A medencefenék helyreállító sebészete

A medencefenéken lévő szervek helyben tartásának általános anatómiai alapjai^1,2

            A medencefenék három rétegre osztható, melyek belülről kifelé sorban a következők: 1. az endopelvicus fascia (kötőszövet) hálózatos rendszere; 2. a medencefenék harántcsíkolt izmai; és 3. a diaphragma urogenitale (izmos-kötőszövetes lemez), mindez körülvéve a csontos medencével mint kerettel.

            E rendszer úgy zárja le a csontos medence sajkaszerű alját, hogy a kimeneti antero-posterior átmérő elülső felében hagy meg nyílást, hátsó felét pedig izmos-aponeurotikus lemezzel (levator-lemez, lásd később) fedi le, mely közel horizontális állású padozatként szolgál az elöl lévő nyíláson át kilépő szervek számára (1. ábra). Erre a lemezre fekszik fel a rectum és a hüvely felső kétharmada. Így ezek a szervek hátulról előrefelé haladó útjuk során csak szögben megtörve tudnak a nyíláson keresztül a medencéből kilépni. Ez a szöglet, illetve a szerveknek ettől hátrafelé a horizontálishoz közeli lefutása alapvető fontosságú a medencefenék „zárása” és a szervek helyben tartása szempontjából. Ezért nem lehet kellően hangsúlyozni, hogy a medencei szervek funkcionális anatómiai rendjének nemcsak a szervek de facto rögzítése, hanem a rögzítés révén azok megfelelő irányú pozicionálása is elengedhetetlen része (2. ábra). Amennyiben a rekonstruáló sebész ezt figyelmen kívül hagyja, például nem kellő irányban rögzített, azaz distorsiót szenvedő hüvelytengely sebészi létrehozásával, biztosan megteremti a szekunder prolapsus-kórképek alapját.

            A medencefenék statikájában az izmok és a fascia koordinált működése ismerhető fel. Fontos belátni, hogy bármelyik meggyengülése vagy sérülése a másik elem túlműködésén keresztül idővel annak kifáradásához”, ezáltal valamilyen prolapsus-kórkép kialakulásához vezet.

A medencefenék izomzata

            Az izmok több csoportját különböztethetjük meg a medence vonatkozásában (1. ábra). Egyrészt azokat, melyek a medencében erednek és elhagyják azt, jelentős medencefali defektusokat zárva, és hozzájárulva az egységes medencefal kialakításához (m. piriformis, m. obturator internus).

            A sajkaszerű medencefenék aljának egységes izmos struktúrája a diaphragma pelvis, mely a m. levator aniból és a m. coccygeusból áll. A diaphragma jobb és bal oldali identikus részei a középvonalban egyesülve alakítják ki az egységes izomlemezt, eközben létrehozva a kimeneti nyílást (mely a tulajdonképpeni gáttal, azaz a perinealis testtel [lásd később] hiatus urogenitalisra és hiatus analisra osztódik), valamint emögött a levator-lemezt.

            A m. levator ani eredésének különlegessége, hogy oldalt a m. obturator internus fasciájának húrszerű megerősödésén rögzül. A levator nyílás pereménél kívülről egy önálló, gyeplőszerű izomnyalábot találunk, melynek neve m. puborectalis (2. ábra). Tónusos kontrakciója zárja a nyílást, és fenntartja a medencefenék integritása szempontjából nélkülözhetetlen anorectalis szögletet, ahol a rectum és a distalis hüvely kilépése előtt megtörik. A rectum mögött a levator legtöbb rostja egy inas lemezt formál, mely az os coccygishez kapcsolódik. Ez az úgynevezett levator-lemez (lig. anococcygeum, levator plate), mely csaknem horizontális állású, és mint már írtuk, a hüvely felső kétharmadát, illetve a rectumot támasztja alá.

            A m. coccygeus a spina ischiadicától a coccyxig, illetve a sacrum distalis részéig terjed, és a diaphragma pelvis hátsó részét alkotja. Felső pereme a lig. sacrospinosum – a szalag felfogható úgy, mint ennek az izomnak az eredő ina.

            A diaphragma urogenitale (perinealis membrán) egy musculoaponeuroticus (musculofascialis) réteg, mely a diaphragma pelvishez képest caudalis, míg az anorectumhoz viszonyítva anterior helyzetű (2. ábra). A medencekimenet elülső háromszögét, a trigonum urogenitalét fedi. Áthalad rajta az urethra és a vagina. Az izmok felületes és mély csoportjait különböztethetjük meg benne, közülük itt csak a sphinctereket tárgyaljuk.

            A sphincterek az üreges szervek körül a megfelelő zárás elengedhetetlen részei. Ezek a m. sphincter urethrae, egy simaizom, mely folytonos a hólyaggal, illetve az akaratlagosan működő külső harántcsíkolt izom (rhabdosphincter); a m. sphincter urethrovaginalis, valamint az analis sphincterek (m. sphincter ani internus és externus).

