A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

A Down-szindróma szűrésére bevezetett új országos irányelvek hatása Dániában: lakossági kohorszvizsgálat
BMJ 2008;337:a2547
Dániában 2004 szeptembere óta új irányelvek szerint végzik a Down-szindróma szűrését: az első trimeszterben minden kismamának felajánlják a nem invazív vizsgálatokon alapuló kockázatbecslést, amelynek alapja az anya életkora, a tarkóredő ultrahanggal mért vastagsága (nuchal translucency), valamint a szabad béta-humán-choriongonadotropinnak és a terhességi plazmaprotein A-nak az anyai szérumban talált koncentrációja. Invazív vizsgálatot (chorionboholy-mintavétel, amniocentézis) bizonyos határértéknél nagyobb kockázat esetén végeznek. C. K. Ekelund és munkatársai 19 dániai szülészeti osztály és az országos citogenetikai regiszter adatai alapján tanulmányozták, hogyan alakult az új irányelvek bevezetése óta a Down-szindrómával születettek száma, a terhesség alatti invazív tesztek száma, a felismerési ráta és a téves eredmények aránya. A 2000 és 2004 közti időszakban évente 55–65 gyermek született Down-szindrómával az országban, 2005-ben és 206-ban 31, illetve 32 volt ez a szám. A chorionboholy-mintavételek és amniocentézisek száma 2000 és 2006 között 7524-ről 3510-re csökkent. A Down-szindróma felismerésének rátája a szűrt népességben 2005-re 86%-nak, 2006-ra 93%-nak adódott, a téves pozitív eredmények aránya 3,9%, illetve 3,3% volt. A kombinált kockázatbecslésen alapuló új stratégia tehát – egyéb kedvező hatásai mellett – felére csökkentette a Down-szindrómával született gyermekek számát.

A Down-szindróma prenatális szűrésére szolgáló stratégiák összehasonlítása: számítógépes szimulációs költséghatékonysági elemzés
2009;338:b138
J. Gekas és kanadai csoportja három szűrési stratégiát hasonlított össze. (1) Integrált teszt: az első és a második trimeszterben végzett laboratóriumi tesztek eredményeit együtt értékelik. (2) Szekvenciális szűrés: az első trimeszterben végzett szűrővizsgálat pozitív eredménye esetén invazív vizsgálatot (chorionboholy-mintavételt) ajánlanak fel a kismamának, negatív eredmény esetén a második trimeszterben újabb szűrővizsgálatot végeznek. (3) Feltételes (contingent) szűrés: az első trimeszterbeli eredmény alapján három csoportot különítenek el: nagy kockázat esetén invazív vizsgálatot, mérsékelt kockázat esetén a második trimeszterben újabb szűrést ajánlanak, kis kockázat esetén megnyugtatják a kismamát. A számítógépes szimulációhoz a Serum Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS) vizsgálatból, valamint egy Québec tartománybeli, 110 948 terhességet magába foglaló nyilvántartásból merítettek adatokat. A feltételes szűrés költséghatékonyságban, az euploid-vetélések és a szükségtelen terhességmegszakítások számában egyaránt kedvezőbb volt a többi stratégiánál, ráadásul lehetővé tette a kismamák 77,81%-ának korai megnyugtatását, a második szűrést csak 21,05%-uknál kellett elvégezni. Fontos azonban, hogy hol húzzák meg a határt a pozitív és negatív szűrési eredmények között, mert ez jelentősen befolyásolja a költséghatékonyságot, a beavatkozással összefüggő euploid-vetélések (100 000 terhességre 6–46) és a szükségtelen terhességmegszakítások arányát (100 000 terhességre 16–26).

A depresszió hosszú távú kimenetele az alapellátásban: longitudinális kohorszvizsgálat hároméves követéssel
2009;338:a3079
E. Licht-Strunk és munkatársai 32 hollandiai háziorvosi praxisban 234, legalább 55 éves, major depressziós zavarban szenvedő beteget követtek. A major depressziós epizód időtartamának mediánja 18,0 hónap volt. A betegek 35%-a, 60%-a, illetve 68%-a gyógyult ki a depresszióból 1, 2, illetve 3 éven belül. A kedvezőtlen kimenetel összefüggött a depresszió kezdeti súlyosságával, illetve családon belüli előfordulásával és a rosszabb fizikai funkcióképességgel. A krónikusan depressziós betegek funkcionális státusa a követés során korlátozott maradt, de javult azoké a betegeké, akik kigyógyultak a depresszióból. A szerzők szerint a depresszió 55 éves kor felett rossz prognózisú betegség. A háziorvos könnyen beszerezhető prognosztikai tényezők segítségével koncentrálhatja a rosszabb prognózisú esetekre a terápiás erőfeszítéseket.


