A gasztroenterológia és az alapellátás határterületén

– MedicalOnline (MO): A háziorvosi munka hány százalékát jelenti a betegek gasztrointesztinális tüneteinek kezelése? A panaszok hány százaléka érinti a gasztrointesztinális területet?

– Dr. Bálint Levente (BL): a szakirodalmi adatok szerint a háziorvosi munkának tíz  százalékát teszik ki a gasztroenterológiai kórképek, de a mindennapi gyakorlatban ez szerintem jóval több, akár 20-25 százalék is lehet; a pszichoszomatikus kórképekkel is nagyon gyakran társulnak gyomor-bélrendszeri panaszok.

– Dr. Lux Balázs (LB): szerintem is jóval több, mint 10 százaléka. A fiatalok több mint 20 százaléka hasi panaszokkal jelentkezik, haspuffadással, akut hasi fertőzéssel, stresszes tünetekkel. Az idősekről nem is beszélve, az ő esetükben is egyértelműen több, mint 10 százalék, hiszen náluk már jönnek a passzázszavarok, az obstipáció, a prosztata-nagyobbodás okozta székrekedés. Ráadásul az idősek gyakrabban fekvőbetegek, keveset mozognak. Azt mondanám, hogy a rendelésemen a panaszok 20-30 százaléka gasztroenterológiai jellegű.

– MO: Mi a tapasztalatuk, működik Magyarországon, az Önök körzetében például valamiféle csoportpraxis, amelynek keretében jobban együtt tud működni a háziorvos a specialistákkal is?

–  LB: Legfeljebb az „alkalmazott csoportpraxis” valósult meg valamennyire; amikor például egy melanoma-gyanús páciensemet a saját kapcsolatrendszerem bőrgyógyász tagjához küldtem, az továbbküldte a számára ismerős sebészhez, az pedig még azt is megmondta, melyik patológus vizsgálja a szövetmintát – egy-egy kerületben, kisvárosban a szakemberek tudják, hogy mit várhatnak egymástól, kinek mi a specialitása.

             Dr. Bálint Levente                                            Dr. Lux Balázs 

–  BL: A baj az, hogy ezek volt kollégákból, évfolyamtársakból álló ismeretségi körök, nem pedig egy kiépített rendszer. Vannak olyan szakterületek, ahol hiába ismerek egy jó kollégát, mivel ő a 11. kerületben dolgozik, nem küldhetem hozzá a beteget, mert területileg nem oda tartozik. Kiépített rendszer hiányában sok plusz-kört kell futni, ami rengeteg energiát és időt vesz el, kellemetlen, hogy kuncsorogni kell, kerülőutakat és kiskapukat keresni. Endokrinológia, diabetológia esetében így is csak 2-3 hónap múlva kap a beteg időpontot. Az endokrinológia helyzete kifejezetten katasztrofális, kevés a szakember, óriási a sorbanállás.
Vagyis összességében csak sóvárgunk: jó lenne, ha lenne együttműködő team.

– LB: A kórházi osztályokkal való együttműködést a volumenkorlát is akadályozza, pedig nekem jó dolgom van: a 3. talán az egyetlen olyan kerület, ahol az alapellátás és a kórházi ellátás határai megegyeznek, és a két nagy szakrendelő lefedi mind a 140-150 ezer 3. kerületi lakost.

– MO: Az állami szektor szervezetlensége pedig a magánszektor malmára hajtja a vizet. Az önök páciensei milyen gyakran mondják, hogy inkább kifizetik a magánszektor díjait? Ha egy-egy kerület háziorvosai összeállnának, el tudnák tartani a magán szakrendeléseket?

– BL: Egyre inkább nem a dúsgazdagok jönnek a magánrendelésre. Egy magán gasztroenterológiai rendelésen is dolgozom, ahol gyakran tapasztalom azt, hogy a betegeknek egyre inkább "elegük van" az állami szektorból, abból, hogy nem jutnak időben ellátáshoz. Az esetek jelentős részében ugyanis a betegeknek nem a szakmai ellátás minőségével van gondjuk az állami szektorban, hanem azzal, hogy ott az orvosnak nincs ideje beszélni a beteggel, így pl. nem magyarázza el nekik azt sem, hogy mit jelent egy-egy kiadott lelet. Ehhez persze azt is hozzá kell tenni, hogy ha az állami rendelésen beszélgetek húsz percet a beteggel, utána "rosszallóan néznek rám", mondván: nem hozok elég pontot, nem vagyok elég költséghatékony, ráadásul tíz beteg vár toporogva a váróban.

– MO: Mekkora kincs egy háziorvos számára egy jó gasztroenterológus?