            A perinealis test (centrum tendineum) nem izom, de a medencefenék izmaihoz való intim anatómiai és funkcionális viszonya miatt az izmok között említendő meg. A levator-nyílást hiatus urogenitalisra és hiatus analisra osztja. Piramis alakú fibromuscularis struktúra az anus és a vagina közt középütt, melynek csúcsa a rectovaginális septumban folytatódik felfelé. Csatlakozik hozzá a rectum, a distalis vagina és az összes környező izom. Simaizmot, elasticus rostokat és idegvégződéseket szintén tartalmaz. Szülés alatt kinyúlik, majd visszanyeri szerkezetét. Központi szerepet játszik a medencefenék statikájában.

Az endopelvicus fascia

            A kismedencei fasciának két fő eleme van: a visceralis (a peritoneum és a diaphragma pelvis közötti) és a parietalis fascia. Ezek közül a visceralis fascia az, amelyiknek a szervek rögzítésében elöljáró szerepe van. Általánosságban elmondható, hogy a fascia a peritoneum felől a medencefenék felé fokozatosan sűrűbb szövésűvé válik. Másrészt, ami igen fontos, hogy az erek körül, illetve a fasciával kontaktusba kerülő szervek közvetlen környezetében a fascia jelentős kondenzációt mutat, ezáltal jönnek létre a „szalagok”. Alapszabály tehát, hogy a medencefenéken lévő szalagok a fascia kondenzációi (3. ábra). Kiemelkedő jelentőségű a méhnyak körüli fascia-kondenzáció, melyet pericervicalis gyűrűnek („pericervical ring”) hívunk. E gyűrű az a. uterina és a v. uterina fonata és ureter körüli, illetve alatti kondenzáció (lig. cardinale), a húgyhólyag körüli fascia (fascia pubocervicalis), a rectovaginalis fascia és a sacrouterin szalagok „gyújtópontjában” helyezkedik el. Az említett szalagok közvetlenül a medencefenéken fekszenek, és a cervixtől radiaer irányban haladva érik el a csontos medence keretét előrefelé, harántul és hátrafelé, három párt formálva. Intakt pericervicalis gyűrű, valamint az ezáltal helyben tartott és megfelelő irányban pozicionált hüvelyboltozat elengedhetetlen része a medencefenék statikájának. A szalagok tételesen:

            A lig. pubocervicale az uterus és a hüvely felső része elülső felszínei felől a húgyhólyagnyak és az urethra körül előre halad az os pubis hátsó felszínéhez. Itt több apró szalag különböztethető meg, melyek e fasciarendszert alkotják (lig. pubourethrale, lig. [seu m.] pubovesicale, lig. vesicouterinum).

            A lig. cervicale transversum (lig. cardinale Mackenrodt) a cervix oldalától és a hüvelyboltozattól oldalra és hátrafelé tart a medencefalhoz.

            A lig. sacrouterinum a plica rectouterinákban haladva a cervix hátsó felszínétől és a hátsó hüvelyboltozattól halad a sacrum elülső felszínéhez.

            A fent leírt szalagok és fascia-részek a hüvely apicalis részének, illetve a cervixnek a megfelelő helybentartását biztosítják (az úgynevezett De Lancey-féle I. rögzítési szint). A statikának azonban nélkülözhetetlen eleme a hüvely megfelelő helyben tartása a további lefutása során.

            A hüvely középső részének a distalis harmad határáig való rögzítése alapvetően oldalirányú: az oldalsó hüvelyfali recessusok a m. levator ani fasciáján található, a spinától az os pubisig húzódó inas húron rögzülnek. Ez az úgynevezett arcus tendineus fasciae pelvis („fascial white line”, De Lancey-féle II. rögzítési szint, 4. ábra). Ezzel a húrral teljesen párhuzamosan, de mélyebben húzódik még oldalirányban a levator fasciához egy szalag, rögzítési helye az arcus tendineus rectovaginalis. A De Lancey-féle II. rögzítési szint biztosítja azt, hogy a közel horizontális állású, egészen pontosan „banánirányban” lefutó hüvely mellső falára fekhet fel a húgyhólyag és az urethra. Megnövekedett intraabdominalis nyomás alkalmával utóbbiak az oldalirányban rögzített mellső és hátsó hüvelyfalakat egymásnak nyomják, és az azok által alkotott kettős függőágyban nyugszanak („double hammock”).

            A distalis hüvely rögzítésének kulcsa (De Lancey-féle III. rögzítési szint) a perinealis test (annak minden kapcsolatával a környező izmokhoz), az abból proximalis irányba haladó rectovaginalis septum, valamint a perinealis membrán (diaphragma urogenitale, 5. ábra), mellyel a hüvely szorosan összenőtt. A distalis hüvely ventralis részénél lévő (úgynevezett anterior quadrant) rendszerhez tartozik a már korábban említett több apró szalag a Retzius-térségben, melyek elsősorban a középső és distalis urethra-szakasz megfelelő rögzítését végzik, ezáltal garantálva a continentiát (lig. pubourethrale, lig. pubovesicale, lig. urethrae laterale).