The Lancet

Humán interleukin 12/23 elleni monoklonális antitest (ustekinumab) hatása psoriasisban szenvedő betegek arthritisére: II. fázisú, véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat
2009;373:633–640
A. Gottlieb és munkatársai 24 észak-amerikai és európai központ psoriasisban és arthritisben szenvedő betegeit kezelték 3 héten át heti 90 mg vagy heti 63 mg ustekinumabbal, majd a 12. és 16. héten placebóval (1. csoport) vagy az első 3 héten placebóval, majd a 12. és 16. héten heti 63 mg ustekinumabbal. A vizsgálat első 12 hete placebokontroll mellett zajlott, a betegeket a 36. hétig követték. Az elsődleges végpont a 12. héten az arthritis jeleiben és tüneteiben észlelt legalább 20%-os javulás volt. Az 1. csoportból 32 beteg (42%), a 2. csoportból 10 beteg (14%) érte el ezt a végpontot 12 hét alatt. Azt a 124 beteget tekintve, akinek a psoriasisa a testfelszín legalább 3%-át érintette, az 1. csoportból 33/63 beteg (52%), a 2. csoportból 3/55 beteg (5%) pikkelysömörének kiterjedése és súlyossága mérséklődött legalább 75%-kal 12 hét alatt. A placebokontrollos periódusban az 1. csoportban 46, a 2. csoportban 44 nemkívánatos esemény lépett fel (61, ill. 63%), de ez csupán három esetben (mind a 2. csoportból) volt súlyos. A vizsgálatban tehát az ustekinumab jelentősen mérsékelte a psoriasis kiterjedését és az arthritis tüneteit, és jól tolerálhatónak bizonyult. A vizsgálatot a Centocor támogatta.

Az eltrombopag hatása a vérlemezkeszámra és a vérzésre krónikus idiopátiás thrombocytopeniás purpura kezelése során: véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat
2009;373:641–648
J. B. Bussel és munkatársai III. fázisú klinikai vizsgálatban tanulmányozták, hogyan hat napi 50–75 mg eltrombopag (szájon át szedhető, nem peptid természetű trombopoetin-receptor-agonista) a vérlemezkeképzésre, és biztonságos-e, tolerálható-e ez a kezelés. A vizsgálatba 23 ország 63 központjában vontak be krónikus idiopátiás thrombocytopeniás purpurában (ITP) szenvedő, ITP miatt korábban már kezelt betegeket, akiknek a vérlemezkeszáma nem érte el a 30 000/μl-t. A szokásos ellátás mellett az egyik csoport (n=76) napi 50 mg eltrombopagot, a másik (n=38) placebót kapott 6 héten át. A gyógyszer adagját napi 75 mg-ra lehetett növelni akkor, ha a vérlemezkeszám 3 hét alatt nem érte el az 50 000/μl-t. A kezelés hatását 43 nap után értékelték. A „reszponderek” (thrombocyta-szám ≥50 000/μl) száma a kezelt csoportban 43 (59%), a placebocsoportban 6 (16%) volt. Az eltrombopag adagját 34 esetben emelték, 10 beteg a nagyobb dózis hatására reszponderré vált. A kezelés befejezése után a thrombocyta-szám rendszerint 2 héten belül visszatért a kiindulási értékre. Az aktívan kezelt csoportban kevesebb vérzéses epizód fordult elő, mint a placebocsoportban. A kezelést 3, a placebo adását 2 esetben kellett nemkívánatos esemény miatt megszakítani. A GlaxoSmithKline által támogatott vizsgálat igazolta, hogy az eltrombopag a krónikus ITP hatásos gyógyszere.

