A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából
British Medical Journal – BMJ
Országos konzultáció Nagy-Britanniában a végstádiumú betegek gondozásáról
2008;337:a1720
C. Shipman és munkatársai országos konzultációt bonyolítottak le a nominális csoporttechnika módosított formája segítségével a végstádiumú betegek általános orvosok által történő gondozásának országos és helyi jelentőségű kérdéseiről. Az eszmecserében 285 meghívott közül 210 szakember vett részt. Kiderült, hogy a „végstádiumú betegek gondozásának” fogalma tisztázásra és standardizálásra szorul. Szükség lenne a helyes gyakorlat modelljeinek szilárdabb bizonyítékokon nyugvó definiálására, valamint elkötelezettségre a szolgáltatók oktatásában, tréningjében és a szükséges források biztosításában. Többet kellene tudnunk arról, hogy a végstádiumú betegek ellátása hogyan egyeztethető össze az általános orvosok egyéb kötelezettségeivel, figyelembe véve az egymással versengő prioritásokat és ösztönzőket is.
A jobb otthoni fűtés hatása közösségben élő gyermekek asztmájára: véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat
2008;337:a1411
Az új-zélandi kutatócsoport 409, 6–12 éves asztmás gyermek bevonásával vizsgálta, hogy kevésbé szennyező, jobb hatásfokú fűtőberendezések beállításával javítható-e a betegek egészségi állapota. Az elsődleges végpont a PEF (kilégzési csúcsáramlás) és a FEV1 (erőltetett kilégzési térfogat az 1. másodpercben) változása, a másodlagos végpont a légúti panaszok gyakoriságának, illetve a rohammegelőző és tünetenyhítő gyógyszerek használatának alakulása volt. A korszerűbb fűtés hatására a tüdőfunkciós paraméterekben nem következett be értékelhető változás, de a betegek panaszaiban, az iskolai hiányzásokban, az egészségügyi ellátás igénybevételében és a gyógyszertárak felkeresésének gyakoriságában szignifikáns javulást figyeltek meg.
A betegállományba vételt megalapozó diagnózisok mint a mortalitás prediktorai: a Whitehall II prospektív kohorszvizsgálat
2008;337:a1469
Az 1985–1988-ban indult vizsgálatban londoni és stockholmi kutatók 6478, 35–55 éves közalkalmazott összesített, kardiovaszkuláris, illetve daganatos betegségekkel összefüggő halálozását követték átlagosan 13 éven át. Azoknak a vizsgálati alanyoknak az összesített halálozása, akik 3 év alatt legalább egyszer orvosilag igazoltan 7 napnál tovább betegállományban voltak, 1,7-szerese volt azokénak, akik egyszer sem hiányoztak a munkából ilyen hosszan betegség miatt. A diagnózis figyelembevétele javította az összesített halálozás előrejelzésének pontosságát. A keringési betegséggel, sebészeti műtéttel, illetve pszichiátriai okkal indokolt betegállományba vétel 4,7-szeresére, 2,2-szeresére, illetve 1,9-szeresére növelte az összes halálozás kockázatát. A pszichiátriai ok miatti hiányzás a daganatos halálozás kockázatát is növelte (2,5-szeresére). A fertőző és a légzőszervi betegségek, valamint a balesetek miatt betegállományba vett dolgozók halálozása csak csekélyebb mértékben haladta meg az átlagot. A szerzők szerint a betegállományba vételt megalapozó diagnózisok hasznosíthatók a fokozott egészségkockázattal terhelt csoportok azonosításában és a célzott beavatkozások szükségességének megállapításában.
Gyermekbántalmazás: a csonttörések helyének, jellegének szisztematikus áttekintése
2008;337:a1518
A cardiffi kutatócsoport 32 publikált vizsgálat adatai alapján arra a kérdésre keresett választ, hogy milyen tényezők segítségével lehet elkülöníteni a gyermekbántalmazásból és az egyéb okból eredő gyermekkori csonttöréseket. Gyermekbántalmazásból eredő csonttörés leggyakrabban a csecsemők és az 1–3 évesek között fordult elő. Gyermekbántalmazás esetén gyakoribb volt a többszörös törés. A súlyos baleseti sérüléseket leszámítva a gyermekbántalmazást leginkább (71%-ban) valószínűsítő törésnek a bordatörést találták. A felkarcsont, a combcsont, illetve a koponya töréseit tekintve 0,48–0,54, 0,28–0,43, illetve 0,30 volt annak valószínűsége, hogy a törést bántalmazás okozta. A törés helye alapján nem bizonyítható a bántalmazás, de a törés helyének, típusának és a gyermek fejlődési stádiumának együttes figyelembevételével a gyanú sok esetben fölvethető.
