A háziorvosi praxisok megüresedését előrejelző modell

A háziorvosok hiánya az alapellátásbanegyegész Európát érintő,általános jelenség,amely minden európai országban egyre nagyobb problémát jelent. A helyzet megoldására igyekeznek fejleszteni a praxisok szerkezetét úgy, hogy megosztják közöttük a munkát, praxisközösségeket hoznak létre, szakorvosokat vonnak be az alapellátásba. Továbbá bővítik az alapellátásban dolgozó nemorvosdiplomások, vagyis kiterjesztett hatáskörű ápolók, gyógytornászok, dietetikusok, egészségpszichológusok, gyógyszerészek feladatkörét, valaminttelemedicinális és POC (betegágy melletti diagnosztikai) eszközökkel modernizálják az alapellátás technológiáját. Mindemellettszervezetten együttműködnekegészségfejlesztőkkel, civil szervezetekkel, oktatási-szociális-sport intézményekkel és önkormányzatokkal, a változó igényekhez igazítják a képzési programokat, és – nem utolsósorban – finanszírozási eszközökkel is próbálják megakadályozni a praxisok megüresedését (1,2,3).

Hazai adatok alapján a háziorvosi ellátás teljesítményindikátorai rosszabbak az üres praxisokban. A szérumkreatinin-szint (89%), a lipidstátusz (90%) és a HbA1c- (87%) ellenőrzés gyakorisága kisebb, az influenza elleni átoltottság (78%) és a mammográfiás átszűrtség (77%) alacsonyabb, a beutalás (74%) ritkább a betöltött praxisokhoz viszonyítva (4).Az üres praxisokban a receptek kisebb részét váltják ki,az átlagosan 64,1%-os gyógyszerkiváltási részarány üres praxisokban mindössze 51,7% (5).Az ellátási hiány megmutatkozik abban is, hogy az üres praxisokban a felnőttek egy főre jutó NEAK-finanszírozása a 2011 és 2016 közötti időszakban csökkent (6), valamint az üres praxisokban a felnőttek 65 év alatti halálozási kockázata 25%-kal magasabb lett (7).

Célkitűzés

Retrospektív elemzésünk során azt próbáltuk megállapítani, hogy a praxisok strukturális jellemzői milyen kapcsolatban voltak a betöltetlenséggel a 2014–2019 közötti időszakban, azaz mik voltak a megüresedés rizikófaktorai, milyen praxisok voltak veszélyeztetettek a megüresedés szempontjából, és volt-e lehetőség arra, hogy specifikus beavatkozási célokat határozzunk meg.

Módszer

A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) által rendelkezésünkre bocsátott (az ország összes, felnőttek ellátásában résztvevő praxisára kiterjedő) 2014-es adatok alapján, többváltozós logisztikus modell segítségével állapítottuk meg a betöltetlenségrizikófaktorait úgy, hogy korrigált esélyhányadosokat (EH) és 95%-os megbízhatósági tartományokat (MT) számítottunk.

Ezeket a rizikófaktorokat felhasználva, a 2014-ben betöltött praxisok esetében meghatároztuk az egyes praxisok megüresedési kockázatát (MK). A számított MK-t és a tényleges megüresedéseket összevetve, ROCelemzés segítségével határoztuk meg azt a kritikus MK-t, amelynek alapján maximalizálni lehetett a 2014-es adatok alapján a 2019-re vonatkozó előrejelzés hatékonyságát.

Eredmények

2014-ben 4623 praxis látta el a felnőtteket Magyarországon (1331 vegyes praxisés3292 felnőttpraxis). A rendelkezésünkre álló adatok alapján az alapellátásban praktizáló orvosok átlagos életkora 55,1 (±11) év volt. Az ellátott betegek átlagos képzettségi szintje alapján (alacsony, átlagos, magas) tercilisekbe soroltuk a praxisokat.1473praxis központja volt faluban és 3150 praxisé városban, 105 darab0–799 fős praxis, 638 darab 800–1199 fős,1474 darab 1200–1599 fős,1461 darab 1600–1999 fős,2000-nél több fős praxis pedig 945 volt az elemzés idején. Az üres praxisok száma 2014-ben 212 volt,a 2014-ben még betöltött, 2019-re megüresedő praxisok száma 237 volt.

