Az orvos csak egyetlen szereplője annak a rendszernek, ami a betegért van

Hogyan került Skóciába?

Feleségem ugyancsak a két ország között ingázott, így az orvosi hivatáshoz visszatérve én is követtem a példáját. Mivel a háziorvoslás világszerte hiányszakma, így nem volt nehéz elhelyezkednem odakint, miután regisztráltam a General Medical Councilnél (GMC).

Mi a feltétele annak, hogy valaki háziorvosi praxist vihessen ott?

Az háziorvosi szakvizsgával rendelkező orvosnak GMC regisztrálást követően rá kell kerülnie az úgynevezett „performers list”-re, amely az adott health board régióban praktizáló háziorvosok listája. Ezenkívül minden praktizáló orvosnak éves értékelésen (appraisel) kell átesnie. Ennek részeként be kell adnunk egy portfoliót, amelynek tartalmaznia kell, hogy a megelőző időszakban hány konferencián, kurzuson vettünk részt, és ezzel mennyi kreditet szereztünk. Céges továbbképzéseket nem fogadnak el, ezzel védik ki, hogy befolyásolás-mentes legyen a megszerzett tudás. Nyilatkozni kell a következő évi kompetencia-fejlesztést célzó irányokról, egyúttal beszámolni arról, hogy a megelőző évben kitűzött terv megvalósult-e. Ez lehet akár, hogy a praxisban szteroid injekciókat adhassunk be, elvégezhessünk kisműtéteket. Évente kell auditot, illetve egyéb, a betegellátás  minőségét fejlesztő tevékenységet (Pl SOP, praxisprotokoll készítése) végezni, valamint 5 éves ciklusonként visszacsatolást kérni a betegektől és a kollégáktól is az orvosi munkánkat illetően. Ezeket a felméréséket egyébként rendszerint független cégek végzik.

Mi a célja ennek a procedúrának?

A betegellátás minőségének folyamatos karbantartása, fejlesztése, javítása. Ha például egy orvos auditja során az derül ki, hogy nem megfelelően látja el a beteget, vagy rosszul kommunikál, akkor elvégezhet egy tanfolyamot, ami ezek javítását célozza. Soha nem az a cél, hogy büntessék, felelősségre vonják az orvost. A portfóliókban foglaltakat az adott health board és a GMC folyamatosan elemzi, így akár az országos guideline-okra, protokollokra is hatása lehet, ha valamely rendszerhibára mutatnak rá.

Mi kerül még a portfólióba?

Nyilatkozni kell a „fedhetetlenségről” is, vagyis arról, hogy az adott orvos törvényesen, etikailag illetve morálisan is megfelelően tevékenyedik, nemcsak szakmai, hanem magánéletében is. Például, hogy van-e folyamatban bármilyen peres, vagy egyéb olyan ügye – legyen az válás, gyorshajtás, netán pénzügyi gondok – ami elvonhatja a figyelmét a betegellátásról. De arról is, érintett-e például olyan konfliktusban, , ami miatt akár befolyásohatóvá, zsarolhatóvá válik a munkájában.

Zsarolás? Mire gondol?

Mondjuk arra, hogy a háziorvosi munkám során nem adhatok senkinek semmilyen előnyt.

Nem írhat fel például receptet a barátjának?

Nem. Még pro familia recept sincs, kint ez intézményesített korrupciónak számítana. A betegség ellátásának gyorsaságát a betegség súlyossága határozza meg, nem az, hogy ki az ismerősöm. Receptet csak a háziorvosi ügyelet, vagy a háziorvos saját hatáskörben, szakorvosi javaslatra írhat. Még a szakorvosok sem írhatnak receptet. Ha egy beteg nem megy végig a meghatározott betegúton, így az indokoltnál hamarabb kap időpontot valamilyen ellátásra, és ez kiderül, akkor felfüggesztik az orvost. A GMC rendkívül komoly és szigorú hatóság.

A skót háziorvosi rendszerről azt mondják, jól működik, de rendkívül drága. Miért?

Az, hogy az ellátás drága-e vagy sem, nem orvosszakmai, hanem politikai kérdés. Skóciában a szociális és egészségügyi ellátás államilag finanszírozott, a polgároknak nem kerül pénzbe a gyógyszer, a csecsemőtápszer, de például a menstruációs eszközöket is ingyen kapják. Ez utóbbinál az a logika, hogy a hátrányos helyzetű régiókban sokszor hiányoztak ilyen problémák miatt a nők az iskolából, munkahelyekről, ami nagyobb terhet róna a társadalomra. Erről egyébként ott társadalmi vita is folyt, , és ez az, amit idehaza nagyon hiányolok. Senki nem kérdezi meg a polgárokat, hogy új kórházra, vagy inkább az otthoni ellátások körének bővítésére költsünk-e többet.

Igényelnénk mi itthon, hogy megkérdezzenek?

