Változások és újdonságok
Az új, 2023-as európai hipertóniaajánlás
2023 júniusában az Európai Hipertóniatársaság (European Society of Hypertension, ESH) milánói kongresszusán mutatták be az új európai hipertónia-irányelvet (1), amelynek főszerkesztője Giuseppe Mancia és Reinhold Kreutz professzor volt, és amelynek összeállításában 59 európai szakember vett részt. A mostani vezérfonalat 20 évvel azt követően publikálták, hogy az első magasvérnyomás-betegséggel foglalkozó európai irányelv megjelent. Az akkori, Alberto Zanchetti vezetésével összeállított publikáció minden idők legtöbbet idézett európai irányelve lett, kérdés, hogy a mostani hasonló sikert fog-e aratni.
Szakmapolitikai érdekessége az új irányelvnek, hogy a korábbi két kiadástól eltérően az ESH egyedüli gondozásában jelent meg, az Európai Kardiológiai Társaság (European Society of Cardiology, ESC) jelenleg dolgozik a 2024-ben megjelentetni tervezett hipertónia-irányelvén. Jelen összefoglaló célja, hogy kiemelje a rendkívül terjedelmes és nagyon sok új elemet tartalmazó irányelvből azokat a legfontosabb részeket, amelyekben – legalábbis a szerző véleménye és szubjektív értékelése alapján – jelentős változás következett be, vagy újdonságot fogalmaztak meg a korábbi, 2018. évi ESC–ESH-irányelvhez (2) képest. Ezen összefoglalónál részletesebb publikációt a témában a Hypertonia és Nephrologia folyóirat hasábjain közültünk nemrégen (3).
Ajánlásiosztály-meghatározás és evidenciaszint-besorolás
Új, egyszerűsített ajánlásiosztály-meghatározást és változó evidenciaszint-besorolást vezettek be. A korábban használt IIa és IIb ajánlási osztályt összevonták II. ajánlási osztályra. Ilyen osztálybesorolást kaptak azok az ajánlások, amelyek hátterében nem áll egyértelmű előny, hasznosság vagy hatékonyság. A jól tervezett és torzítástól mentes CV-kimenetelt vizsgáló, randomizált vizsgálatokon alapuló megállapítások „A” evidenciaszint-besorolást kaptak, ugyanakkor a hasonlóan randomizált vizsgálatokon alapuló, de torzítástól nem mentes megállapítások besorolását adott esetben visszaminősítették „B” vagy akár „C” evidenciaszintre. A változtatások célja az volt, hogy a morbiditás és végső soron a mortalitás szempontjából fontos kimeneteli mutatók (stroke, miokardiális infarktus, szívelégtelenség, végállapotú vesebetegség, kardiovaszkularis halálozás, összhalálozás) értékelése elsőbbséget élvezzen.
A vérnyomás mérésével kapcsolatos megállapítás
A vérnyomás mérésével kapcsolatosan a legjelentősebb új megállapítás, hogy egyelőre egyértelmű evidenciák hiányában nem javasolt a klinikai gyakorlatban a hipertónia diagnózisának felállítására vagy a hipertónia követésére a mandzsetta nélküli mérőkészülékek („cuffless device”) használata (III. osztályú ajánlás, C evidenciaszint). A rendelőn kívüli mérések (otthoni vérnyomás-monitorozás – home blood pressure monitoring, HBPM és ambuláns vérnyomás-monitorozás – ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) fontos információkat nyújtanak a kezelés megkezdése előtt és a kezelés során egyaránt, ezért az irányelv javasolja ezen módszerek – lehetőség szerint mindkettő – alkalmazását a hipertóniás betegek ellátása során (I. osztályú ajánlás, C evidenciaszint).