Az üres praxisok 2014-ben (többváltozós logisztikus regressziós elemzés alapján) jellemzően felnőttpraxisok voltak falusi központtal, alacsonyabb orvosi életkorral, alacsonyabb képzettségű betegekkel, 1600 főnél kisebb praxismérettel. A baranyai és a Szabolcs-Szatmár-Bereg vármegyei praxisok védettek voltak megüresedés szempontjából. Azon praxisok esetében, ahol a NEAK teljesítményindikátorainak standardizált változatánál– ami a háziorvos személyes teljesítményét mutatja egy adott területen (8) ‒ influenza elleni védőoltás és COPD-gondozás terén jó értéket figyeltünk meg, a megüresedés kockázata nagyon alacsony volt.

1. táblázat. A felnőtteket ellátó üres praxisok jellemzői Magyarországon 2014-ben többváltozós logisztikus regressziós elemzés alapján

Az 1. táblázat esélyhányadosai és a 2014-ben betöltött praxisok paraméterei alapján számított MK-k és a 2019-ig bekövetkező tényleges megüresedés közt ROCelemzés alapján (AUC: 0,836; 95%MT: 0,812–0,861) szoros volt a kapcsolat. (1. ábra)

1. ábra. A 2014-es viszonyok alapján számított megüresedési kockázat és a 2019-es tényleges megüresedés közti kapcsolat ROC elemzés alapján

A 2. táblázatban összefoglalt adatok alapján a 2014-es modell 237 megüresedő praxisból 190-et (95%MT: 178–202) jelzett előre, 47-et nem, azaz a módszer szenzitivitása 80,2% (95%MT: 75,1%–85,2%) volt. A magas kockázatúnak jelzett 1261 praxisból 190 (95%MT: 165–215) ténylegesen megüresedett, azaz a statisztikai eljárás pozitív prediktív értéke 15,1% (13,1%–17,0%) volt.

2. táblázat. A 2014-es viszonyok alapján számított megüresedési kockázat és a 2019-es tényleges megüresedés közti kapcsolat

Eredmények értékelése

A magyarországi adatok retrospektív elemzése szerint néhány egyszerű praxisindikátor segítségével meglehetősen pontosan meg lehetett jósolni azt, hogy középtávon mely praxisok esetében várható megüresedés. Eredményeink tulajdonképpen csak alátámasztották azt az anekdotikus tapasztalatot, hogy általában a deprivált (alacsony képzettségű), falusi, kis praxisok voltak a legveszélyeztetettebbek. A helyi környezet jellegének hatását jelzi, hogy két megyében viszonylag alacsonyvolt a megüresedés kockázata. Talán a háziorvos elkötelezettségével magyarázható, hogy a jó személyes teljesítmény és a megüresedés alacsony kockázata együtt járt,úgy is fogalmazhatnánk, hogy ahol az orvos elhanyagolta a praxist, ott nagyobb volt a megüresedés kockázata.

A kutatás során gyűjtött részletes adatok azt is alátámasztják, hogy a hazai helyzet nem tekinthető különlegesnek. A praxisok megürülésének kockázata hasonló tényezők (többek között az ellátottak kedvezőtlen társadalmi-gazdasági helyzete)miattáll fenn az Egyesült Királyságban is (9),ahol már fél évszázada tart a küzdelem a deprivált praxisok ellátásának biztosításáért. A folyamat a probléma felismerésével kezdődött 1971-ben, amikor leírták, hogy minél kedvezőtlenebb egy praxisban a betegek státusza, annál kevesebbet költ rájuk az egészségbiztosítási rendszer (10).Emellett számos továbbifelismerés tette nyilvánvalóvá, hogy az ellátottak társadalmi-gazdasági státuszát figyelembe kell venni az alapellátás működtetésekor,a probléma megoldásával kapcsolatban azonbanmai napig sok vita zajlik:

• Mérföldkőnek számított, hogy 1990-ben megújították a háziorvosi szerződéseket,növelték a per capitapraxisbevételeket és többletfizetést vezettek be a hátrányos helyzetű területeken (egy deprivációs index, a Jarmanscore alapján).
• Folytonosviták eredményeként 2004-ben bevezettek egy indikátoralapú teljesítményértékelési rendszert (QualityoutcomeFramwork), hogy pénzügyileg ösztönözzék az ellátás minőségének javítását. Ezzel együttmegszüntették a deprivációs kiegészítő finanszírozást, és bevezették a Carr-Hill-formula alapú praxisfinanszírozást.
• 2007-ben jelentősenmegváltoztatták a Carr-Hill-formulát, és visszahozták a deprivációs díjak rendszerét, illetve elindították az Equitable Access toPrimaryMedicalCare programot, ami új háziorvosi rendelők létesítését ígérte a gyengén ellátott területeken. A program finanszírozását 2011-ben megszüntették, pedig kétségtelenül sikerült javítania a deprivált területek háziorvosi ellátottságát

2. ábra.Háziorvosi ellátottság a praxisok depriváció szerinti kvintiliseiben (q1: legszegényebb; q5: legtehetősebb) Angliában 2004 és 2014 közötti időszakban (7)

Az angol példa jól mutatja, hogy nem könnyű megtalálni az alapellátás megfelelő működtetéséhez szükséges eszközöket.

Következtetés

Összességében, a betegek szempontjából fontos leszögezni: tényekkel alátámasztható, hogy az üres praxis egészségveszteséget eredményez Magyarországon,emiatt az üres praxisokkal kapcsolatban egyértelmű a beavatkozási kényszer.A háziorvosok tapasztalatai, amelyek szerint apraxismegüresedésnek strukturális (munkaterheléssel és jövedelmezőséggel, azaz praxismérettel, vidéki elhelyezkedéssel, orvos életkorával kapcsolatos) és társadalmi (az ellátottak szociális problémáival, alacsony képzettséggel kapcsolatos) okai is vannak, szintén megerősítésre került a retrospektív vizsgálatunk segítségével.

Az angliai tapasztalatok alapján, a döntéshozók szempontjábólazt lehet megállapítani, hogy nincsenek adaptálható, univerzálisan alkalmas gyakorlatok ezen a területen. Emiatt elsősorban a hazai adatok érdemi értékelésére, a tényekre és a feltárt összefüggésekre kellene támaszkodni a rendszer fejlesztésekor,és ott kellene beavatkozni, ahol a betegek érdekei a leginkább sérülnek.

A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy használnunk kellene a megüresedés szempontjából veszélyeztetett praxis fogalmát, és ezt a tényezőt is figyelembe kellene venni a további megüresedés megelőzése érdekében végzett munka során.Végsősoron továbbra is keresnünk kellene még alaposabb vizsgálatok segítségével azokat a praxisjellemzőket, amelyek alapján a veszélyeztetettség még pontosabban meghatározható.

IRODALOM

1. Health and careworkforce in Europe: timetoact. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2022. https://www.who.int/europe/publications/i/item/9789289058339

2. Papp M, Kőrösi L, Sándor J, Nagy C, Juhász A, Ádány R. Workforcecrisis in primaryhealthcareworldwide: Hungarianexample in a longitudinalfollow-upstudy. BMJ Open 2019 Jul 23;9(7):e024957. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-024957. PMID: 31340955; PMCID: PMC6661691.

3. Rurik I, Nánási A, Jancsó Z, Kalabay L, Lánczi LI, Móczár C, Semanova C, Schmidt P, Torzsa P, Ungvári T, Kolozsvári LR. Evaluation of primarycareservices in Hungary: a comprehensivedescription of provision, professionalcompetences, cooperation, financing, and infrastructure, basedonthefindings of theHungarian-arm of the QUALICOPC study. Prim Health CareResDev 2021 Jul 1;22:e36. DOI: 10.1017/S1463423621000438. PMID: 34193332; PMCID: PMC8278788.