Az 1-H-indol-3-glioxamid (A-002) hatása a szekretorikus foszfolipáz A2 koncentrációjára: II. fázisú, kettős vak, véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálat (PLASMA vizsgálat)
2009;373:649–658
Az érfalban és a májsejtekben termelődő szekretorikus foszfolipáz A2 (sPLA2) enzimek lipoprotein-függő, illetve lipoproteintől független mechanizmusok révén hozzájárulnak az atherosclerosis kialakulásához. R. S. Rosenson és munkatársai az A-002 jelű sPLA2-inhibitornak az enzimre, a plazma-lipoproteinekre és a gyulladásos markerekre gyakorolt hatását tanulmányozták stabil coronaria-betegségben szenvedő USA-beli és ukrán felnőttek (n=398) öt csoportjában (50, 100, 250 vagy 500 mg hatóanyag, illetve placebo) 8 héten át. Az aktív kezelés átlagosan 86,7%-kal csökkentette az sPLA2-IIA enzim koncentrációját. A koncentrációcsökkenés dózisfüggő volt (napi 50 mg gyógyszer: –69,2%, napi 500 mg gyógyszer: –95,8%). Egy súlyos nemkívánatos esemény fordult elő: COPD exacerbációja a legnagyobb dózisú hatóanyaggal kezelt csoportban. Mellékhatásként előfordult fejfájás (20 eset), hányinger (17 eset) és hasmenés (12 eset). Az sPLA2-IIA enzim koncentrációjának csökkenése alapján elképzelhető, hogy az A-002 fékezi az atherosclerosis folyamatát. A vizsgálatot az Anthera Pharmaceuticals támogatta.


Journal of American Medical Association (JAMA)

Centrális kanüllel összefüggő, methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus okozta véráramfertőzések az USA intenzív osztályain 1997 és 2007 között
2009;301(7):727–736
D. C. Burton és munkatársai a CDC-nek (Centers for Disease Control and Prevention) jelentett adatok alapján vizsgálták a centrális kanüllel összefüggő MRSA véráramfertőzések számának időbeli alakulását különféle intenzív osztályokon. Összesen 1684 intenzív osztályról (16 225 498 betegnap) 33 587 centrális kanüllel kapcsolatos véráramfertőzést jelentettek, ebből 2498 esetet okozott MRSA és 1590 esetet methicillinre érzékeny S. aureus (MSSA). Bizonyos típusú intenzív osztályokon 1997 és 2001 között nőtt az MRSA okozta véráramfertőzések száma, de 2001 és 2007 között szignifikánsan (51–69%-kal) csökkent mindenfajta osztályon, kivéve a gyermekgyógyászati intenzív osztályokat, ahol az ilyen fertőzések incidenciája nem változott. Az MSSA okozta véráramfertőzések incidenciája 1997 és 2007 között 60–78%-kal csökkent. Eszerint a S. aureus okozta, centrális kanüllel összefüggő véráramfertőzések között nőtt (25,8%-kal) az MRSA-infekciók aránya az MSSA-infekciókhoz képest 1997 és 2007 között, de a centrális kanüllel összefüggő, MRSA okozta véráramfertőzések abszolút incidenciája csaknem 50%-kal csökkent.

A herpes zoster kockázata anti-TNF-α típusú szerekkel kezelt rheumatoid arthritises betegek körében
2009;301(7):737–744
A. Strangfeld és munkatársai a német RABBIT regiszter adatai alapján tanulmányozták, van-e összefüggés a rheumatoid arthritis TNF-α-inhibitorral, illetve hagyományos betegségmódosító szerrel (DMARD) történő kezelése és a herpes zoster előfordulása között. Összesen 5040, TNF-α-inhibitorral vagy DMARD-dal kezelt beteg közül 82 főnek 86 herpes zoster epizódja volt a vizsgálati periódusban. Ebből 39 epizód az anti-TNF-α monoklonális ellenanyagok (adalimumab, infliximab), 23 epizód az etanercept és 24 epizód DMARD alkalmazásával függött össze. Az 1000 betegévre vonatkoztatott korrigálatlan incidenciaráta a monoklonális antitestekre 11,1-nek, az etanerceptre 8,9-nek, a hagyományos DMARD-okra 5,6-nek adódott. Az életkor, az arthritis súlyossága és a glükokortikoid-használat szerinti korrekció után a monoklonális antitestekre továbbra is szignifikánsan nagyobb incidenciát kaptak, de az etanerceptre és általában az anti-TNF-α-kezelésre nem.

Összefüggések a GUCY2C gén nyirokcsomóbeli expressziója és a kiújulásig eltelt idő, illetve a betegségmentes túlélés között pN0 vastagbél- és végbélrákban
2009;301(7):745–752
S. A. Waldman és munkatársai (Thomas Jefferson University, Philadelphia) a guanil-cikláz-2C hőstabil enterotoxin-receptort kódoló GUCY2C gén messenger RNS-ének a nyirokcsomókban való kimutatása alapján próbáltak következtetni a colorectalis rák okkult nyirokcsomóáttéteinek jelenlétére. A prospektív vizsgálatban 9 észak-amerikai központ 257, pN0 colorectalis rákban szenvedő betege vett részt. A követési idő mediánja 24 hónap volt. A betegek közül 32 fő bizonyult GUCY2C-negatívnak, közülük csupán két betegnél (6,3%) észleltek kiújulást a követési idő alatt. A 225 GUCY2C-pozitív beteg közül 47 fő (20,9%) betegsége újult ki. A többváltozós elemzés eredménye szerint a nyirokcsomók GUCY2C-expressziója a prognózis független markere. A kiújulásig eltelt idő és a betegségmentes túlélés szempontjából is kedvezőtlen előjel volt a GUCY2C-pozitivitás.


