A profilaktikus HPV-vakcina és a méhnyakrák primer prevenciója: szempontok és nehézségek

A humán papillómavírusnak (HPV) jelenleg 148 különálló altípusa ismeretes. Körülbelül 40 HPV-altípus képes megfertőzni a nyálkahártyák hámját, ezen belül 12 altípus okoz olyan elváltozásokat, melyekből rosszindulatú daganat alakulhat ki. Ezek a rákbetegséghez asszociált vagy nagy kockázatú HPV-altípusok etiológiai faktorként szerepelnek csaknem minden méhnyakrákban és a közvetlen rákelőző léziókban, azaz a high-grade cervicalis intraepithelialis neoplasiákban. A két legfontosabb nagy kockázatú HPV-altípus a 16-os és a 18-as, ami a méhnyakrákok 70%-ában kimutatható. A méhnyakrákokon kívül a nagy kockázatú HPV vezető etiológiai szerepet játszik az anális és hüvelyrákok kialakulásában, illetve közrejátszhat a hímvessző, a vulva és az oropharyngealis régió (tonsilla) rosszindulatú daganatainak jelentős részében is. A kis kockázatú HPV-genotípusok (melyek közül a legjelentősebb a HPV-6 és a HPV-11) közrejátszanak csaknem minden genitális szemölcsnek és a gége hámsejtes papillómáinak létrejöttében is mindkét nem esetében.

A méhnyakrák a nők harmadik leggyakoribb rosszindulatú daganata, melynek előfordulása jelentősen csökkent azokban az országokban, ahol általános méhnyakrákszűrési programokat vezettek be. Ennek eredményeként a méhnyakrák eseteinek jelentős hányada (85%) olyan fejlődő országokban jelentkezik, ahol nem vagy csak igen korlátozottan elérhetők a szűrővizsgálatok.

Az egyéb HPV-asszociált tumorok jóval ritkábbak, mint a méhnyakrák, egy egyesült államokbeli felmérés szerint összességében mégis csaknem ugyanakkora terhet rónak az egészségügyi ellátó rendszerre, mint a méhnyakrák. Egy viszonylag friss statisztika szerint a HPV-pozitív oropharyngealis rákok populációs incidenciája 1988 és 2004 között jelentősen emelkedett az USA-ban, és az előrejelzések szerint száma 2020-ra meghaladja majd a méhnyakrákos esetek számát.

Profilaktikus HPV-vakcinák

A HPV elleni védelemre kvadrivalens (HPV-6, HPV-11, HPV-16 és HPV-18) és bivalens (HPV-16 és HPV-18) állnak rendelkezésre. Mindkét típusú vakcina az adott HPV-altípusok L1 vírusszerű partikulumait tartalmazza, mely HPV-DNS-t nem tartalmaz, nem fertőzőképes és nem onkogén. Korábban nem oltott személyek esetében a vakcinák kiváló biztonságossági profilt mutatnak, és fázis III vizsgálatok tanúsága szerint igen hatásosak a klinikai végpontok szempontjából.

Ausztrália volt az első ország, ahol a HPV elleni védőoltást a teljes érintett populációra kiterjesztették térítésmentesen (a 12−26 éves lányok/nők 70%-a megkapta a három oltásból álló teljes sorozatot), ezért innen származnak az első eredményességi adatok is. Eszerint a genitális szemölcsök előfordulása igen jelentősen csökkent, és a Victorian Cervical Cytology Registry a hisztológiai vizsgálattal igazolt high-grade méhnyaki elváltozások számának mérsékelt fokú, mégis szignifikáns csökkenését jelezte a kvadrivalens HPV-vakcina 2007-ben történt bevezetése óta.

Ausztrália mellett az Egyesült Államok és Kanada is az első országok között volt abban, hogy a HPV elleni védőoltást felvette az országos immunizációs programokba, példájukat pedig számos európai ország is követte. A közepes anyagi helyzetű és szegényebb országokban sajnos csak kevés helyen került be a HPV-vakcina az országos programokba, melynek egyik legfontosabb oka a vakcinák költséges volta.