4. Kovács N, Pálinkás A, Sipos V, Nagy A, Harsha N, Kőrösi L, Papp M, Ádány R, Varga O, Sándor J. FactorsAssociatedwithPractice-Level Performance Indicators in Primary Health Care in Hungary: A NationwideCross-SectionalStudy. Int J EnvironRes Public Health 2019 Aug 29;16(17):3153. DOI: 10.3390/ijerph16173153

5. Harsha N, Kőrösi L, Pálinkás A, Bíró K, Boruzs K, Ádány R, Sándor J, Czifra Á. Determinants of PrimaryNonadherencetoMedicationsPrescribedby General PractitionersAmongAdults in Hungary: Cross-SectionalEvaluation of Health Insurance Data. Front Pharmacol 2019 Oct31;10:1280. DOI: 10.3389/fphar.2019.01280

6. Kasabji F, Alrajo A, Vincze F, Kőrösi L, Ádány R, Sándor J. Self-Declared Roma Ethnicity and Health InsuranceExpenditures: A NationwideCross-SectionalInvestigationatthe General MedicalPracticeLevel in Hungary. Int J EnvironRes Public Health 2020 Dec 3;17(23):8998. DOI: 10.3390/ijerph17238998

7. Sándor J, Pálinkás A, Vincze F, Sipos V, Kovács N, Jenei T, Falusi Z, Pál L, Kőrösi L, Papp M, Ádány R. Associationbetweenthe General PractitionerWorkforceCrisis and PrematureMortality in Hungary: Cross-SectionalEvaluation of Health Insurance Data from 2006 to 2014. Int J EnvironRes Public Health 2018 Jul 2;15(7):1388. DOI: 10.3390/ijerph15071388

8. Pálinkás A, Kovács N, Sipos V, Vincze F, Papp M, Czifra Á, Ádány R, Sándor J. Az indikátoralapú teljesítményértékelésre épülő forráselosztás hatékonysága Magyarországon a felnőtteket ellátó háziorvosi praxisokban [Resourceallocationeffectiveness of indicator-based performance monitoring in Hungarianprimarycareforadults]. Orv Hetil 2019 Sep;160(39):1542–1553. Hungarian. DOI: 10.1556/650.2019.31464. PMID: 31544494.

9. Fisher R, Allen L, Malhotra AM, Alderwick H.Tacklingtheinversecarelaw–Analysis of policiestoimprovegeneralpractice in deprivedareassince 1990. Health Foundation 2022, URL: https://doi.org/10.37829/HF-2022-P09

10. Hart JT. Theinversecarelaw. Lancet 1971 Feb 27;1(7696):405–412. DOI: 10.1016/s0140-6736(71)92410-x

*A standardizált háziorvosi teljesítményindikátorok: FV01 Influenza elleni védőoltásban részesülő 65 év felettiek; FV02 Mammográfiás szűrésen részt vett 45–65 éves nők; FV03 Hipertónia kezelésére szolgáló gyógyszert kiváltó 40–54 év közöttiek; FV04 Hipertónia kezelésére szolgáló gyógyszert kiváltó 55–69 év közöttiek; FV05 Szérumkreatinin-szint meghatározásán részt vett hipertóniás betegek; FV06 Vérzsírvizsgálaton részt vett cukorbetegek és/vagy hipertóniás betegek; FV07Iszkémiás szívbetegek közül a rendszeresen béta-blokkolót szedők; FV08 Hemoglobin A1c-vizsgálaton részt vett cukorbetegek; FV09 Szemészeti vizsgálaton részt vett cukorbetegek; FV10 Légzésfunkciós vizsgálaton részt vett COPD-s betegek; FV11 Járóbeteg-szakellátásban háziorvosi beutalóval megjelentek; FV12 A háziorvos által felírt, kiváltott antibiotikumvények