Ha akarnánk is, amíg az egészségügyben begyűjtött adatok nem validak és nem publikusak, a társadalmi diskurzus sem lehet produktív. Amikor olyan ellátásokat is elszámolnak HBCS-alapon, amit el sem végeztek, vagy a nosocomiális fertőzés ténye nem kerül be a zárójelentésekbe, halotti bizonyítványokba, az azokból levont következtetések is hibásak lesznek. Nehéz egy olyan rendszerből tanulságokat levonni, ahol eleve fals adatok keletkeznek.

Visszatérve az előző kérdéshez: mi lenne a kormány feladata, hogy jól működő legyen az egészségügy?

Az én olvasatomban az, hogy rendszereket építsen, működtessen és kontrolláljon, valamint biztosítsa a pénzt ahhoz, hogy a rendszer megfelelően üzemeljen, képes legyen ellátni a feladatait. Skóciában a health board-ok felelnek az adott régiók ellátásáért, amelyeket nem a megyehatárok, hanem az úthálózat, a földrajzi elhelyezkedés és az ott élő lakosság határoz meg. A legnagyobb 1,5 millió, a legkisebb mindössze 20 ezer főre szervezi az ellátást. A health board-ok elnökségében képviseltetik magukat a régió városai, az állampolgárok, a betegek, a szakma, valamint a kormány, a mindennapi operatív irányításért a menedzsment számon kérhetően felel. Ott 75 éve üzemel ez a rendszer, amelyet időnként finomhangolnak ugyan, de a működése kormányzati ciklusoktól függetlenül kiszámítható, összpolitikai konszenzus mentén.

Odakint a betegek eligazodnak a rendszerben?

Nem, de nem is feladatuk. Nem a beteg kering a rendszerben, s próbál kapaszkodókat keresni, hanem a rendszer fogja a beteg kezét, és vezeti. A betegtől annyit várnak el, hogy körülbelül tudja, hogy milyen panasszal hova kellene fordulnia. Nemrégiben zajlott társadalmi kampány azt segítve, hogy a betegek a megfelelő helyen kérjenek adekvát segítséget. Az National Health Service (NHS) 24 órás telefonos szolgálata bármikor elérhető, a hívásokra öt percen belül válaszolnak, és eligazítják a beteget, vagy ha szükséges azonnal mentőt küldenek. A betegellátás a legtöbb esetben a háziorvosnál, a háziorvosi ügyeleten vagy a sürgősségi ellátó helyen indul. Emellett rendelkezésre állnak a patikák is, ahol a gyógyszerészek részben gyógyszerészi gondozást, részben gyógyszeres terápiát indítanak például atópiák, allergiák, vizelettartási problémák, bizonyos fertőzések, mint például a cellulitis esetén, keményen kijelölt kompetenciahatárok mentén. A kisebb töréseket, ficamokat, sérüléseket a sürgősségi osztályok mellett működtetett ambulanciákon látják el, ahol APN-ek dolgoznak (advancedpracticenurse, non-doctor) szükség esetén igénybe vehető orvosi felügyelettel. De a betegek irányításában a háziorvosi praxisok recepciósai is képzettek.

Bejutni a házorvoshoz Nagy-Britanniában sem egyszerű…

Folyamatosan monitorozzák az igényeket, de eleve sokkal kevesebb a megjelenés, mint Magyarországon. Ha egy skót betegnek öt éve fáj a térde, 3-4 nap múlva kaphat időpontot vizsgálatra, ha viszont az arthritise berobban, azonnal. Szigorúan meghatározott ellátási garanciákkal dolgozunk. Például daganatgyanú esetén két héten belül az összes, a daganat kizárásához szükséges vizsgálatot el kell végezni, attól számítva, hogy a háziorvoshoz bekerül a páciens. Az adekvát terápiát 60 napon belül el kell kezdeni. Mivel minden ellátási folyamat digitálisan rögzített, így a teljes folyamat ellenőrizhető és számon kérhető.

Az imént háziorvosi recepcióst emlegetett. Idehaza nemigen van ilyen. Hogyan néz ki egy skót háziorvosi praxis?

Általában egy praxisnak több háziorvos a „tulajdonosa”,  3-4 orvos alkot egy praxist és lát el mintegy 10-12 ezres populációt. Akad kint is úgynevezett  single handed praxis – ez a fogalmat tekintve nagyjából megfelel az itthoni egy orvos, egy asszisztens felállásnak – amely nagyjából 3-3,5 ezer lakost lát el. Az orvos mellett dolgozik egy APN és egy praxisnővér. Egy héten két-háromszor érkezik egy kisegítő szakápoló, aki injekciót ad be, vért vesz, kötöz, és ugyancsak két alkalommal a gyógyszerész. A munkát hetente egy-két napon mentálhigiénikus is támogatja. Ezenkivül egy praxis menezser írányítja a mindennapokat, s két-három fős stáb végzi az adminisztratív munkát.  A páciens „gazdája” mindig a háziorvos, és ha nincs is közöttük személyes találkozó, a háttérben rengeteg folyamat zajlik. Ha mindent beleszámolok – személyes vizitek, telefonos,videós konzultációk, vérvételek, kötözések, gondozások, gyógyszerfelírások, s egyéb, a háttérben zajló betegellátással kapcsolatos tevékenységt, akkor napionta minimum 250-300 beteggel történik éppen valami.   