Bővült a hipertónia okozta célszervkárosodások köre
Változatlanul minden hipertóniás személy esetében kötelezően elvégzendő vizsgálat a 12 elvezetéses EKG, valamint a nephropathia igazolására a számított GFR (eGFR) és a vizelet albumin/kreatinin hányados (UACR) számítása, ugyanakkor bővült a hipertónia okozta célszervkárosodások (hypertension mediated organ damage, HMOD) köre. A szív esetében a balkamra-hipertrófia kimutatásán túlmenően egyes funkcionális paraméterek (pl. a bal kamrai töltőnyomás, a szisztolés és diasztolés diszfunkció) és az aortagyök-morfológia, valamint az MR- és CT-vizsgálatokkal nyerhető információk is hangsúlyt kaptak. Az eddigiekben is javasolt érkárosodást jelző eltérések (érfalmerevség: pulzusnyomás és pulzushullám-terjedési sebesség; carotis atherosclerosis (intima-media vastagság [IMT] és plakk); a boka-kar index, valamint a coronaria kalcium score meghatározás) kimutatása mellett megemlíti az irányelv a hasi aortaaneurysma ultrahangvizsgálattal történő szűrését, valamint a vese-rezisztenciaindex vizsgálatát. Felértékelődött a szemfenéki kép vizsgálata, az agy képalkotó vizsgálatai (CT és MR), valamint a demenciaszűrés (Mini Mental State Examination és a Montreal Cognitive Assessment).
Kivizsgálás szekunder hipertónia irányában
Az irányelv hangsúlyozza, hogy szekunder hipertónia irányában történő kivizsgálás nem minden hipertóniás személy esetében indokolt, csak akkor, ha alapos gyanú van erre. Akkor viszont feltétlenül szükséges a megfelelő szűrővizsgálatok elvégzése, miután ezen hipertónia-kórformák nagy mortalitású kórképeket jelentenek.
Életmódbeli változtatások
Az életmódi változtatásokra vonatkozó ajánlások között újdonságként jelent meg erős ajánlással a napi 5 gramm sófogyasztási cél elérése érdekében sópótló szer – a KCl – alkalmazásának javaslata (I. osztályú ajánlás, A evidenciaszint). A megszokott javaslatok (testtömegcsökkentés, mediterrán étrend, fizikai aktivitás, dohányzás elhagyása, alkoholfogyasztás csökkentése) mellett újdonságként megjelent a stresszcsökkentő légzési gyakorlatok és a meditáció alkalmazásának javaslata (II. osztályú ajánlás, C evidenciaszint).
Kezelésindítási küszöbértékek és céltartomány
A vérnyomáscsökkentő kezelés indításának vérnyomás-küszöbértékei nem változtak: 140/90 Hgmm 80 éves kor alatt (I. osztályú ajánlás, A evidenciaszint), 160 Hgmm szisztolés vérnyomás 80 éves kor felett (I. osztályú ajánlás, B evidenciaszint), ugyanakkor megerősödött az ajánlás a nagyon nagy kockázatú betegcsoportra vonatkozóan: szív- és/vagy érrendszeri (CV) megbetegedés (elsősorban koronáriabetegség) esetében gyógyszeres kezelés indítása javasolt az emelkedett normális vérnyomástartomány (SBP ≥ 130 Hgmm, DBP ≥ 80 Hgmm) esetében is (I. osztályú ajánlás, A evidenciaszint). A kezelés során elérendő célértékek esetében érdemi változást nem hozott az új irányelv.
Gyógyszeres kezelési stratégia
A hipertónia gyógyszeres kezelését illetően, miután mind az öt major vérnyomáscsökkentő gyógyszercsoport (ACE-gátlók, ARB-k, béta-blokkolók, kalciumantagonisták és a thiazid vagy thiazidszerű diuretikumok) mindegyike rendelkezik elegendő, CV-kimenetel szempontjából is előnyt jelentő evidenciával (csökkentik a mortalitást [az össz- és CV-halálozást egyaránt], valamint a CV-események kockázatát), ezért ezen szerek és kombinációik alkalmazását javasolja az irányelv (I. osztályú ajánlás, A evidenciaszint).