The Lancet
Trombolízis alteplase-zal 3–4,5 órával az akut ischaemiás stroke után: megfigyeléses vizsgálat (SITS-ISTR)
2008;372:1303–1309
Az alteplase a hivatalosan elfogadott javallat szerint ischaemiás stroke után a tünetek jelentkezésétől számított 3 órán belül adható, de egy metaanalízis eredményei alapján akár 4,5 órával a tünetek kezdete után adva is előnyös hatású lehet. A vizsgálatban 664, 3–4,5 óra késéssel kezelt beteg és 11 865 3 órán belül kezelt beteg esetében hasonlították össze a kimenetelt három végpont (24 órán belül bekövetkező, tünetekkel járó intracerebrális vérzés, halálozás és független életvitel 3 hónappal a stroke után) alapján. A 3–4,5 óra késéssel kezelt csoportban az átlagéletkor alacsonyabb, a stroke átlagos súlyossági fokozata enyhébb volt. Egyik kimeneteli paraméterben sem találtak szignifikáns különbséget a két betegcsoport között, így az alteplase az ischaemiás stroke után 3–4,5 órával adva is biztonságosnak tűnik. A vizsgálatot a Boehringer-Ingelheim és a European Union Public Health Executive Authority támogatta
Korai magzatburok-repedés miatt alkalmazott antibiotikum-kezelés gyermekkori kimenetele: az ORACLE I vizsgálat hétéves követése
2008;372:1310–1318
Az ORACLE I vizsgálatban azt tanulmányozták, hogy korai magzatburok-repedés után, ha nincsenek fertőzésre utaló jelek, erythromycin és/vagy amoxicillin/klavulánsav adása előnyös-e a placebóéhoz képest. A jelen vizsgálat (ORACLE Children Study I) célja a hosszú távú gyermekkori kimenetel értékelése volt 7 év követés után. S. Kenyon és munkatársai 3298 hétéves gyermek esetében tudták megállapítani a kimenetelt a szülők által kitöltött strukturált kérdőívek segítségével. Sem az erythromycin, sem az amoxicillin/klavulánsav terhesség alatti alkalmazása nem befolyásolta a funkcionális károsodás előfordulásának valószínűségét. Egyik antibiotikum sem gyakorolt szignifikáns hatást a magatartászavarok és a különféle betegségek előfordulására, illetve az olvasásban, írásban és számtanban elért tanulmányi eredményekre.
Korai spontán méhösszehúzódások miatt alkalmazott antibiotikum-kezelés gyermekkori kimenetele: az ORACLE II vizsgálat hétéves követése
2008;372:1319–1327
Az ORACLE II vizsgálatban azt tanulmányozták, hogy korai spontán méhösszehúzódások esetén, ha magzatburok-repedés nem történt és nincsenek fertőzésre utaló jelek, erythromycin és/vagy amoxicillin/klavulánsav adása előnyös-e a placebóéhoz képest. A jelen vizsgálat (ORACLE Children Study II) célja a hosszú távú gyermekkori kimenetel értékelése volt 7 év követés után. S. Kenyon és munkatársai 3196 hétéves gyermek esetében tudták megállapítani a kimenetelt a szülők által kitöltött strukturált kérdőívek segítségével. Az anya erythromycin-kezelése növelte, amoxicillin/klavulánsav-kezelése nem befolyásolta a funkcionális károsodás előfordulásának valószínűségét. Nagyobb valószínűséggel kaptak agyhűdést (cerebral palsy) azok a gyermekek, akiknek anyja erythromycin- vagy amoxicillin/klavulánsav-kezelésben részesült (az erythromycin adása 64-ből egy, az amoxicillin/klavulánsavé 79-ből egy esetben járt ilyen következménnyel). A halálozást, az egyéb betegségek és a magatartászavarok előfordulását és a tanulmányi eredményeket egyik antibiotikum terhesség alatti alkalmazása sem befolyásolta.