A statika megbomlásának általános mechanizmusa^3,4

            Kötőszöveti szint. A kötőszövetekre jellemző, hogy rövid idejű erőhatások ellen jól védenek; hosszú, folyamatos feszülés hatására azonban megnyúlnak. E tulajdonságot használják ki a sportolók, balett-táncosok nyújtáskor. A kötőszövetek sérülhetnek szülés(ek) alkalmával. Ugyanakkor az is ismert, hogy bizonyos testalkattal a kötőszövetek fokozottan nyújtható karaktere jár együtt, ami előnyt jelenthet sporttevékenység vagy éppen szülés alatt, azonban évekkel később prolapsus-kórkép kialakulásának kedvezhet.

            Nem elhanyagolható a medencefenéken operáló orvos felelőssége sem. Nem kellő funkcionális anatómiai ismerettel javallott, illetve kivitelezett műtétek, a pericervicalis gyűrű, a sacrouterin szalagok, a pubocervicalis fascia, a lig. cardinale indokolatlan intraoperatív károsítása, illetve a periurethra műtétek miatti hegesedése következtében kialakult „vízöntő-kanna urethra” biztos út a beteg számára a későbbi incontinentia, csonk-prolapsus, szexuális funkciózavar felé.

            Az izomzat szintje. A diaphragma pelvis minden egyes elemének intakt működése nélkülözhetetlen az egyensúlyhoz. Az izmok egyik leggyakoribb sérülésforrása a szülés, de természetesen neurológiai megbetegedések, illetve a beidegző struktúrák szülési vagy intraoperatív károsodása is okként nevezhető meg. Nem tarható azonban ma már az a megkövesedett szemlélet, mely szerint az izomzat és a fascia szülési sérülésének elkerülésére a legfontosabb preventív eszköz az episiotomia elvégzése. A fenti funkcionális anatómiai ismeretek birtokában könnyen belátható, hogy a medencefenék izomzatának, valamint a De Lancey-féle I–II. rögzítési szintek épségének megőrzésében vajmi kevés szerepe lehet a III. rögzítési szinten végzett beavatkozásnak.

A kivizsgálás és a helyreállítás alapelvei⁵

            Kivizsgálás. A helyes sebészi megoldás megválasztásához elengedhetetlen a sérülés pontos helyének meghatározása. A pontos kórelőzmény-felvételen túl a fizikális vizsgálatnak ki kell terjednie a hüvely lefutásának, a hüvelyfalak elongációjának, a hüvelyfali nyálkahártyaredők meglétének (rugae vaginales, pulziós vagy trakciós cystokele!), illetve a hüvelyfali és gáttájéki hegek felmérésére. A vizsgálatot hasprés alkalmaztatása mellett, illetve álló helyzetben is el kell végezni, és a hólyagalap, a hólyagnyak, valamint az urethra mobilitásának megítélésére transvaginalis ultrahangvizsgálat nyugalmi és hasprés alatti elvégzése is indokolt. Az enterokele és a rectokele megkülönböztetése a műtéti terv felállítása szempontjából nélkülözhetetlen. A recidív eseteknél, illetve sürgősségi incontinentia-elemek meglétekor urodinámiás vizsgálat is szükséges a pontos kórismézéshez.

            Helyreállítás. Az egyik legfontosabb alapelv a feszülésmentes hüvely létrehozása. Kerüljük a kiadós resectiókat! A hüvelyfalat érő kóros nyomás okának megszüntetésével (például a rectovaginalis septum megerősítésével) a megnyúlást létrehozó erő is megszűnik, és a hüvely néhány hónap alatt visszanyeri eredeti tónusát. A iatrogén feszülés trophicus zavart okoz a hüvelyfalban, és ez további fascia-károsodással, majd recidívával jár. Ezen túl a betegnek tartós fájdalmat, emiatt immobilitást és életminőség-romlást okoz hosszú időre. Szalagok és hálók beültetésekor, illetve a hüvely fixációs műtéteikor szintén feszülésmentességre kell törekedni.

            Tekintettel arra, hogy a panaszokat okozó elváltozások általában nem izoláltak, nagy gondossággal kell felderíteni valamennyi kóros eltérést, s a terápiás tervet a tartós eredményesség érdekében oly módon kell összeállítani, hogy a beavatkozás eredményeként valamennyi kóros eltérés megszűnjön. Más szóval úgy is mondhatjuk, hogy komplex kismedencei rekonstrukcióra kell törekedni, melyet mindig követnie kell a gátizomtorna programnak!

