A kórházi gyógyszerészek lobbierejétől a kusza érdekviszonyokig – interjú dr. Botz Lajossal

– Arra kérem, kicsit induljunk messzebbről: miként  értékeli az ellátórendszer strukturális átalakítását egy klinikai gyógyszerellátásért felelős főgyógyszerész?

– Ha körülnézünk az országban, akkor azt láthatjuk, hogy az Európai Uniós forrásoknak köszönhetően az ország valamennyi régiójában hihetetlen nagymértékű fejlesztések, építkezések zajlanak. Lényegét illetően azonban nagy változások a mi szakterületünkön sajnos egyelőre nem történtek, és ezt is valahogy túlélte eddig az ellátórendszer. A közvetlen egészségügyi ellátást terhelő forrás kivonások mellett tulajdonképpen azon vagyok meglepődve, hogy mennyire toleráns a lakosság. Korábban ezt nem hittem volna.

– Úgy tűnik, a lakosság ingerküszöbe nagyon magas – ezt tudják a politikusok és vissza is élnek vele. De vajon milyen a kórházi gyógyszerészeké? Mennyire érdekli, érdekelte például a Semmelweis Terv az Ön kollégáit?

– Minket izgatott, inkább a döntéshozók nem voltak még kíváncsiak a mi véleményünkre. A kormányváltás után, 2012 elején a Szakmai Kollégium illetékes tagozata megírta a tervvel kapcsolatos véleményét.  Mivel a Semmelweis Terv az intézménystruktúrában hierarchikus tagolást hozott, melyhez hozzárendelték az orvosi kompetenciákat és az ellátásokat, így nyilvánvalóan, ennek megfelelően és ehhez képest kell(ett) meghatározni a kórházi gyógyszerészek helyét és szerepét a rendszerben. Úgy véltük, amint egyértelmű lesz, hogy mi a feladata egy városi, egy megyei, egy országos, illetve egy egyetemi intézménynek, akkor sokkal pontosabban meg lehet majd határozni azt, hogy hol, milyen típusú kórházi gyógyszerészi szolgáltatásra lehet szükség. Az induló szakértői vélemény megküldése után vártuk, hogy jelezzenek felénk. Átadtuk a szakmánk jövőképéről és a továbblépés lehetőségeiről szóló dokumentumot a GYEMSZI vezetőinek, de érdemben eddig erre választ nem kaptunk rá. Feltételezem, ennek még nem jött el az ideje, egyelőre csak időben későbbre ütemezték.

Pedig a fejlett egészségügyi kultúrával rendelkező országokban a kórházi gyógyszerészet jelentőségét sem szakmai, sem gazdasági alapon már nem kérdőjelezi meg senki. A kórházi gyógyszeres terápia teljes szakmai transzparenciájának megteremtését a hatékony és sikeres kezelés egyik alapfeltételének tekintik, mely a szűkös források hatékonyabb felhasználását és azok szakmailag támogatott, eredményesebb allokációját segít megteremteni. A szakirodalmi adatok azt bizonyítják, azon országok, melyek a kórházi gyógyszerellátás esetében az egészségügyi ráfordításaikat pontosan – analitikus szinten – is prezentálni tudták, számottevő eredményt tudtak elkönyvelni. Így például sikerült csökkenteni a polipragmáziát, gazdaságosabb gyógyszer-menedzselést tudtak kialakítani az időben történő gyógyszerforma váltásokkal, az indokolatlan időtartamú kezelések minimalizálásával. A gyógyszerészek folyamatos monitorozással hatékonyabb gyógyszeradagolást és dozírozást tudnak biztosítani. Sőt a gyógyszerek okozta mellékhatások szakszerű kiszűrését és menedzselését is be tudták vezetni, a káros gyógyszerkölcsönhatásokat jórészt még a kezelések kezdetén ki lehet így szűrni. Egy-egy beteg, valamint betegségcsoport pontos gyógyszer „igényének” megismerésével hatékonyabb kórházi gazdálkodást tudtak kialakítani.

– Akkor mi gazdagok vagyunk, hisz eldobunk magunktól egy olyan lehetőséget, amely mindenféle szempontból nyereséget hoz(hatna). Summa: úgy tűnik, nincs szükségünk az Önök szaktudására. Akkor mondhatjuk, hogy a kórházi gyógyszerészet szempontjából kudarc volt az elmúlt pár év?