A gyermekkori tüdőgyulladás oxigénkezelése a fejlődő országokban: multicentrikus hatékonysági vizsgálat Pápua Új Guineában
2008;372:1328–1333
A fejlődő országok vidéki kórházaiban a hypoxaemia kimutatása és kezelése súlyos nehézségekbe ütközik. T. Duke és munkatársai pulzoximétereket és oxigénkoncentrátorokat telepítettek Pápua Új Guinea-i kórházakba, s ezek segítségével 4,97%-ról (n=7161) 3,22%-ra (n=4130) csökkentették a tüdőgyulladás miatt kórházban kezelt gyermekek halálozását. A módszer más közegészségügyi intézkedésekkel összehasonlítva költséghatékonynak bizonyult.
Journal of American Medical Association (JAMA)
Kétpontos ultrahang és D-dimer-meghatározás vagy a teljes alsó végtag színkódolt doppler ultrahangvizsgálata tünetekkel járó mélyvénás trombózis diagnózisának felállításában: véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat (ERASMUS)
2008;300(14):1653–1659
E. Bernardi és munkatársai 14 olaszországi kórház és klinika 2465 betegén hasonlították össze az alsó végtag mélyvénás trombózisának (MVT) igazolására szolgáló két diagnosztikus stratégia értékét. Ez volt az első randomizált vizsgálat a két módszer összehasonlítására. Végül 2098 beteget tudtak besorolni a két diagnosztikus stratégia valamelyikébe. Az értékelés alapja az volt, hogy azok közül az esetek közül, amelyekben a kezdeti vizsgálat negatív eredményt adott, hány esetben igazolódott MVT 3 hónapon belül. E kritérium alapján a kétpontos ultrahang 801-ből hét, a teljes végtagra kiterjedő ultrahang 763-ból kilenc esetben adott téves negatív eredményt, ami kielégíti a vizsgálat ekvivalenciakritériumait. Eszerint a kétpontos ultrahang diagnosztikai megbízhatósága nem marad el a pontosabbnak tartott, de nagyobb szakértelmet igénylő és ügyeleti időben nehezebben hozzáférhető teljes végtagra kiterjedő ultrahangvizsgálatétól.
Összefüggés az 5-alfa-reduktáz gátlása és a csípőtörés kockázata között?
2008;300(14):1660–1664
A tesztoszteron dihidro-tesztoszteronná történő átalakulását gátló 5-alfa-reduktáz-inhibitorokat több mint 15 éve használják a benignus prosztata-hiperplázia (BPH) kezelésére. Mivel e gyógyszerek hosszú távú alkalmazásának a csontanyagcserére gyakorolt esetleges hatásáról nem állnak rendelkezésünkre megbízható adatok, S. J. Jacobsen és munkatársai lakossági eset-kontroll vizsgálatot végeztek a Kaiser Permanente Southern California adatainak felhasználásával. Esetként és kontrollként 7076-7076 csípőtörést szenvedett, illetve csípőtörést nem szenvedett, 45 éves vagy idősebb férfi beteg szolgált. Az előbbi csoportból 2547, az utóbbiból 2488 betegnek volt BPH-ja; az előbbiből 109 fő (1,5%), az utóbbiból 141 fő részesült korábban finasterid-kezelésben. Dózis-hatás összefüggést a finasterid adagjának tercilisei szerinti csoportosítással nem tudtak megállapítani. Alfa-blokkolók szedése valamivel gyakrabban fordult elő a csípőtörést szenvedettek, mint a kontrollként szereplő betegek között. Megállapítható, hogy a BPH kezelésére alkalmazott 5-alfa-reduktáz-inhibitor finasterid hosszú távon sem növeli a csípőtörés kockázatát. Esetleges kockázatcsökkentő, illetve az alfa-blokkolók esetleges kockázatnövelő hatásának megerősítése további vizsgálatokat igényel.