            A posztoperatív időszakban több héten keresztüli ösztrogenizálás javasolt. Kontrollvizsgálat a hegképződések várható torziós hatásai miatt hat hónapnál korábban nem indokolt. A várható végleges anatómiai eredmény létrejöttével kapcsolatban a beteget (és saját magunkat is) türelemre kell intenünk. Végül, de nem utolsósorban: csak panasz esetén operáljunk! Nem a leíró, hanem a funkcionális anatómiát kell helyreállítani!

Mielőtt a terápiás lehetőségekre rátérünk, fel szeretnénk hívni a figyelmet arra, hogy dolgozatunkban elsősorban az endoscopos és minimálisan invazív műtéti megoldásokkal foglalkozunk, és nem térünk ki azokra a ma is széleskörűen alkalmazott, ún. klasszikus műtéti eljárásokra, mint például a colpoperineorrhaphia⁶ vagy a Lampé-féle fiziológiás colposuspensio,⁶ illetve annak Papp-féle módosítása,⁷ mivel azok leírása a vonatkozó szakkönyvekben rendelkezésre áll. Ugyancsak nem kívánunk foglalkozni azokkal a gyógytornászmódszerekkel sem, melyek nélkül elképzelhetetlen a tartós és funkcionálisan is elfogadható eredmény.

Endoscopos rekonstrukciós lehetőségek

            A következőkben a fent említett elváltozások endoscopos helyreállításáról írunk, azonban a korlátozott terjedelem miatt messze a teljesség igénye nélkül.

            A hüvelyboltozat felfüggesztésének laparoscopos technikája.⁴ A műtét első lépése az ureterek felkeresése. Ezt követi a sacrouterin szalagok azonosítása és felszabadítása ollóval vagy ultrahangos vágóeszközzel. A metszés az ureter és a szalag között történik, és a medence mélye felé halad. A sacrouterin szalagok kihúzva szinte pengethetőek. A következő lépés a húgyhólyag mobilizálása a mellső hüvelyfalról egészen a hólyagalapig, mindkét oldalon, a pubocervicalis fascia mentén. A hólyag 200 ml fiziológiás sóoldattal való feltöltése megkönnyíti az áthajlás azonosítását. A Douglas-üreg mélyén a peritoneum felhasítása után a rectovaginalis septum kipreparálása következik. A hüvelyi vagy rectalis vizsgálat ez esetben is segít a mélység tisztázásában. Az eljárást az ellenkező oldalon is el kell végezni, minden szakában hüvelyi, rectalis ellenőrzéssel összekötve. A rectovaginalis septumot ezután öltésekkel rögzítjük a már korábban felszabadított sacrouterin szalagokhoz. A csomózásra csak mindkét tartó öltés behelyezése után kerül sor. A sacrouterin szalagokat függesztésükkor nem szabad a középvonalon áthúzni, mivel az lezárná a Douglas-üreget. A Douglas-üreget időszakosan kitölti a széklettel teli rectum. Amennyiben erre nincs helye, csinál magának, és leszakíthatja a felfüggesztést, fájdalmat, székrekedést okozva.

            A paravaginalis defectus laparoscopos megoldása.⁸ Ha paravaginalis defectus van jelen, a pubocervicalis fascia oldalsó széle levált az arcus tendineus fasciae pelvisről (fehér vonal). A betegnél trakciós cystokele áll fenn, megtartott hüvelyfali redőkkel. Megoldása történhet laparoscopos, hüvelyi vagy laparotomiás beavatkozás útján is.

            A laparoscopos út során az optikán kívül még két oldalsó és egy suprapubicus munkacsatornát használunk. A húgyhólyagot fel kell tölteni 200-300 ml sóoldattal, hogy kontúrja jól látható legyen. A Retzius-térbe a mellső fali peritoneum metszésén keresztül jutunk be. Fő irányvonalak: symphysis, Cooper-szalagok, lateralisan a canalis obturatorius, középütt az urethra. A feltárás a zsíros és a laza réteg medencefali tompa dissectiójával történik. A periurethralis vascularis fonat, az arcus tendineus fasciae pelvis és a tulajdonképpeni defectus azonosítása után hüvelybe vezetett kéz segítségével meghatározzuk öltésünk hüvelyi helyét, majd 2-4 helyen, csomós öltésekkel a hüvely oldalsó recessusát az arcushoz rögzítjük, nem felszívódó fonal segítségével. Az extracorporalis csomózás könnyebb ezen a területen, ezért gyorsítja a műtétet. A hasfali peritoneum zárása fontos, mert a Retzius-térségbe herniálódó bélkacsok húgyúti obstructiót okozhatnak. Drain alkalmazása opcionális.

            Amennyiben a betegnek stressztípusú inkontinenciája is van, a műtétet kiegészítjük Burch-féle colposuspensióval, szükség esetén urethropexia végezhető TVT, TOT vagy más antiinkontinens eljárás segítségével. A húgyhólyagkatéter eltávolítása általában az első posztoperatív napon történik. A posztoperatív kórházi ápolási idő 1-2 nap. A betegek fájdalomcsillapító és prophylacticus antibiotikumkezelés mellett otthonukba távozhatnak.

