A tartós gyógyszerszedés jellemzői és befolyásoló tényezői pitvarfibrillációban
Fontos, hogy ismerjük a terápiahűséget rontó, a gyógyszer elhagyásához vezető okokat, és megismerjük a mai ellátásra jellemző perzisztencia-arányokat. Egy amerikai vizsgálat szerzői a warfarinra és 9 további gyógyszerre gyűjtöttek adatokat.
A pitvarfibrilláció (PF) az egyik leggyakoribb tartós szívritmuszavar (az Egyesült Államokban 2010-ben 2,66 millióra becsülték a betegek számát), a következményei között szereplő stroke kockázata pedig ötször nagyobb, mint az átlagpopulációban. Ez a kockázat szignifikáns mértékben csökkenthető véralvadásgátló terápiával – egy metaanalízis szerint 64 százalékos kockázatcsökkenést értek el warfarinnal. A trombocita-aggregációt gátló szerek (például az acetil-szalicilsav) jóval kisebb hatékonyságúak, ezekkel 22 százalékos rizikócsökkenésről számoltak be.
A pitvarfibrilláló betegek gyakran részesülnek élethosszig tartó stroke-kockázat csökkentő kezelésben, így a gyógyszer bevétele és a terápia folyamatossága nagy jelentőségű. A terápiahűség (adherencia) és a kezelés fenntartása (perzisztencia) minden krónikus betegségben közvetlen hatást gyakorol a kimenetelre és az egészségügyi ellátás felhasználására. Ami a PF esetén alkalmazott warfarint illeti, a betegek perzisztenciája a kezelés igazolt hatékonysága ellenére sem ideális. Egy 2008-as vizsgálatban, amelyben 40 év feletti, tartós PF-ben szenvedő brit betegek vettek részt, mindössze 70 százalékosnak találták a warfarinnal kapcsolatos egyéves perzisztenciát (J Thromb Haemost 2008;6:1500-6). Az itt ismertetendő nagy volumenű amerikai vizsgálat (Song X et al. Patterns and Predictors of Use of Warfarin and Other Common Long-Term Medications in Patients with Atrial Fibrillation. Am J Cardiovasc Drugs 2012;12:245-253) több nagy, országos adatbázis felhasználásával elemezte a warfarinnal és más, tartósan szedendő gyógyszerekkel összefüggő perzisztenciát nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, továbbá meghatározta a gyógyszerszedés fenntartását befolyásoló tényezőket.
Módszer és eredmények
28 384 PF beteget azonosítottak, melyek közül 16 036 (56,5%) felelt meg a vizsgálat kritériumainak és távozott a kórházból warfarin javaslattal. Átlagos életkoruk 73 év volt, 56,5 százalékuk férfi. A nagy kockázatúak kiválasztásához a CHADS2 (pangásos szívelégtelenség, hipertónia, 75 év feletti életkor, diabetes mellitus, korábbi stroke, TIA vagy tromboembólia – minden fennálló összetevőért 1 pont jár, kivéve a korábbi ischaemiás stroke-ot, amiért dupla pont adandó) score-t használták, amelynek átlagos értéke 1,59 volt. A vizsgálati periódus kezdete előtt a résztvevők egyharmadánál szívelégtelenség, a további négy leggyakoribb társbetegség a hipertónia (56,7%), a koszorúér-betegség (42,6%), a cukorbetegség (26,2%) és a COPD (21,3%) volt.
A perzisztenciát és a kezelés felfüggesztését nemcsak a warfarin, hanem még 9 tartósan szedendő gyógyszer esetében értékelték a bevonás utáni 12 hónapra vonatkozóan. A perzisztencia hiányáról vagy a gyógyszerszedés (átmeneti) megszakításáról akkor beszéltek, ha a beteg legalább 60 napos szünetet tartott. A terápia felfüggesztéseként a 90 napnál tovább tartó kezelési kihagyást definiálták. Mivel az adatok nem tartalmaztak információt a kórházban töltött időszakok gyógyszerrendeléséről, a bennfekvéseket „megfelelő adherenciájú” időszaknak tekintették, ha a betegnek a hazabocsátás után is ugyanazt a gyógyszert írták fel, mint kórházba kerülése előtt.
A 12 hónapos követési periódusban a betegek alig több mint fele (53,5%) alkalmazta utasítás szerint a warfarint (perzisztens betegek), körülbelül 10 betegből 4 (42,6%) felfüggesztette vagy abbahagyta a terápiát. Kis részük (3,9%) tartozott a hosszabb szünetet tartó csoportba. A gyógyszerszedés kezdetétől (az első felírástól) átlagosan 122,2 nap telt el a perzisztencia-zavarig. A gyógyszert teljesen elhagyók esetében is hasonló időtartamot mértek: átlagosan 113,6 napnyi szedés után hagyták el a betegek a gyógyszert.
A perzisztens betegek aránya az idő előrehaladtával csökkent – az 1. év végére 50 százalék körüli érték volt a jellemző, és ez más gyógyszerek esetében is hasonló volt. Az első felírástól számított 100. napon a naponta kétszer szedendő metforminnal 67,9 százalékos perzisztenciát tapasztaltak, a naponta kétszer szedendő carvedilollal 80 százalékosat, míg a 200. napon ez a két arány 52,8 és 69,3 százalék volt csak.
Összegzés
Bár a warfarin folyamatos INR-monitorozással alkalmazható csak, a tapasztalt perzisztencia arány hasonló az egyéb, tartósan (például hipertónia, hiperglikémia, koszorúér-betegség, diszlipidémia stb. miatt) szedendő gyógyszerekéhez. A kezelés első évének végére a warfarinnal kezeltek kissé több mint fele (53,5%-a) szedte az előírásoknak megfelelően, folyamatosan a gyógyszert, őket nevezhetjük perzisztensnek.
Azon betegek aránya, akik az első év végén valamilyen módon (akár szünetek beiktatásával is, tehát nem perzisztensen) szedték a gyógyszert, 57,4 százalék volt, kisebb, mint a 70 százalékos arány, amelyről korábban már beszámoltak (J Thromb Haemost 2008;6:1500-6) a 40 év feletti pitvarfibrilláló betegeknél. A különbséget a szerzők a vizsgálati populációk közötti különbséggel magyarázzák.
Bár a perzisztencia az idő előrehaladtával csökken, a szerzők megállapítják, hogy a gyógyszerszedés felfüggesztése a terápia elején jellemző inkább, ami nem meglepő, hiszen a kezelés megkezdése után a vérzéses szövődmények gyakran hamar jelentkeznek. Az a megállapítás is összhangban áll az irodalmi adatokkal, hogy az idősebbek adherenciája jobb a fiatalabb betegekénél. Az azonban új megállapítás, hogy azon betegek perzisztenciája, akik korábban iszkémiás stroke-ot szenvedtek, jobb azokénál, akik anamnézisében ilyen előzmény nem szerepel.