Itthon rendszerint felülírja a betegutakat, hogy a háziorvos ismeretségi alapon, személyes kapcsolatokra építve keres ellátást a páciensének, de sokszor a betegek is kikövetelik, hogy egy adott intézménybe, kórházba kapjanak beutalót…

Ezen nagyon nehéz lesz változtatni. Mi, magyarok mestert sem az Arany Oldalakról választunk, hanem a szomszédot, ismerőst kérdezzük, hogy nem tud-e egy jó asztalost, vízszerelőt, vagy éppen sebészt. Kint nem kell és nem is akarok azzal foglalkozni, hogy melyik neurológiára vagy sebészetre utalom be a beteget, mert az ellátásának kimenetele független attól, hogy hol kezelik. Ezért kell folyamatosan, azonos indikátorok mentén monitorozni az ellátás minőségét.

A magyar orvostársadalom akarná, hogy itthon egy ilyen rendszer működjön?

Visszakérdezek: az orvostársadalomért van az egészségügy vagy a betegért? Az orvos csak egyetlen szereplője annak a rendszernek, ami a páciensért van, hogy neki javuljanak az életkilátásai, jobb legyen az egészségi állapota. Itthon hajlamosak vagyunk a beteget hibáztatni. Az orvosnak készülő fiam korosztálya és a 40 év alattiak már másként gondolkodnak, másként szeretnének dolgozni, elegük van ebből a beállt, feudális, uram-bátyám rendszerből, és ha ez nem fog változni, ők is el fognak menni Magyarországról, mint oly sokan korábban.

Mi kellene ahhoz, hogy jobb legyen a háziorvosi ellátás itthon is?

Nagyobb mobilitás úgy a finanszírozásban, mint az orvosok, ápolók, betegek részéről. Nem kellene ragaszkodni ahhoz, hogy minden faluban legyen háziorvos, a praxis méretét a helyi viszonyoknak kell meghatároznia. Milyen lehet a krónikus betegmenedzsment azon a településen, ahol heti kétszer három órában jelenik meg az orvos? Hogyan jut el időben egy beteg az érsebészetre, onkológiára? Nem lehet úgy minőségi munkát végezni a saját praxisban, ha mellette egy másik körzet betegeit is el kell látni. Hatszáz körüli a betöltetlen praxisok száma, a 40 év alatti háziorvosok aránya 10 százalék. Tíz év múlva nem lesz, aki ellássa a betegeket.

Próbálják most a kollegiális praxisközösségek kialakításával orvosolni a problémákat. Jó felé visz ez az út?

Óriási lépés, hogy kiderült, képes 6-8 praxis vezetőt választani, feladatokat megosztani, kommunikálni, együtt dolgozni, és a kollégákban megvan az igény arra, hogy valahová tartozzanak, egymástól segítséget kérjenek és kapjanak. Hiányoznak viszont a tudásuknak, képzettségüknek megfelelő kompetenciák. A rendszer most abból indul ki, hogy mindenki „csal”, ezért olyan tiltások vannak érvényben, amelyek az érdemi orvosi munkát akadályozzák a praxisokban. Ahelyett, hogy megtiltják a háziorvosnak, hogy PSA-vizsgálatot rendeljen, vagy antidiabetikumot írjon fel, inkább folyamatos monitorozásra és ellenőrzésre lenne szükség. Ha Skóciában a GMC rájön, hogy valaki hazudott és csalt, az nem dolgozhat tovább. Itthon ha ilyesmi kiderül, a hatóság, de még a Magyar Orvosi Kamara is azt mondja, hogy bár tudjuk, hogy a főorvos úr korrupt, de nagy szükség van a munkájára.

A praxisközösségben több nővérre van szükség, adminisztrátorra, menedzserre, non-doktorra. Bár a Magyar Falu programban sok háziorvosi rendelőt felújítottak, ezek kubatúrája eleve az egyszemélyes praxisokra épült, most is csak annak befogadására alkalmas. Az APN képzés ugyan elindult itthon, de nem készült el a munkába állásukhoz szükséges kompetencialista, és a magyar orvostársadalomban meglehetősen nagy az ellenállás a kompetenciák kiterjesztése ellen, hiszen nem kollégaként, hanem beosztottként tekintenek az ápolókra.

Lát reményt a változásra?

A társadalom érzékenységi szintjét egyelőre nem ütötték meg a magyar egészségügyi ellátórendszer problémái annak ellenére, hogy mindenkinek van egy rokona, barátja, ismerőse, aki áldozatul esett a rendszer hibáinak, mert nem jutott időben ellátáshoz, mert kórházi fertőzést kapott, vagy, mert félrekezelték. A politika csak akkor kerül lépéskényszerbe, ha ezek a kis szigetek összeállnak, és egységesen követelik a változást. Amire mindig van remény, hiszen egykor én is azt mondtam, hogy soha nem leszek háziorvos, most pedig úgy gondolom, hogy ez a legjobb hivatás, mert megőrizte azt a holisztikus szemléletet, amely tetejétől talpáig az egész emberrel foglalkozik és gyógyítja, beleértve a pszichéjét is.