            A stressz-incontinentia és a mellső hüvelyfal süllyedésének laparoscopos műtéti megoldása.^8,10,11 A retropubicus húgycsőfelfüggesztés 1910-ben történt bevezetése óta több mint száz különböző sebészi megoldást írtak le a stressz-incontinentia kezelésére. A különböző beavatkozási típusok számának növekedése ellenére a Burch-féle colposuspensio és a pubovaginalis sling-műtétek maradtak a stressz-incontinentia korrekciójának alapvető operatív megoldásai.

A laparoscopos retropubicus colposuspensio (Burch) előnye, hogy a műtéti terület láthatóbbá válik, a vérvesztés kisebb, a kórházban való tartózkodás rövidebb, és a teljes gyógyulás hamarabb következik be. A műtét javallatai ugyanazok, mint a laparotomiás beavatkozásnak (a betegeknek bizonyított stressz-incontinentiája és húgycső-hipermobilitása legyen). A Retzius-térség feltárása az előbb már vázolt úton történik. Az operatőr segítője az egyik kezét a hüvelybe helyezve ujjával megemeli a hüvelyt. Az első varrat helye 2 cm-rel a húgycső mellett, a húgycső középső szintjében van. Az öltésnek magában kell foglalnia a mellső hüvelyfal minden rétegét, kivéve az epitheliumot. Az öltésnek át kell haladnia az ugyanazon oldali Cooper-szalagon is. Az asszisztens ujjával megemeli a mellső hüvelyfalat a Cooper-szalagok irányában, majd a varratokat extracorporális csomókkal, endoscopos tolóka segítségével helyezzük be. A műtétnél 0-ás nem felszívódó fonalat használunk. A műveletet ugyanígy a másik oldalon is elvégezzük. A mellső hüvelyfal túlzott megemelését kerülnünk kell, a csomózáskor 2-3 cm-es varrathidat kell hagynunk. A Burch-féle urethropexia befejezésekor az intraabdominalis nyomást 10-12 Hgmm-re csökkentjük, és ellenőrizzük, hogy a retropubicus térben van-e vérzés.

Minimálisan invazív hüvelyi műtétek^5,9,12,13

            A hüvely felől végezhető minimálisan invazív műtéteket javallatuk, illetve a kivitelezés technikája alapján különböző csoportokba sorolhatjuk:

Prolapsus-műtétek:

a)      Mellső hüvelyfali plasztikai műtét két- vagy négylábú hálóval (TOM)

b)      Apicalis prolapsus műtéti megoldása (PIVS)

c)      Hátsó hüvelyfali plasztika (hálóval – rectoswing)

Incontinentia-műtétek:

d)      Tension-free vaginal tape (TVT)

e)      Transobturator sling műtét (transobturator tape, TOT)

f)        TVT Secure

Colpocleisis mediana

            Jelen értekezés terjedelmi korlátai nem adnak lehetőséget valamennyi műtéti megoldás részletes leírására. Az alábbiakban a szerzők az általuk legfontosabbnak tartott műtéti módozatokat mutatják be.

            Prolapsus-műtét (PIVS). A hysterectomia utáni hüvelycsonk-prolapsus megoldására különböző hüvelyi és hasi műtétek régóta rendelkezésre állnak, úgy mint a sacrospinosus colpopexia vagy a transabdominalis sacropexia. Általánosságban elmondható, hogy a nyitott hasi műtétek javallati köre a komplikáltabb esetekre, illetve a korábban operált, de recidiváló vagy eleve sikertelenül kezelt rendellenességekre szorítkozik. Újabban a laparoscopos sacralis colpopexia, illetve egyéb laparoscopos medencefenéki műtétek kerültek széles körben alkalmazásra. Azonban a hüvelyi megoldások a kis megterhelés, gyors felépülés és az akár ambulanter kivitelezés lehetősége miatt még mai is közkedveltek a medencefenék sebészei között.

            Az infracoccygealis sacropexia (PIVS, posterior intravaginal slingplasty) először Petros által került közlésre 1997-ben. Az első PIVS-szel foglalkozó prospektív tanulmány 94%-os gyógyulási arányt talált, 5,3%-os erosio-előfordulási gyakorisággal. A követendő sebészi princípiumok: a minimális hüvelyfali metszés, a vagina distalis egy cm-es szakasza sebészi kezelésének elkerülése, illetve a sebészileg létrehozott hüvelyfali feszülés elkerülése, mind a minimális invazivitás jegyét tükrözik.

