A tüdőembólia biztonságos diagnosztizálása az alapellátásban

El kell különíteni a spontán vagy könnyen gyógyuló betegségeket – amilyen a myalgia vagy a légúti fertőzés – a ritkább, de életveszélyes kórképektől, például a tüdőembóliától (PE). Mivel a PE tünetei viszonylag enyhék lehetnek, könnyen előfordulhat, hogy az orvos nem gondol rá, viszont a betegség jelentős mortalitása miatt nem biztos, hogy lesz lehetősége a téves diagnózis korrigálására. Ez lehet az oka, hogy a háziorvosok nagyon sok beteget irányítanak szakorvoshoz PE gyanújával, és csak a beutaltak 10-15 százalékánál áll fenn valóban ez a kórkép.

Annak megállapítására, hogy a tüdőembóliára gyanús betegek közül ki az, akinél nagy a valószínűsége a kórképnek, és így szakorvoshoz kell irányítani, Wells és munkatársai 2000-ben klinikai döntéssegítő módszert fejlesztettetek ki (Thromb Haemost 2000;83:416-20) – a szakellátás szintjén ma ez a PE felismerését segítő legelterjedtebb, validált pontozási rendszer. (Tatár Gábor A tüdőembólia sürgősségi vonatkozásai című összefoglalójában [Tüdőgyógyászat, 2010. február] kanadai (Wells) valószínűségi pontrendszerként említi.) A pontrendszer 7 változót ítél meg, és 0-tól 12,5 pontig terjed (lásd a táblázatot). 

A szakorvosi ellátást értékelő vizsgálatok eredményei szerint 2 pont alatt igen kicsi a valószínűsége a tüdőembóliának, 4 pont felett pedig igen nagy. Egy nagy volumenű vizsgálat eredményei szerint 2 és 4 pont között a D-dimer-teszt eredménye segít: negativitása esetén kizárható a PE és további képalkotó vizsgálatra sincs szükség.

Ez a döntéstámogatási rendszer az alapellátás számára is optimálisnak tűnik, ha a D-dimer-teszt is kivitelezhető, ami perceken belül eredményt ad. Ez a gyorsteszt a beteg otthonában is elvégezhető. Mielőtt azonban a módszer bevezetése ajánlható lenne, megfelelő formában validálni kell az alapellátás szintjén is. A szakellátáshoz képest itt különbséget jelent a betegségek és a tünetek szélesebb spektruma, de az orvosok tapasztalatának változatossága is. A holland szerzők (Geersing J-G et al. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ 2012;345:e6564 doi: 10.1136/bmj.e6564) a D-dimer-gyorsteszttel kombinált Wells valószínűségi pontrendszer validálását kívánták elvégezni az alapellátás szintjén.

Módszer és eredmények

A prospektív vizsgálatba Hollandia különböző régióinak alapellátási egységeit vonták be. A résztvevők 18 évnél idősebb, válogatás nélküli betegek voltak, 598 fő, akik olyan tünetekkel fordultak háziorvosukhoz, ami alapján felmerült a PE gyanúja. Az orvosok a hét változó alapján besorolták betegeiket, elvégezték a D-dimer-gyorstesztet és megállapították a diagnózist. Mindenkit továbbirányítottak a szakellátásba, ahol a standard referencia-módszerrel (amelybe a spirál-CT-vizsgálat is beletartozik) megerősítették vagy kizárták a diagnózist. Elsődleges vizsgálati mutatóként a diagnosztikai pontosságot, a kis kockázatú betegek arányát és a fals negatív diagnózisok számát (amikor a fennálló PE-t nem sikerült diagnosztizálni az alapellátásban) határozták meg.

Az 598 páciensnek csaknem felét (45,5%-át) a kis kockázatú csoportba sorolták a háziorvosok, mivel Wells-pontszámuk 4 vagy az alatti volt, a D-dimer-teszt eredménye pedig negatív. E betegek 1,5 százalékánál (4 fő) ennek ellenére fennállt a PE, ahogy az a szakellátási intézményben kiderült. A 2 alatti Wells-pontszámú és emellett negatív D-dimer eredményű betegek körében a tévesen diagnosztizáltak aránya 1,2 százalék volt. Ezek az eredmények összhangban állnak a szakellátásban végzett hasonló felmérések adataival. Amikor a vizsgálat végén egy független bizottság újraértékelte a tévesen diagnosztizált eseteket, egy betegnél kétségek merültek fel, hogy valóban tüdőembóliája volt-e. Ha a 4 fő helyett csak 3-nál volt téves a diagnózis, akkor a tévesen diagnosztizáltak aránya 1,1 százalék volt 4 alatti Wells-pont plusz negatív D-dimer-eredmény esetén.

Klinikai vonatkozások

A szerzők leírják, hogy egy korábbi hasonló vizsgálatuk után, amikor hasonló módszert elemeztek a mélyvénás trombózis pontosabb diagnosztizálása érdekében, a részt vevő kollégák azt kérdezték, miért nincs ilyen módszer a tüdőembóliára is. A jelen validálási vizsgálat azt mutatta, hogy ez a módszer kivitelezhető az alapellátásban is: a 4 vagy annál kisebb Wells-pontszám és a D-dimer-gyorsteszt negatív eredménye 2 százaléknál kisebb tévedési aránnyal mutat rá a PE kockázatára. Ezt az arányt a szerzők a publikált konszenzusnyilatkozatok többsége alapján biztonságosnak tartják. Ez a „kizárási” megközelítés lehetővé teszi az alapellátásban dolgozó kollégák számára, hogy biztonsággal kizárják a tüdőembóliát az arra gyanús betegek nagy részénél. Az egészségügyre és betegekre nehezedő költségeket és egészségügyi terheket (pl. a spirál CT-vel járó terhelés elkerülése) is csökkenthetik azzal, hogy nem irányítják feleslegesen szakintézménybe a betegek jelentős részét.