– Ezt nem gondolom, bár kétségtelen csalódtunk és egy idő után elvesztettük a lelkesedésünket, legalábbis bizonyos témákban és szereplőkkel szemben. De azért ne legyünk igazságtalanok, vegyük sorra, mi történt. Három jelentős változást emelnék ki.  A kórházak államosítása sok szempontból kedvezett a hivatásunknak. Eredményként élem meg azt a tényt, hogy a korábban a sok kórházban kiszervezett gyógyszerészi ellátás (közforgalmú és intézményi egyaránt) visszakerült a kórházak érdekkörébe. Miskolc, Nyíregyháza, Eger – csak, hogy egy pár példát említsek. A folyamat a Hospinvesttel kezdődött, és voltak, akik ráültek erre a hullámra, így például Nagykanizsa, Dunaújváros és Vác. Ezek a cégek a gyógyszerészi ellátást tulajdonképpen szolgáltatásként nyújtották a kórházaknak – ezzel pedig a hivatásunk képviselőinek jelentős többsége és én magam sem értettem egyet. Ugyanis bizonyíthatóan a kiszervezés a kórházaknak jelentős árdrágulást jelentett. Bár ezzel kapcsolatban van egy tény, amit el kell ismerni: ezek a cégek legalább beruháztak, fejlesztettek, építkeztek, vagyis megvalósítottak dolgokat, szolgáltatóként kényszert éreztek erre. Ám az már más kérdés, hogy ez mibe került nekünk. Szakirodalmi elemzésekből világosan lehet látni, a kiszervezett gyógyszerellátás mindenütt megfeneklett, sehol nem hozta a várt eredményt. Ez nem is csoda, hisz a kórházi gyógyszerellátás érdekeltsége nem lehet más, mint az intézményé.  Teljes bizalomvesztésbe kerül a hivatásunk, ha a gyógyszerellátás profitot akar termelni bármelyik osztállyal, klinikával szemben. Ha egy intézmény életében megjelenik az egymással szembeni haszonérdekeltség, akkor az csak ellenérzéseket szül.  Amikor egy tanulmányúton, egy amerikai kardiológiai központban megkérdeztem, hogy esetleg ki van-e szervezve a gyógyszerellátás, akkor nem is értették a kérdésem. Itt mindenkinek egy irányba kell húzni – mondták, az intézménynek van haszonérdeke, minden ez alá van rendelve.

– Mennyit veszthettek a kórházak ezeken az üzleteken?

– Az adatok a GYEMSZI-nél vannak, de a szakemberek egymást közt beszélgetve sok információt megosztanak egymással. Higgye el, a már említett beruházások vastagon be voltak árazva. Csak azért, hogy értse, mondok egy példát: ha egy magángyógyszertárat működtető cég a kórházak esetében csak a forgalmazóktól-gyártóktól kapott gyógyszerkedvezmény egy részét, tegyük fel, hogy csak a felét kérte el, akkor is nagyon-nagyon jól járt. Konkrétan a Pécsi Tudományegyetem esetében ez az 50 százalék 600 millió forintot jelent évente. Ebből azért már lehet építkezni, fejleszteni. Hozzáteszem, az esetek többségében ezen felül kaptak még szerződéses szolgáltatási díjat is, ami az alaptevékenység finanszírozását szolgálta. A kórházak most visszakapták a gyógyszertáraikat, nyilván mostanra mindenki kiszámolta, hogy jól, vagy rosszul járt-e. Hiszem és vallom: a kórház üzemen belüli működése a gyógyszerészetnek úgy van helyén, ha a kórházban nyugodtak lehetnek afelől, hogy az intézeti gyógyszertár az intézménynek minél hatékonyabb és olcsóbb gyógyszerterápia biztosítására törekszik. Így senkinek sem kell azon gondolkodni, hogy vajon mennyit keresett rajtuk a kórházi gyógyszertár, vagy annak ilyen-olyan háttér tulajdonosa.

– Gyógyszertender: pozitív, vagy negatív eredmény az Ön szemében?

