kezelés megelőzheti újabb allergia kialakulását és pollenallergiás gyermekeknél csökkentheti az asztma kifejlődésének rizikóját. Ételallergia esetén 3-5 hónapos terápia után a kezeltek több mint 90 százaléka toleránssá válik, diétáját elhagyhatja.

Milyen formái használatosak?

A klasszikus specifikus immunoterápia (SIT) 3–5 éven át havonta adott szubkután injekciók (SCIT) sorozatából áll. A hatás bizonyítottan dózisfüggő. A kezelés hatásosságának fokozása és biztonságosabbá tételének céljából más módszerekkel is próbálkoztak, így például az allergén orális vagy inhalatív bejuttatásával, de ezek nem váltak be. A szublingvális immunoterápia (SLIT) viszont jelentős áttörést hozott, s mára Európában az alkalmazott IT majd’ felét teszi ki. A SLIT naponta a nyelv alá adott cseppekből áll, és szintén legalább 3 évig kell folytatni. Az utóbbi években egyre több közlést olvashatunk ételallergiások esetén alkalmazott toleranciaindukcióról, ami annyit jelent, hogy az allergizáló ételt néhány hónapig emelkedő dózisban adják.

Mik a veszélyei és a mellékhatásai?

A SCIT esetében enyhébb lokális panaszok mellett leírtak halálos kimenetelű anafilaxiát is, ami miatt évtizedekig erősen háttérbe szorult ez a kezelés. Számos megbízható vizsgálat és az adatok újraértékelése azonban azt igazolta, hogy a közölt súlyos mellékhatások dózistévesztés vagy az előírások be nem tartása esetén következtek csak be. A SLIT nagy előnye, hogy súlyos mellékhatást eddig nem észleltek, így otthon alkalmazhatják a betegek. Az ételallergia toleranciaindukciója is biztonságos, csak enyhe, átmeneti, spontán vagy antihisztaminra szűnő mellékhatásokról számoltak be.

Hol a kezelés helye az orvoslásban?

Az elmúlt évekig a rovarcsípés okozta anafilaxia megelőzése volt a SIT egyetlen elfogadott indikációja. Az említett evidenciáknak köszönhetően ma az AR és az AA számos kezelési irányelve jól meghatározott indikációval egyértelműen ajánlja. Jelentős előrelépést jelentett a SIT felvétele a világ vezető szakemberei és a WHO által készített ajánlásba, az ARIA irányelvbe. Mindezek ellenére az USA-ban és az angolszász országokban szkepszissel nézik az IT előretörését, ugyanis egyes vizsgálatok megkérdőjelezik hatásosságát, főleg a SLIT esetében. Komoly probléma, hogy a pontos dozírozás és a kezelendő betegek szelekciója nem teljesen tisztázott. A forgalomban lévő készítmények allergéntartalma az eltérő mértékegységek miatt nem összehasonlítható, azok egyes vizsgálatok szerint jelentősen eltérnek egymástól. Fontos kérdés a költséghatékonyság is: eddig egy-egy német, francia és egyesült államokbeli vizsgálatot közöltek, ezek mind költséghatékonynak találták az immunoterápiát az AR és az AA kezelésében. Az ételallergia toleranciaindukciója egyelőre kutatási körülmények között folyik (hazánkban például a mosonmagyaróvári Karolina Kórházban).

Mi várható a jövőben?

Ígéretesnek tűnik az egyénre szabható, rekombináns, a toleranciát kialakító, de allergiás reakciót nem okozó allergén-epitópok készítése, és áttöréssel kecsegtet a fuzionált (chimeric) fehérjék, illetve az őssejtek alkalmazása. A cél a hatékonyság és a biztonság fokozása lehetőleg a kezelés egyszerűsítésével és lerövidítésével. Hazánkban a jelenleg forgalomban lévő termékek kiterjedt használatát csak hazai költséghatékonysági vizsgálatok elvégzését követően érdemes megfontolni, azonban az ételallergiák toleranciaindukciós kezelése szinte bizonyosan éveken belül fel fogja váltani a jelenlegi diétás kezelést.