– LB: óriási, nagyon sokat jelent. Ahogy fordítva is: mindkét oldalról nagy segítség a jó szakember, amikor a háziorvos nem küldi be feleslegesen a beteget minden hasmenésnél, vagy bármikor, ha arra panaszkodik, hogy görcsöl a hasa - vagyis ha megszűr a háziorvos alap gondokat, viszont cserébe azt is tudja a háziorvos, hogy valódi szükség esetén a gasztroenterológus időben is, intenzitásban is odateszi magát a hozzá küldött ellátása érdekében.

– MO: Melyik szakma tudja jobban érvényesíteni az érdekeit az egészségpolitikai döntéshozó előtt?

– LB: Szerintem a gasztroeneterológia.

– BL: Egyetértek, a háziorvosok között nincs olyan egységes, összefogott érdekképviselet. Azonban sajnos a gasztroenterológiai területen is jellemző az, ami egyébként az orvostársadalom általános jellemzője: a szakma széthúzó, és nagyon különböző érdekek jelennek meg. 

– MO: Játsszunk egy gondolatkísérletet: mit gondolnak, mi az a három legfontosabb probléma, amire azonnali megoldást kéne találni, úgy, hogy pénz nincs több?

– LB: Egyértelműen a kompetencia kérdésköre az első, a diagnosztikában és a kezelésben egyaránt. Hogy felírhassam a betegemnek a Tena-betétet, kérhessek egy tumormarker-vizsgálatot, el tudjam küldeni infektológiai laborra, clostridium-vizsgálatra, hepatitis-szerológiára – ezt fontosabbnak tartom talán még a finanszírozásnál is. Hogy tudjak dolgozni, meglegyenek az eszközeim. Jelenleg a mondvacsinált jogszabályok lefogják a kezemet, pl. néhány hónapja az alapvető véralvadásgátlók - syncumar, warfarin - felírásához is szakorvosi javaslat kell, amit nevetségesnek tartok. A rendszer elvárja tőlünk, hogy rekvalifikáljunk magunkat, szakvizsgákat csináljunk, én is belgyógyász, angiológus vagyok, elvárják, hogy továbbképzésekre járjunk, akkor viszont miért nem használhatjuk ezt a tudásunkat? Egy másik példa: a háziorvos csak TSH-vizsgálatot kérhet, részletesebb labort nem. Egy harmadik: ma csak fizetős infektológiai vizsgálatra tudom küldeni a betegeket.

– BL: Egyetértek; ezt én is gyakran megéltem a háziorvosi praxisban, hiába van gasztroenterológus vagy belgyógyász szakvizsgám, ahogy korábban a háziorvosi rendelésen nem írhattam fel protonpumpa-gátlót, ehhez beutalóval el kellett küldenem a beteget saját magamhoz a szakrendelésre, most ugyanez a helyzet a például a tápszerek felírásával. Tápszert emelt támogatással gasztroenterológiai betegségre csak akkor kaphat a beteg, ha előbb gasztroenterológushoz (vagy magamhoz) küldöm, szóval nem mindegy, hogy melyik székben ülök – ez ismét a felesleges, időrabló adminisztráció példája. A háziorvosok jogait aszerint is kellene szabályozni, hogy kinek milyen egyéb szakvizsgája, végzettsége és kórházi tapasztalata van.
A gasztroenterológiai szakrendelésen sem elérhető mindig minden szűrővizsgálat.
A lisztérzékenység szűrése egy alap vizsgálat, amely például nem minden szakrendelésen elérhető állami finanszírozás mellett, vagy például a Helicobacter kilégzési teszt elvégzéséhez másik intézménybe kell küldeni a beteget.

– LB: A kompetencia-problémák további példája az is, hogy a háziorvos nem küldhet Helicobacter kilégzési tesztre, csontritkulás-vizsgálatra. Csak azért kell elküldenem gasztroenterológushoz, reumatológushoz a beteget, mert csak neki van jogosítványa arra, hogy továbbküldje a pácienst ezekre a vizsgálatokra – ezt is rossznak tartom.

– BL: A „kedvencem” a pelenka és a sebellátás, vagy a kötszerfelírás kérdése. Mert ki látja az otthon fekvő, immobilis, dekubituszos beteget? A háziorvos. És ki adhat pelenkára javaslatot? Sebész, neurológus, urológus. A magatehetetlen beteg nem tud eljutni a szakorvoshoz, és ha nincs hozzátartozója, aki el tud menni a szakorvoshoz, meg vagyunk lőve, de a szakorvos is megteheti, hogy nem ír fel pelenkát, amíg nem látta a beteget.