– Az országos gyógyszertender elején volt sokféle elképzelés – én erre az időszakra inkább a gondolkodás, hasznos egyeztetés időszakaként tekintek. Nyilván sokan elég szkeptikusan álltak ehhez a tervhez, a mi Tagozatunkat rögtön az elején bevonták ennek az előkészítésébe. Mondhatom, hogy a kezdeti felfokozott elvárások-várakozások után kiegyenesedett, józanodott a történet, a végén az maradt belőle, ami az intézeteknek előnyös és központilag biztonságosan kivitelezhető is. Mert a leggyakoribb hatóanyagok érték szerint jelentős részarányt jelentenek a kórházakban. Ha 60-70 hatóanyagra lépéséről-lépésre megvalósítom az országos gyógyszertendert, akkor beszerzési értékben 60 százalék fölé mentem. Nem több száz hatóanyaggal kell foglalkozni, mégis jelentős megtakarítás érhető el.  Van egy-egy kórház, amelyik egy-egy készítmény esetében rosszul járt, de összességében a rendszer egészének magtakarítást hozott a központosított közbeszerzés.  Nem igazolódtak a kezdeti félelmek. Rejlenek benne még lehetőségek.

– Hány plusz hatóanyagot lenne érdemes még bevonni a körbe?

– Száznál biztos nem többet, de lehet, hogy ebben a formában nem érdemes 80 fölé vinni a hatóanyagok számát.  Nem kéne erőltetni a folyamatot, inkább a tulajdonosnak kellene átgondolnia és publikálnia az intézmények felé, hogy az eddigi tapasztalatok alapján mit gondol, mik a jó gyógyszerközbeszerzés ismérvei. Az általa meghatározott, szabványosított kiírási feltételeket kellene megfogalmaznia és ezt számon kérnie a kórházakon a GYEMSZI-nek. Ez alapján – végre – kialakulhatna egy alapelveiben, kritérium feltételeiben egységes hazai kórházi, klinikai gyakorlat is. Így maradna mozgástere az intézményeknek is.

– Három területet említett, melyik a harmadik?

– A tételes elszámolás alapján finanszírozott készítmények köre, illetve az ezzel kapcsolatos észrevételeim.  Az új finanszírozási rendszer kétségtelen előnye, hogy várhatóan teljesen transzparenssé teszi a nagy értékű, drága terápiák igénybevételét, melynek bevezetése kétség kívül nagyon időszerű volt. Viszont az adminisztrációs, jelentési rendszer olyan mértékű feladatot rótt az intézményekre, melynek az ellentételezése elmaradt. Tulajdonképpen még ezen beavatkozások, orvosi ellátások is többnyire rendkívül alulfinanszírozottak, a valós kórházi, klinikai ráfordításoktól is messze elmaradók. Ez pedig egy súlyos probléma. Nagyon sokrétű, bonyolult és sok időt vesz igénybe az OEP által kért adminisztráció, a jelentési felület, az elszámolás módszertana nem kellően megfontolt. A gyakorló kórházi gyógyszerészeknek sok problémájuk van, a kvóták figyelése, a megrendelésekkel, a nagykereskedőkkel való egyeztetés csak tovább bonyolítja a helyzetet. A legnagyobb és talán a legigazságtalanabb a rendszerben, hogy az ügyintézés, elhúzódó egyeztetés hibáiból eredő anyagi kockázat az intézményt is terhelheti, legalábbis a különböző intézmények és beszállítók között kötött megállapodások alapján. Ez nem túl korrekt, hisz az OEP is gyakran féléves csúszással küldi a hibalistát, a féléves adatállomány kezelése pedig nagyon megterhelő. Az is előfordul, hogy bizonyos jelentett esetek egyszerűen eltűnnek a rendszerből, melyek finanszírozásáról egyáltalán nem kapunk adatot.  Az adminisztráció hibája miatt a mi klinikánk tavaly 37 milliós veszteséget szenvedett el. Sok a probléma. Megjegyzem, ha az „illetékesek" a bevezetés előtt előzetesen jobban egyeztettek volna, mint ahogy szakmai tagozatunk és tanácsunk is szorgalmazta ezt több alkalommal, akkor valószínűleg ma sokkal zökkenő mentesebben működhetne a rendszer.

– Ám van egy hatalmas előnye is, a jelentések alapján a terápia eredményessége monitorozhatóvá válik. A Szakmai Kollégium Kórházi Klinikai Gyógyszerészeti Tagozata esetleg kért már adatokat az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól, hogy egy-egy szakterület illetékes orvosi tagozatával közösen értékelje-/elemezze egy-egy drága készítmény terápiás hasznát?