New England Journal of Medecine – NEJM

A warfarin kezdeti dózisának becslése klinikai és farmakogenetikai adatok alapján
2009;360:753–764
Az International Warfarin Pharmacogenetics Consortium 4043 beteg adatai alapján két algoritmust dolgozott ki a warfarin kezdeti dózisának klinikai, illetve klinikai és farmakogenetikai adatok segítségével történő meghatározására, majd 1009 fős kohorszban értékelték az algoritmusokat. A farmakogenetikai algoritmusban a warfarint metabolizáló citokróm P450 enzim (CYP2C9), valamint a warfarin fő célpontja, a K-vitamin-epoxid-reduktáz génjének variációit vették figyelembe. A validációs kohorszban a farmakogenetikai algoritmussal pontosabban lehetett azonosítani azokat a betegeket, akiknek legfeljebb heti 21 mg warfarinra (49,4% vs. 33,3%), illetve akiknek több mint 49 mg warfarinra (24,8% vs. 7,2%) volt szükségük a nemzetközi normalizált arány (INR) célértékének eléréséhez. Az adatok alapján a warfarin kezdeti dózisát jobb a farmakogenetikai algoritmussal meghatározni, mint pusztán klinikai adatok alapján, vagy mint fix kezdeti dózist alkalmazni, különösen az átlagosnál kevesebb, illetve több warfarint igénylő betegek számára.

Az IDH1 és IDH2 gének mutációi gliomákban
2009;360:765–773
H Yan és munkatársai A NADP+-függő izocitrát-dehidrogenáz enzim IGH1 génjét és az azzal rokon IDH2 gént szekvenálták 445 központi idegrendszeri és 494 nem központi idegrendszeri daganatból. Mérték a normális és mutáns IDH1 és IDH2 génről termelődő fehérjék enzimaktivitását a génekkel transzfektált, tenyésztett glioma-sejtekben. A WHO osztályozása szerinti II-es és III-as malignitású astrocytomák és oligodendrogliomák, valamint az ilyen, kisebb malignitású gliomákból kialakult glioblastomák több mint 70%-ában kimutatták az IDH1 gén 132-es aminosavát érintő mutációt. Azokban a tumorokban, amelyekben IDH1-mutációt nem találtak, gyakori volt az IDH2 gén analóg (172-es) aminosavának mutációja. Az IDH1 vagy az IDH2 mutációja talaján kialakult gliomák jellegztes genetikai és klinikai képet mutattak, és az ilyen mutációt hordozó betegek jobb kimenetelre számíthattak, mint a vad típusú IDH-géneket hordozók. Mind a négy vizsgált IDH1- és IDH2-mutáció csökkentette a gén által kódolt fehérje enzimaktivitását.

Az életminőség alakulása koszorúér-elzáródás késői invazív kezelése után
2009;360:774–783
D. B. Mark és munkatársai a perkután coronaria-intervenció és stent-beültetés eredményét hasonlították össze a csak gyógyszeres kezelésével olyan nagy kockázatú, stabil állapotú betegeken, akiknek 3–28 nappal a szívinfarktus után teljesen elzáródott koszorúerük volt. Az életminőséget a kardiális funkciót mérő Duke-féle aktivitási státus indexszel (DASI) és a Medical Outcomes Study 36 kérdésből álló rövid mentálhigiénés kérdőívével jellemezték, valamint strukturált életminőség-interjút készítettek a betegekkel a vizsgálat kezdetén, majd 4, 12 és 24 hónap elteltével. A 469 USA-beli beteg közül 458 fő kezelésének a költségét is kiszámították, és megbecsülték a kétéves költséghatékonyságot. Négy hónap után a gyógyszeres csoport DASI értéke szignifikánsan (de klinikailag nem jelentősen) kisebb volt, mint a PCI-csoporté. Egy és két év után ennél kisebb különbséget találtak a csoportok között. A betegek pszichés jóléte szempontjából a kétfajta kezelés hasonló hatású volt. A PCI-csoport kétéves kezelési költsége az USA-ban kb. 7000 dollárral meghaladta a gyógyszeres csoportét, és az életminőséggel korrigált túlélés valamivel kedvezőbb volt a csak gyógyszerrel kezelt csoportban.

Medical Online