A HPV elleni védőoltást alkalmazó országok többsége hasonló ajánlásokat követ, melyek elsőlegesen a 9 és 14 év közötti lányokat célozzák meg.

Megoldandó problémák és megválaszolandó kérdések

Az egyik legjelentősebb bizonytalanság a HPV elleni védelem időtartamát illetően merült fel, illetve kérdéses, hogy szükséges-e booster vakcináció, és ha igen, mikor.

A védelem pontos időtartama egyelőre nem tisztázott pontosan, ám bivalens vakcina esetében meghaladja a 8,4 évet, kvadrivalens vakcina esetében az 5 évet, illetve monovalens HPV-16 elleni vakcina esetében a 9 évet (ez utóbbi a kvadrivalens vakcina kereskedelmi forgalomba nem került elődje).

Egyelőre kérdéses az is, hogy az antitestek magas szérumszintje megfelelően korrelál-e a betegség elleni hosszabb védelemmel, mivel eddig még nem határozták meg az antitesteknek azt a minimális szérumszintjét, mely biztosan védelmet nyújtana a nők számára a genitális fertőzésekkel szemben.

A másik jelentős kérés a HPV-vakcinák által nyújtott keresztvédelem vagy hatásosság azon HPV-altípusokkal szemben, melyek ellen az adott vakcina specifikusan nem tartalmaz vírusszerű partikulumokat. A nem vakcinált HPV-altípusokkal szembeni keresztvédelem fontossága abban áll, hogy a nem vakcinált HPV-altípusok felelősek a méhnyakrákok körülbelül 30%-áért világszerte. Bár a fázis III vizsgálatok egyikének sem volt deklarált célkitűzése a keresztvédelem elemzése, a tapasztalatok mindkét típusú vakcina esetében bizonyos mértékű keresztvédelmet jeleznek, bár alacsonyabb hatásossági szinten, a keresztneutralizáló antitestek alacsonyabb titerével, illetve ismeretlen időtartamú klinikai hatásossággal. A hosszú távú fázis IIb vizsgálatok azt valószínűsítik, hogy a keresztvédelem az idő előrehaladtával fokozatosan gyengül.

Genderneutrális HPV-vakcináció

A HPV elleni védőoltási programok mind ez idáig elsődlegesen a női nem képviselőit célozták meg. Az egészségügyi hatóságok azonban egyre inkább javasolják a vakcinát a fiúk/férfiak számára is. A US Centers for Disease Control and Prevention és az American Academy of Pediatrics például a kvadrivalens vakcina rutin adását ajánlja 11-12 éves fiúk számára is. Bár a fiúk/férfiak rutin HPV-védőoltása terén még sok a tisztázatlan kérdés (különösen a költséghatékonyság tekintetében), egyre több szakember van azon az állásponton, hogy a genderneutrális vakcináció a jövő egyetlen járható útja. A fiúk/férfiak vakcinálása nemcsak közvetlen hatást fejt ki a HPV-vel összefüggő betegségek (genitális szemölcsök, anális, pénisz- és oropharyngealis rákok) előfordulására, de a nyájimmunitás révén védi a női partnereket is. Ez utóbbi különösen azokban az országokban költséghatékony opció, ahol a nők átoltottsága valamilyen ok miatt nem javítható jelentősen.

Következtetések

A HPV elleni vakcinákat igen sok országban alkalmazzák hatásosan, és egyre emelkedik azon országok száma is, ahol a HPV elleni védőoltást felvették a nemzeti immunizációs programokba is. A vakcina szélesebb körű elterjedéséhez alapvetőek a gyakorlati problémákra adott válaszok, illetve a specifikus régiós körülményekhez való adaptálás, hogy minél többen hozzájuthassanak a vakcinához azok, akik a legnagyobb eséllyel profitálnak a HPV elleni védelemből.

Forrás: Poljak M. Prophylactic human papillomavirus vaccination and primary prevention of cervical cancer: issues and challenges. Clin Microbiol Infect. 2012;18(Suppl 5):64–69.