– Csak hallottunk arról, hogy a pénztár szakértői valóban készülnek egy teljes transzparenciát teremtő, a gazdasági és szakmai elvárásokat leképező, azokat igazoló elemzés elkészítésére, azonban minket egyelőre nem vontak be ebbe a folyamatba.

– Nem először mondja, hogy kimaradtak az egyeztetésből. Mi az oka ennek? Nem elég erős a kórházi gyógyszerészek lobbiereje? Nem érné meg egy főállású szakértőt megbízni, foglalkoztatni azért, hogy nagyobb beleszólásuk legyen a történésekbe?

– A legutóbbi, tapolcai kongresszusunkon szembesültünk azzal a ténnyel, hogy a tárca és az OEP a nagykereskedőkkel rendszeresen egyeztet, kvázi ők képviselik a kórházakat, minket, akik a napi gyakorlatot folytatjuk, érdemben hasonló lehetőséget nem kaptunk. Ezt azért egy kicsit nehezményezzük. Nyilván a szakmánknak megérné egy főállású lobbista foglalkoztatása, de nem hiszem, hogy a Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság Kórházi Gyógyszerészeti Szervezetének a feladata lenne. A Szakmai Kollégium sem alkalmas erre. Aki a szakmánk által nyújtott teljesítményt minősíti, annak tudnia kell, hogy olyan gyorsak az indokolt és indokolatlan változások, olyan mértékben leterheltek a kollégáink, hogy csak próbáljuk követni az eseményeket. Ilyen jellegű módon tervezni, stratégiát kidolgozni – ráadásul valljuk be nem munkaköri, közvetlen kötelességből –, keveseknek van ideje. Ám, ha jól tudom, akkor a GYEMSZI is szeretné ezt a fajta „hozzáértését” erősíteni, éppen ezért keresnek kórházi gyakorlattal rendelkező gyógyszerészeket a kötelékükbe. Ismétlem, kétségtelen, hasznos lenne egy a hivatást képviselő egészségpolitikus színre lépése, hisz jó néhány, jelentős megtakarítást eredményező javaslatunk veszett a semmibe.

– A szakma időnként kvázi semmibevételén szabad megsértődniük?

– Lehet, hogy nem lenne szabad. Azonban, ha egyes területen, kérdésben nem látom a fogadókészséget, vagy nem megfelelő hatékonyságú az egyeztetés, akkor én inkább félreállok. De nem kell, hogy mindenki így gondolja. Többszereplős a rendszer, kicsit elmentünk egymás mellett.

– Mit gondol, mi az egészségügyi rendszerünk és ezen belül az Önök hivatásának (is) a legnagyobb baja?

–  Erre elég határozott válasszal szolgálhatok: a kusza érdekviszonyok. A rendszer szereplőit vizsgálva gyakorlatilag ma már ritkábban mondhatjuk el, hogy az intézmény érdeke az ő napi tevékenységében a legerőteljesebben képviselt érdek. Azzal, hogy nem vesszük meg árán/bérén a személyzetet, elvesztettük az egész rendszer működéshez szükséges alap/tiszta érdekeltséget is. Sajnos egyre kevesebben mondhatják el magukról, hogy ők kizárólag, minden esetben a kórházuk érdekeit szem előtt tartva hozzák meg a munkájukhoz kötődő ügyekben a napi döntéseiket. Nálam, az általam vezetett Klinikai Gyógyszertári Központban ez a vezérlőelv, de mintha sok helyütt nem így lenne. Mára eljutottunk odáig, hogy gyakran már akár gátlástalannak minősülő helyzetek is kialakulnak. Láttam olyat, hogy egy ismert hazai főállású klinikus egy régiós újságban arról beszélt egy „megrendelt" cikkben, mennyivel jobb, hatékonyabb a klinikán alkalmazottnál az az eszköz, ellátás, amelyet a magánklinikán nyújtanak. Ön érti ezt? 

– Én nem. De ha én lennék a centrum elnöke, másnap behívnám és megköszönném a munkáját. Én azt nem értem, hogy miért marad mindig minden következmény nélkül az egészségügyben.

– Ebben egyetértünk. Nem kéne sok embert eltanácsolni, esetleg csak hathatósan „figyelmeztetni", ugyanis valószínűleg egy határozottabb morális és intézményi elvárás feltételei, „koordinátái" között sokan hamar a fejükhöz kapnának. Csak tudja, a kusza érdekviszonyok…