– LB: A jelenleg érvényes előírások alapján hiába megy be a hozzátartozó, nem írják fel a pelenkát, ha nincs ott a beteg. Ha nincs személyes találkozás, megbüntethetik az orvost, ezért inkább nem írja fel. Agyrém: az marad, hogy mentővel beviszik a beteget, vagy a hozzátartozó drágán megveszi a pelenkát. Nem így kéne korlátozni, írhassa fel a háziorvos és ha kell, ellenőrizzék, létezik-e a beteg.

– MO: Hogyan küldje a háziorvos gasztroenterológushoz a beteget? Mit vár a háziorvostól a gasztroenterológus?

– BL: Szerintem fontos, hogy a háziorvos tisztában legyen a kompetenciájába tartozó vizsgálatokkal, és azokat el is végezze (persze ha időben el tudja küldeni a beteget vizsgálatra) - labor, hasi UH -, és legyen korrekt anamnézis, hiszen a háziorvos az, aki ismeri a családi kórtörténetet és a beteg pszichoszociális helyzetét is. Nem tartom megfelelőnek, ha csak ennyi van a beutalón: kérem a beteg szíves szakvizsgálatát – ekkor nekem mint gasztroenterológusnak minden lelet nélkül 15 perc alatt kell megítélnem a beteg összes előzetes és jelenlegi panaszát és elkezdenem a teljes kivizsgálását.
Egyébként azt gondolom, hogy egy jól képzett háziorvos a gasztroenterológiai tünetekkel jelentkező betegek legalább felét felesleges, drága, invazív vizsgálatok elvégzése nélkül is korrektül el tudná látni.
Rangsorolni kell a háziorvosi praxisban is, el kell különíteni az akut ellátást igénylő betegeket (vérszékelés, bélelzáródás gyanúja, icterus stb.) és azokat, akik gasztroenteológiai kivizsgálást igényelnek. Annak ellenére, hogy az akut beteg nem a szakrendelés ellátási körébe tartozik, a háziorvosok gyakorta a szakrendelésre küldik be a kórház gasztroenterológiai vagy sebészeti osztálya helyett.

– MO: Mit vár a háziorvos a gasztroenterológustól?

– LB: A gasztroenterológus legyen hozzáférhető, ha úgy gondolom, hogy sürgős, például sokat fogyott a beteg. Adjon véleményt, ötleteket, illetve segítsen olyankor, amikor kompetencia hiányában nem tudok CT-t, MR-t rendelni, vállalja fel az endoszkópos vizsgálatokat. Ha gondozásba kell venni a beteget, akkor legyen egy időpont, amikorra visszarendeli ellenőrzésre.

– MO: Milyen területeken szorulnak leginkább továbbképzésre a háziorvosok?

– BL: A gasztroenterológiai prevenció területén; a kardiovaszkuláris betegségek esetében például sokkal jobban oktatják a megelőzést, a médiában is hangsúlyosan szerepel a téma. A háziorvosi továbbképzéseken is ez dominál, a gasztroenterológiai prevenció egy kicsit  mostohagyerek. Ha már megelőzés: többek között fontos háziorvosi aspektussal bíró kérdés a fekélyprevenció is, jobban oda kellene figyelni erre például a krónikus nem-szteroid gyulladásgátlót szedők körében is.
Hetedik éve vezetem a gasztroenterológiai társaság háziorvosi szekcióját, évente van egy háziorvosi szimpóziumunk az éves gasztroenterológiai kongresszus keretein belül, emellett több továbbképzést is szervezünk Pesten a gasztroenterológia és a háziorvoslás interdiszciplináris témáiban. Azt tapasztalom, hogy alacsony az érdeklődés.
A másik fő terület, amelyre a háziorvosoknak jobban oda kellene figyelniük, a daganatszűrés és ezen belül kiemelten a kolorektális carcinoma szűrése; nincs még egy olyan daganat, amely időben és csírájában kiszűrhető a megfelelő szűrővizsgálattal, a kolonoszkópiával. A háziorvos a betegével egy sokkal szorosabb, intimebb kapcsolatban áll, mint a szakorvos, több eszköze van rá, hogy meggyőzze, érdemes elmenni 50 éves kor fölött kolonoszkópiára, illetve jobban oda tud figyelni a leszármazottak szűrésére, ha a felmenőknél ismert volt a béldaganat. A háziorvos önmaga is példát tud mutatni, ha ő 50 felett elmegy kolonoszkópos szűrésre, akkor joggal javasolhatja a betegének, hogy ő is menjen el.

– LB: Én első helyre a kolorektális tumorral kapcsolatos oktatást tenném, ezen sokat lehetne javítani. Főleg akkor kellene erre jobban odafigyelni, ha a beteg családi anamnézisében már előfordult kolorektális karcinóma.