Összefüggések a halálra felkészítő beszélgetés, a betegek mentálhigiénés állapota, a végstádiumú betegeknek nyújtott orvosi ellátás és a beteget ápoló személyeknek a gyászhoz való pszichés alkalmazkodása között
2008;300(14):1665–1673
Prospektív, longitudinális kohorszvizsgálatukban A. A. Wright és munkatársai főként arra voltak kíváncsiak, hogy csökken-e az erélyes orvosi beavatkozások (pl. lélegeztetés, újraélesztés) száma a kezelőorvos, a halálra készülő beteg és az őt ápoló személy részvételével folytatott beszélgetések nyomán. Elsődleges végpontként azt értékelték, hogy életük utolsó hetében a betegek részesültek-e erélyes beavatkozásban, illetve hospice-ban tartózkodtak-e, másodlagos végpontként pedig a betegek mentálhigiénés állapotát és az őket ápoló személyeknek a gyászhoz való pszichés alkalmazkodását vizsgálták. A 332 rákbeteg közül, akiket halálukig (átlagosan 4,4 hónapig) követtek, 123-mal beszélgettek. A beszélgetés nem növelte a betegek major depressziós epizódjainak valószínűségét, és nem fokozta aggodalmaikat. Azok a betegek, akik részt vettek ilyen beszélgetésben, ritkábban részesültek lélegeztetésben, újraélesztésben, ritkábban kerültek intenzív osztályra, és korábban kerültek hospice-ba, mint a többiek. Az erélyesebb orvosi kezelés rontotta a betegek életminőségét és növelte az őket ápoló személyek gyász alatti major depressziós zavarainak kockázatát. A hosszabb hospice-ban tartózkodás javította a betegek életminőségét. Összefüggést találtak a betegek jobb életminősége és az őket ápoló személyek gyász alatti jobb életminősége között.
New England Journal of Medecine – NEJM
Tiotropium krónikus obstruktív tüdőbetegségben: négyéves, véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat
2008;359:1543–1554
D. P. Tashkin és csoportja 5993 COPD-beteget kezelt tiotropiummal vagy placebóval 4 éven át. Elsődleges végpontként a hörgőtágítás előtti és utáni átlagos FEV1 (erőltetett kilégzési térfogat az 1. másodpercben) csökkenésének ütemét, másodlagos végpontként az FVC (erőltetett vitálkapacitás) alakulását, a St. George respiratorikus kérdőívre (SGRQ) adott válaszokat, a COPD exacerbációinak számát és a halálozást értékelték. A tiotropium-csoportban a FEV1 átlagos abszolút javulása a placebocsoporttal összehasonlítva nem változott a vizsgálat során (87–103 ml, illetve 47–65 ml hörgőtágítás előtt, illetve után). A hörgőtágítás előtti és utáni átlagos FEV1 csökkenésének ütemében (a 30. naptól) nem volt értékelhető különbség a két csoport között. Az SGRQ-pontszám minden értékelési időpontban jobb volt a tiotropiummal kezelt betegek között, mint a placebocsoportban. A 4 éves és a 30 napos követés adatai szerint a tiotropium csökkentette az exacerbációk gyakoriságát, az exacerbáció miatti kórházi beutalások számát és a légzési elégtelenség kialakulásának valószínűségét. A szerzők következtetése: a COPD-betegek tiotropium-kezelése 4 év alatt kedvezően befolyásolja a tüdőfunkciót, az életminőséget és az exacerbációk számát, de nem lassítja a FEV1 romlását.
Inaktivált influenza vakcina terhes nőknek: hatékonyság az anya és a csecsemő szempontjából Bangladesben
2008;359:1555–1564
K. Zaman és munkatársai 340 terhes nőt oltottak be véletlen besorolás után vagy inaktivált influenza vakcinával, vagy 23 pneumococcus szerotípus ellen védelmet nyújtó poliszacharid vakcinával (kontrollcsoport). Az influenza elleni vakcina a szülést követő 24 hétben a csecsemőket 63%-os, illetve 29%-os hatásfokkal védte az influenzával, illetve a lázzal járó légúti betegségekkel szemben. Az anyák körében 36% volt a lázzal járó légúti betegségekkel szembeni védelem hatásfoka. Az eredmények alapján a terhes nők influenza elleni immunizálása mind a csecsemők, mind az anyák számára jelentős haszonnal jár.