            A műtét célja egy U alakú hálónak egy speciális eszköz (tunneler) segítségével történő felvezetése a hüvelycsonk csúcsához, úgynevezett sacrouterin neoligamentum létrehozása céljából. A felvezetéshez a beteg hátsó kőmetsző helyzetben van. Fő tájékozódási pontok: az ülőgumók, a gát, a hüvelycsonk apicalis része, a spina ischiadica, illetve a farpofák és a sulcus gluteus (a m. gluteus maximus alsó széle által alkotott bőrredő). A farpofa bőrén bőrmetszést ejtünk, melynek pontos helye az anustól 3 cm-re lateralisan, majd onnan 3 cm-re lefelé található meg. A trokár ezen a nyíláson keresztül kerül felvezetésre a spina ischiadica irányába, a fossa ischiorectalison keresztül. Ezen útja során medialisan határolja a m. sphincter ani externus, a rectum, illetve a m. levator ani pubococcygeus és iliococcygeus része; lateralisan határolja a tuber ischiadicum és a m. obturator internus (rajta az Alcock csatorna a pudendalis erekkel és ideggel); alulról határolja a m. gluteus maximus és a ligamentum sacrotuberale. A spina ischiadica szintjét elérve a trokár csúcsa mediális irányban fordított, itt keresztülhalad a perirectalis spatiumon és a hüvelycsonk posterolateralis csúcsi részéhez ér. A hüvelyhámon metszést ejtünk, és a megjelenő trokárcsúcsba bevezetjük a szalagot, majd azt a farpofa felé visszahúzzuk. Ugyanezen műveleteket megismételjük az ellenkező oldalon is, a szalag másik felének felhasználásával. Végezetül a hüvelycsonk csúcsi részének nyálkahártyája alatt a szalagot a hüvelycsonkhoz rögzítjük, precíz bilateralis pozícióban utánozva a sacrouterin szalagok húzási irányát. Ezt követően a nyálkahártyát a szalag fölött zárjuk, és a farpofáknál a szalagot a hüvelycsonk csúcsának pontos pozicionálásáig húzzuk, ügyelve a túlhúzás okozta feszülés elkerülésére. Mivel a szalag a lefutási iránya miatt a hüvelycsonk csúcsát superolateralis irányból éri el, a farpofánál lefelé gyakorolt finom húzás a csonk csúcsi részét felfelé mozdítja el, ezzel utánozva a sacrouterin szalagok anatómiai funkcióját.

            Tension-free vaginal tape (TVT) műtét. A TVT műtétet az 1990-es években fejlesztette ki Petros és Ulmsten (1990, 1995). Az eljárás azon az anatómiai tényen alapul, hogy stressz-incontinentiát eredményez, ha a pubourethralis szalag elégtelenné válik az urethra középső szintjén. A continentiáért ugyanis nem a húgyhólyagnyak szintje, hanem a középső és distalis urethralis szint felelős. A szalag használatának éppen a pubourethralis szalag működésének rekonstrukciója, a suburethralis vaginalis felfüggesztésnek (függőágy), illetve annak a m. pubococcygeushoz való kapcsolatának megerősítése a célja. A műtét két alapvetően új koncepciót tartalmaz: egyrészt a közép-urethralis alátámasztás újdonságát, másrészt a feszülésmentességet. Számos nagy tanulmány igazolja a műtét eredményességét gyors felépüléssel és kevés posztoperatív szövődménnyel. Ezen túl fontos megemlíteni, hogy a műtét helyi érzéstelenítésben, járóbeteg-ellátás keretében is kivitelezhető.

            A műtéthez speciális TVT-szett vásárolható, melyben a műtéthez szükséges alapvető instrumentáció található. A műtét elején Foley-katéter behelyezése és a húgyhólyag kiürítése indokolt. A mellső hüvelyfalon hydrodissectiót végzünk, majd egy 1,5 cm-es középvonali metszést ejtünk az urethra középső szakaszának megfelelően. Oldalirányban submucosalis alagutat képezünk a metszésvonaltól a ramus inferior ossis pubis felé. Ezután történik meg a szalag felvezetése, miközben a katéterbe helyezett fémpálcával az urethrát és a húgyhólyagnyakat az ellentétes irányba tartjuk el. A felvezetőt a suprapubicusan lévő metszések felé irányítjuk a symphysis hátsó felszínén. A műveletet a másik oldali szalagvéggel is megismételjük, ellenőrizve, hogy a szalag nem tekeredik meg. A művelet végén cystoscopiával győződünk meg a húgyhólyag épségéről. A szalagot túlhúzás nélkül pozicionáljuk, a hüvelyfalat és a bőrmetszéseket zárjuk.

            Transobturator midurethral sling. E műtét szintén az urethra középső szakaszának alátámasztását szolgálja, elvi és mechanikai alapjai a TVT műtétével megegyezőek. A különbség az, hogy a szintetikus szalagot itt nem suprapubicusan, hanem a foramen obturatorium felé, onnan pedig az adductor izmok irányában vezetjük ki a medencéből. A műtét pontos tervezésénél éppen ezért elsősorban nem a húgyhólyag és hólyagnyak, hanem az obturator képletcsoport sérülésének elkerülése a döntő.

