A szerológiai tesztek korlátozott alkalmazhatósága cöliákia gyanújával duodenumbiopszián átesett betegeknél

A cöliákia az egyik leggyakoribb autoimmun betegség, melynek hátterében a glutén által kiváltott immunválasz okozta progresszív bélboholy-atrófia áll, következményes felszívódási zavarral. A gasztrointesztinális tünetek az esetek egy részében aspecifikusak (pl. hasmenés, hasi fájdalom). Gyakoriak a szisztémás szövődmények, többek között a vashiányos anaemia és az általános gyengeségérzés. Lényeges a cöliákia felismerése és pontos diagnosztikája, mivel gluténmentes diétával eliminálhatók a tünetek. Kezelés nélkül a cöliákia fokozott mortalitással jár, melyhez több tényező is hozzájárul, például autoimmun betegségek és a rosszindulatú daganatok.

Megfelelő klinikai kórelőzmény mellett a kivizsgálás során alkalmazott diagnosztikai eszközök három csoportba sorolhatók: szerológiai módszerek a cöliákiához társuló autoantitestek kimutatására, genetikai tesztek a HLA-DQ2 vagy -DQ8 azonosítására, valamint duodenum biopszia a boholyatrófia dokumentálására. Bár már több munkacsoport is közzétett a cöliákia diagnosztikájára és terápiájára vonatkozó irányelveket, a felmérések szerint igen jelentős különbségek lehetnek az egyes praxisok között. Noha az algoritmusok egyes lépései némi eltérést mutathatnak attól függően, hogy azokat milyen populációban szerzett adatok alapján állították fel, abban többségükben megegyeznek, hogy a szerológiai vizsgálatok végzését vagy a duodenumbiopsziát megelőzően, vagy azzal egy időre kell időzíteni, amennyiben megalapozott klinikai gyanú áll fenn a cöliákia meglétére.

A leggyakrabban használt szerológiai tesztek a szöveti transzglutaminázzal (tTG), a deamidált gliadinnal (dGDN) és az anti-endomízium (EMA) antitesteket mérik. A természetes gliadinnal szembeni antitestek vizsgálatának teljesítőképessége elmaradt az újabb dGDN-teszteké mögött. Jóllehet a módszerek többsége e IgA típusú antitestek kimutatására alkalmas, rendelkezésre állnak IgG-verziók is IgA-hiányban szenvedő betegek számára (e kórállapot gyakran társul cöliákiához).

A cöliákiában használt szerológiai tesztek diagnosztikai jellemzőiről bőséges szakirodalom áll rendelkezésre; ezek általánosságban azt mutatják, hogy az analitikai teljesítőképesség elegendő ahhoz, hogy ezeket szűrőmódszerként vessük be. A  tTG-IgA és EMA-IgA tesztek diagnosztikai teljesítménye bizonyult a legjobbnak; összegzett szenzitivitásuk 89-90%, specificitásuk 98-99% egy szisztematikus szakirodalmi áttekintés szerint. A közelmúltban közzétett vizsgálatok azt igazolták, hogy az endoszkópia előtt elvégzett szerológiai vizsgálatok potenciálisan csökkenthetik azon esetek számát, ahol bélbiopszia szükséges a diagnózis felállításához. A szerológiai tesztek magas szenzitivitásának és specificitásának ismeretében azt várhatnánk, hogy meglehetősen magas a duodenum biopsziák diagnosztikai teljesítménye cöliákia irányában. Egy olyan populációban, ahol a betegség prevalenciája 1%, a fenti jellemzőkkel (90%-os szenzitivitással, 98%-os specificitással) rendelkező teszt pozitív prediktív értéke (PPV) durván 47%. A szerzők saját intézetében szerzett tapasztalatok szerint azonban a „zárjuk ki a cöliákiát” céllal végzett duodenum biopsziák többsége normális hisztológiai lépet mutat. A diszkrepancia okainak feltárására retrospektív módon elemezték a cöliákia kórismézésében használt szerológiai vizsgálatokat duodenumbiopsziára utalt betegek esetében.

Betegek és módszerek

Összesen 1432 válogatás nélküli beteg patológiai jelentését elemezték retrospektív módon olyan duodenumbiopsziák kapcsán, melyek javallata a „cöliákia kizárása” volt. A biopsziás eredményeket, illetve a cöliákiás antitestek kimutatására egyidejűleg végzett szerológiai leletet együttesen értékelték.

Eredmények

A betegek többségének dokumentációjában nem volt szerológiai lelet a biopsziát megelőző időszakból, és pozitív szerológiai eredményeket mindössze a betegek 5%-ánál sikerült fellelni. A szerológiai eredmények összefüggtek a szövettani eredménnyel, illetve segítséget nyújtottak azon esetek megítéléséhez is, ahol a duodenumbiopszia szövettani eredménye nem volt egyértelmű.

Következtetések

A duodenumbiopsziáról hozott döntés során klinikai és szerológiai tényezők egyaránt latba esnek, és a nyilvánosságra került irányelvek jelentős részében a nagy kockázatot jelentő tünetek (pl. anaemia, hasmenés) megléte önmagában elegendő a biopszia javallatának felállításához. Ezen túl néhány szerző azon az állásponton van, hogy rutin módon el kell végezni a duodenumbiopsziát GERD miatt végzett endoszkópos vizsgálatok során is. Kisebb kockázatú betegek esetében azonban az endoszkópia előtt végzett szerológiai vizsgálatokat javasolják, melynek révén a klinikai szenzitivitás csökkentése nélkül optimalizálható a biopsziáról hozott döntés. Az itt bemutatott adatok megerősítik ezt a megközelítést, ugyanakkor arra is figyelmeztetnek, hogy e stratégia nem alkalmazható széles körben, amikor döntünk a duodenum biopsziáról. Azokban az esetekben, ahol a szerológiai adatok rendelkezésre állnak, az eredmények segítséget nyújthatnak a több helyről vett biopsziával célba vett lokalizációk előzetes meghatározásához. A szerológiai teszteknek az endoszkópiára utal betegek körében végzett szűrés céljaira történő kiterjesztése potenciálisan csökkentheti a negatív biopsziák feldolgozásával és értékelésével összefüggő működési költségeket, ami költséghatékonyabb kezelést tesz lehetővé e betegek számára.

Forrás: Wiland HO, et al. Limited utilization of serologic testing in patients undergoing duodenal biopsy for celiac disease. BMC Gastroenterol. 2013;13:156−161.