A gyógyszeres stratégia olyan értelemben nem változott, hogy továbbra is már első lépésként is RAS-blokkoló-alapú kombinációs kezelést javasol (ACE-gátló vagy ARB kalciumantagonistával vagy thiazid/thiazidszerű diuretikummal) (I. osztályú ajánlás, A evidenciaszint). Monoterápia kezdésként is csak kis CV-kockázatú, 1. fokozatú hipertóniás személyek esetében jön szóba, valamint emelkedett normális vérnyomású, nagy kockázatú személyek, illetve esendő vagy nagyon idős betegeknél (I. osztályú ajánlás, C evidenciaszint). A kombinációs kezelés során az egy tablettában alkalmazott fix kombinációkat preferálja az irányelv (I. osztályú ajánlás, B evidenciaszint). Újdonság, hogy a béta-blokkoló-kezelést nemcsak major indikáció (pl. szívelégtelenség, posztinfarktusos állapot, frekvenciakontroll pitvarfibrillációban) esetében javasolja (I. osztályú ajánlás, A evidenciaszint ), hanem a kezelés során bármikor, részben a vérnyomáscsökkentő hatás növelése növelése érdekében, részben pedig egyéb, gyakran előforduló javallat esetében (pl. terhesség, perioperatív hipertónia, hiperkinézis, krónikus tüdőbetegség, migrén, esszenciális tremor, hyperthyreosis, pszichiátriai kórképek stb.) (I. osztályú ajánlás, C evidenciaszint). Az irányelv a másodvonalbeli készítmények (pl. alfa-blokkolók, centrális készítmények, mineralokortikoid receptorantagonisták [MRA-k]) mellett újdonságként foglalkozik az előző vezérfonal óta a klinikai gyakorlatba speciális betegcsoportok kezelésére alkalmazott szerekkel, így például a szívelégtelen és/vagy krónikus vesebetegségben szenvedő betegek esetében az SGLT-2-gátlók, angiotenzin receptor – neprilysin inhibitor (ARNI), valamint a nem szteroid MRA-k lehetséges alkalmazhatóságával.
Eszközös vérnyomáscsökkentő kezelés
Ami az eszközös vérnyomáscsökkentő kezelést illeti – itt elsősorban a renális denervációról (RDN) van szó – az irányelv továbbra is határozottan kiáll a megfelelően szigorú betegszelekció mellett (I. osztályú ajánlás, C evidenciaszint) és a beavatkozások elvégzését csak valódi rezisztens hipertóniás betegek esetében, nagy tapasztalattal rendelkező centrumoknak ajánlja (II. osztályú ajánlás, B evidenciaszint). A valódi rezisztens hipertóniás betegcsoport diagnosztizálására, ellátására vonatkozóan értékes algoritmusokat és ajánlásokat közöl az irányelv.
Az adherencia fontossága
Végül, de nem utolsósorban megemlítjük, hogy az irányelv hangsúlyozza: sikeres vérnyomáskontroll elérése csak a megfelelő adherencia birtokában lehetséges, így az adherencia ellenőrzése (I. osztályú ajánlás, C evidenciaszint) és javítása – pl. egytablettás kombinációs kezelés bevezetésével (I. osztályú ajánlás, B evidenciaszint) – kulcsfontosságú a betegek utánkövetésekor.
IRODALOM
1. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension. Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertension 41:000-000 DOI:10.1097/HJH.0000000000003480.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018 Oct;36(10):1953–2041. DOI: 10.1097/HJH.0000000000001940. Erratum in: J Hypertens 2019 Jan;37(1):226. PMID: 30234752.
3. Járai Z, Farsang Cs, Nemcsik J, et al. Melyek az Európai Hipertónia Társaság 2023. évi irányelvének legfontosabb újdonságai? Hypertonia és Nephrologia 2023;27(4):180–184.
a szerző cikkei