            Módosított Neugebauer–Le Fort-műtét. Azoknál az idős betegeknél, akiknél egyéb helyzetjavító műtétnek nincsenek meg a feltételei, továbbá nincs igény további nemi életre, jó eredmény várható a colpocleisis mediana valamelyik változatától. Jóllehet e műtéti megoldást elég ritkán választják az operatőrök, a csekély megterhelés miatt – jól megválasztott betegek számára – komoly életminőség-javulást eredményezhet, minimális kockázat mellett. Ennek a műtéti típusnak egy változatát adjuk itt közre, mellyel igen jó eredményeket értünk el az elmúlt évtizedben.

            A hüvely mellső és hátsó faláról egyenlő nagyságú, hosszanti téglalap alakú szövetrészt távolítunk el. A preparálást és a szövethatárok korrekt észlelését megkönnyíti a hydrodissectio alkalmazása. A mellső hüvelyfalon a felül-harántul vezetett metszés 2-3 cm-rel a húgycső alatt, az alul végzett metszés pedig a külső méhszájtól nagyjából 2 cm-re legyen. A kétoldalt vezetett metszéseknek a mellső és a hátsó lebeny vonatkozásában olyan távol kell lenniük, hogy a sutura során a megmaradt oldalsó hüvelyfalrészekből egy-egy csatorna alakuljon ki, mely a későbbiekben keletkező cervix-méh váladékot levezeti. Miután a lebenyek eltávolítása megtörtént a mellső és a hátsó hüvelyfalon is, először felszívódó csomós varratokkal elbuktatjuk a portiót, majd nagyjából egy-egy cm-nyi távolságra felhelyezett körkörös (dohányzacskó) öltésekkel a mellső és a hátsó hüvelyfalat egyesítjük olyan fonalvezetéssel, hogy a korábban már említett kétoldali csatorna kialakuljon. E két csatorna azon túl, hogy a keletkező váladékot levezeti, egyben művileg képzett „szalag”-nak is felfogható, melyeket a kialakított septum előtt egyesítve, a korábban prolabált szövetek még jobb alátámasztását érhetjük el. Az egyesített „szalagok” alatt a mellső és hátsó hüvelyfal sebét elvarrjuk oly módon, hogy a csatornák kivezető nyílásai szabadon maradjanak. A jobb sebgyógyulás érdekében érdemes a szalagok zárási területbe eső részeit denudálni.

            A műtétet mindig ki kell egészíteni a medencefenék és a gátizomzat rekonstrukciójával, ismert nevén perineorraphiával, melyet néhány ponton az eredményesség érdekében ugyancsak módosítottunk. A nagyajak és a gát bőrének találkozásánál identifikáljuk a commissurák helyét, és eszközökkel megfogjuk. Ezt követően hasonló eszközzel megfogjuk a hátsó hüvelyfalat középen közvetlenül az általunk kialakított septum előtt. Hydrodissectiót követően az eszközökkel megjelölt pontokat háromszög alakban szikével történő metszéssel összekötjük, a gáton a metszéseket ugyancsak háromszög alakban vezetjük az anus előtt 1-2 cm-ig. Óvatos preparálással a hüvelyfalat, illetve a gátról a bőrrészletet eltávolítjuk. A hüvelyfalat a sebszélektől lateralisan leválasztjuk a recto-vaginalis kötőszövetről, felkeressük a m. levator ani (pars pubica) szárait, melyek a hüvely két oldalán futnak, továbbá a m. bulbo-cavernosus rostjait. A rectokelét oly módon buktatjuk, hogy dohányzacskóöltéssel a rectovaginalis fascia szabaddá tett lemezeit és a m. levator ani (pars pubica) szárait is összehúzzuk a rectokele felett. Ezt követően a hüvelyfal sebszéleit belülről indulva felszívódó tovafutó, megakasztott varrattal egyesítjük, ügyelve arra, hogy a sebalapot minden öltésnél felvegyük. A hüvelybemenethez érve az öltéseket csak a subcutan rétegben vezetjük, majd a seb végéhez érve visszafordulunk, és a bőrt intracutan egyesítjük. A csomózás a hüvelybemenet felett történik, ily módon a gáton varrat nem látható, melynek eredményeként jelentősen csökken a sebfájdalom, és lényegesen gyorsabb a sebgyógyulás.