Erélyes vérnyomáscsökkentés hosszú távú követése 2-es típusú diabetesben (UKPDS 81)
2008;359:1565–1576
A United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) utóvizsgálata arra kereste a választ, hogy a mikro- és makrovaszkuláris betegségek kockázatának szorosabb vérnyomáskontrollal elért csökkenése hosszú távon fennmarad-e. Az UKPDS keretében 1987-től 1148, 2-es típusú diabetesben és magas vérnyomásban szenvedő beteg véletlen besorolás után erélyesebb vagy kevésbé erélyes vérnyomáscsökkentő kezelésben részesült. A kezelési periódust követő megfigyelési időszakban 884 beteget hívtak be évi egy vizsgálatra, majd kértek fel évente egy kérdőív kitöltésére 5-5 éven át, immár nem törekedve a korábbi kezelés fenntartására. Az értékelés a UKPDS hét kombinált végpontja szerint történt. A két csoport átlagos vérnyomásának különbsége a megfigyelési időszakban 2 év alatt eltűnt. Hasonlóképpen eltűnt a diabetesszel összefüggő végpontok, a diabetesszel összefüggő halálozás, a mikrovaszkuláris betegségek és a stroke kockázatának az erélyes vérnyomáscsökkentéssel elért csökkenése is. A szívinfarktus kockázata és az összesített halálozás sem a kezelési, sem a megfigyelési időszakban nem csökkent, a perifériás érbetegség kockázatának csökkenése azonban szignifikánsnak bizonyult. A hypertoniás cukorbetegek erélyesebb vérnyomáscsökkentő kezelése tehát a szövődmények kockázatának csökkenésével jár, de a jelek szerint csak akkor lesz tartós ez a kedvező hatás, ha az erélyes antihipertenzív kezelést is fenntartjuk.
Intenzív vércukorkontroll tízéves követése 2-es típusú diabetesben (UKPDS 80)
2008;359:1577–1589
A United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) utóvizsgálata arra kereste a választ, hogy erélyesebb vércukorcsökkentő kezelés után a mikrovaszkuláris szövődmények kockázatának csökkenése mellett továbbra is jobb vércukorkontrollra lehet-e számítani, s hogy ez a kezelés hosszabb távon a makrovaszkuláris következményekben is érezteti-e hatását. A UKPDS újonnan felismert 2-es típusú diabetesben szenvedő 5102 betege közül 4209 fő véletlen besorolás alapján vagy erélyes vércukorcsökkentő kezelésben (szulfonilurea vagy inzulin, túlsúly esetén metformin), vagy hagyományos diétás kezelésben részesült. A kezelési periódust követő megfigyelési időszakban 3277 beteget hívtak be évi egy vizsgálatra, majd kértek fel évente egy kérdőív kitöltésére 5-5 éven át, immár nem törekedve a korábbi kezelés fenntartására. Az értékelés a UKPDS hét kombinált végpontja szerint történt. A HbA1c kezelési csoportok közti különbsége a megfigyelési időszakban 1 év alatt eltűnt. A szulfonilurea–inzulin csoportban a diabetesszel öszefüggő bármely végpont és a mikrovaszkuláris betegségek kockázatcsökkenése 10 év elteltével is fennmaradt, s kimutathatóvá vált a szívinfarktus-kockázat és az összesített halálozás csökkenése. A metforminnal kezelt csoportban a diabetesszel összefüggő bármely végpont és a szívinfarktus kockázatának, valamint az összes halálozásnak a csökkenése bizonyult tartósnak. Megállapítható, hogy bár az erélyes vércukorszint-csökkentés felfüggesztése után a kialakult HbA1c-beli különbség hamar eltűnik, a következő 10 évben a mikrovaszkuláris kockázatot csökkentő hatás fennmarad, a szívinfarktus kockázatára és az összes halálozásra gyakorolt kedvező hatás pedig kimutathatóvá válik.
Medical Online