– BL: Fontos lenne a nagyobb odafigyelés a lisztérzékenység területén is. Ha típusosak a tünetek, ha a betegnek krónikus hasmenése vagy hasi fájdalmai vannak, akkor talán gyakrabban gondolunk erre a szűrővizsgálatra, de egy más okkal nem magyarázható vashiányos anémia, infertilitás vagy premenopauzális oszteoporózis esetén vajon gondolunk-e a cöliákia szűrésére?!  A cöliákia közel egy százalékos prevalencia mellett mind a mai napig aluldiagnosztizált betegség, és a háziorvosnak kiemelt szerepe van a szűrésben.

– LB: Szerinted a cöliákia-szűrésre fölkészült a gasztroenterológia? Mert a köztudatba már bement ez a betegség, jönnek úgy betegek, hogy azt kérdezik, nincs-e cöliákiájuk. De én itt ütköztem szakorvosi falakba.

– BL: Erre csak annyit tudok mondani, hogy bármelyik gasztroenterológus, akihez elküldik a beteget, el kell hogy lássa és ki kell hogy vizsgálja korrektül.

– LB: Jobban érthetnének a háziorvosok az infektológiához is, az enteritiszekhez, a Clostridium okozta pszeudomembranózus kolitiszhez – ez valóban napi szinten jelentkező, nem pusztán divatos probléma.

– BL: Azt gondolom, a funkcionális kórképek kivizsgálását első körben teljesen felvállalhatná a háziorvos. Alarm tünetek hiányában a háziorvos nyugodtan elkezdheti kezelni az irritábilis bél szindrómás beteget, ahogy egy alarmtünetek nélküli refluxbetegséget is. Természetesen ha egy-két hónap után nem javul a beteg, gasztroenterológushoz kell irányítani.

– MO: A két szakma közötti határterületen mik azok a kórképek, amelyek esetében nehéz eldönteni, hogy kihez tartoznak?

– LB: Helicobacter pylori.

– BL: Az eradikációt indokolt esetben nyugodtan felírhatja a háziorvos is. Ugyanakkor  viszont a háziorvos által elérhető szerológiai vizsgálat nem alkalmas a szűrésre, és a kilégzési tesztet sem kérheti háziorvos. Ezen, azt gondolom, változtatni kellene.

– LB: A krónikus hasmenés is nehéz kérdés, márpedig elég sok beteg jelentkezik ezzel a panasszal. Belgyógyász tudja kizárni, hogy mik lehetnek az okai, pajzsmirigy-túlműködés, cukorbetegség vagy bélproblémák. A széklettenyésztés hozzáférhető a háziorvos számára is. Ha az ilyen beteget elküldjük gasztroenterológushoz, legyen meg a széklettenyésztése és a pajzsmirigyhormon-szintje is.

– MO: Mennyire vannak tisztában a háziorvosok a táplálkozás szerepével?

– BL: Általában a táplálásterápia, az ételallergiák területén elég sok a konfúzió, néha még a gasztroenterológusok fejében is. Az ételallergiák területén egyes alapvizsgálatok jól használhatók  - a laktózintolerancia, cöliákia vagy a fruktóz intolerancia - esetében,  azonban a többi ételallergia esetén nem állnak rendelkezésünkre megfelelő szenzitivitással rendelkező vizsgálatok.
A táplálásterápia és a dietetika is nagyon fontos terület, nem lehet eléggé hangsúlyozni a beteg tápláltsági állapotának jelentőségét a beteg gyógyulása vagy a morbiditás szempontjából, viszont mind a háziorvosi praxisban, mind a szakrendeléseken erre jut a legkevésbé idő, dietetikus pedig sajnos nincs mindig kéznél. 

– LB: Ezen a területen a háziorvos mozgástere, lehetősége a kontaktustartás miatt nagyobb, hiszen ő vissza tudja rendelni a beteget olyankor, amikor kevesebben vannak, így beszélhetnek az életmódról. Hiszen ha diétáról van szó, megkerülhetetlen az életmód – mozgás, alvás, alkohol, stressz – szerepéről beszélni. A háziorvos az, aki 2-3 hónap múlva vissza tud kérdezni, hogy mit hogy sikerült megoldania a páciensnek. És a háziorvosnak mindenképp példát kell mutatnia: lehetőleg mozogjon, sportoljon, ne dohányozzon.

– BL: Teendők ezen a területen, azt gondolom, akad még bőven, ugyanakkor fontos kiemelni a háziorvos szerepét a gasztroenterológiai kórképek szűrésében; a jól működő háziorvos–gasztroenterológus-kapcsolat sokat javíthat betegeink hatékonyabb ellátásában és a krónikus kórképek időbeni felismerésében.