            Amikor a kivizsgálás és helyreállítás alapelvei részben megfogalmaztuk a komplex kismedencei rekonstrukció szükségességét, tettük ezt abban a tudatban, hogy a korábban alkalmazott klasszikus megoldások, továbbá a modernnek számító új eljárások egyike sem tud megfelelni önmagában ennek a követelménynek. Hogy az elv érvényesüljön, szükség van az egyes eljárások betegre szabott kombinálására, melynek során ötvözhetjük a klasszikus módszerek tárházát a modern módszerekkel. Például fiatal betegnél cysto-rectokele esetében, ha az uterus is descendál, kiváló megoldást jelenthet a colpoperineorraphia a laparoscopos ventrosuspensio, illetve a hüvelycsonk-prolapsussal együtt jelentkező incontinentia jól kezelhető a fiziológiás colposuspensio bármelyik formájával, melyet kiegészítünk Burch-műtéttel. Azt gondoljuk, és a leírtakból mindenki számára világossá válhat, hogy a medencefenék sebészete nagy felkészültséget igényel, továbbá azt is, hogy művelője a megszerzett ismereteket és tapasztalatát a betegre szabottan, nagy gondossággal és kellő rugalmassággal kell, hogy alkalmazza.

Hivatkozások

1.         Herschorn S. Female pelvic floor anatomy: The pelvic floor, supporting structures, and pelvic organs. Rev Urol. 2004;6:S2–10.

2.         Koppán M. A női kismedence anatómiája a laparoscop optikáján keresztül. In: Bódis J (szerk.). Endoscopos és minimálisan invazív nőgyógyászati sebészet. MNET, Kecskemét, 2009:15–29.

3.         De Lancey JO, Kane Low L, Miller JM, Patel DA, Tumbarello JA. Graphic integration of causal factors of pelvic floor disorders: an integrated life span model. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 610–615.

4.         Bányai D, Koppán M. A medencefenék sebészete. In: Bódis J (szerk.). Endoscopos és minimálisan invazív nőgyógyászati sebészet. MNET, Kecskemét, 2009:167–173.

5.         Bódis J. Minimálisan invazív hüvelyi műtétek. In: Bódis J (szerk.). Endoscopos és minimálisan invazív nőgyógyászati sebészet. MNET, Kecskemét, 2009:241–244.

6.         Lampé L. A hüvelyelőesés (prolapsus vaginae) műtétei. In: Lampé L. Szülészeti és nőgyógyászati műtéttan. Medicina Kiadó, Budapest, 1987:387–395.

7.         Papp Z. Transabdominal partial vaginal resection and infundibulopelvic colpopexy for posthysterectomy vaginal vault prolapse. J Reprod Med. 2007;52:1097–1102.

8.         Domány B. A stresszinkontinencia és a mellső hüvelyfal süllyedésének laparoscopos műtéti megoldása. In: Bódis J (szerk.). Endoscopos és minimálisan invazív nőgyógyászati sebészet. MNET, Kecskemét, 2009:165–167.

9.         Rardin CR. Minimally invasive approaches to pelvic reconstructive surgery. Med Health R I. 2009;92:12–15.

10.       Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat CR, Rottenberg H. Laparoscopic retropubic cystourethropexy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994;1:339–349.

11.       Schuessler W. Laparoscopic bladderneck suspension. J Laparoendosc Surg. 1991;1:169–73.

12.       Hawkins E, Raajkumar S, Masood M. Long-term patient satisfaction with prolapse surgery in general gynecology. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19:1441–1448.

13.       Farnsworth BN. Posterior intravaginal slingplasty (infracoccygeal sacropexy) for severe post hysterectomy vaginal vault prolapse – a preliminary report on efficacy and safety. Int Urogynecol J. 2001;13:4–8.

1. ábra. A medencefenék izmai. 1. m. piriformis; 2. m. obturator internus; 3. levator nyílás, mögötte a farokcsont felé a levator-lemezzel; 4. m. pubococcygeus; 5. m. iliococcygeus; 6.m. coccygeus

2. ábra. Női medence – bal oldalán részlegesen nyitva. 1. húgyhólyag; 2. perinealis membrán (diaphragma urogenitale); 3. m. puborectalis; 4. m. sphincter ani externus; 5. endopelvicus fascia hüvelyfalat rögzítő része; 6. m. iliococcygeus; 7. rectum; 8. spina ischiadica

3. ábra. Endopelvicus fascia – mély réteg. 1. lig. pubovesicale; 2. húgyhólyag körüli fascia; 3. lig. vesicouterinum; 4. fascia az uterus körül, melynek distalis folytatása a pericervicalis gyűrű; 5. lig. cardinale; 6. lig. sacrouterinum; 7. perirectalis fascia; 8. sacrum; 9. rectum; 10. spatium pararectale; 11. spatium rectouterinum; 12. uterus; 13. spatium paravesicale; 14. patium vesicovaginale; 15. húgyhólyag; 16. spatium retropubicum (Retzii); 17. os pubis

4. ábra. Retzius-térség. A hólyag és az urethra közvetlenül a húgyhólyagnyak alatt átvágva.

1. arcus tendineus fasciae pelvis és lateralis urethra szalag; 2. arcus tendineus m. levatoris ani; 3. fascia obturatoria; 4. perivesicalis vascularis plexus; 5. urethra; 6. rectum; 7. vagina lateralis recessusa; 8. vagina rögzülése a m. levator anihoz; 9. m. pubovesicalis; 10. m. levator ani; 11. symphysis pubica