A felső légutak heveny fertőzéseinek kezelése

Laryngitis, epiglottitis

Szezonális halmozódást mutat a heveny gégenyálkahártya-gyulladás, legtöbbször általános felső vagy alsó légúti fertőzéssel társulva, amelyet általában vírusok, ritkábban baktériumok okoznak. Többnyire meghűlés, ascendáló vagy descendáló légúti fertőzés, akut rhinitis, pharyngitis indítja el. Kezdeti fázisban általános vérbőség alakul ki a gégében, majd a hangszalagok erezetté válnak, a gyulladásos jelek ráterjednek az álhangszalagokra, az epiglottisra, illetve a hangszalagok alatti területre is, és beindul a nyálkahártya fokozott nyákszekréciója. Láz, rossz közérzet kísérheti, ritkán nyálkahártyafekély is kialakulhat. A rekedtség a felső légúti fertőzés lezajlása után akár egy hétig is megmaradhat. Parainfluenza-, rhino-, adeno-, influenzavírus lehet az elsődleges patogén, amit bakteriális felülfertőzés követhet (Streptococcus β-haemolyticus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, ritkán Mycoplasma pneumoniae is).

Légúti infekcióra hajlamosító időjárás, dohányfüst-expozíció, meleg, párás vagy száraz, poros, szellőzetlen környezet, reflux vagy allergiás betegség, belélegzett vegyszer, esetleg szélsőséges hőmérsékleti hatás is elősegíti. Lehet foglalkozási betegség professzionális hanghasználóknál, így pedagógusok, énekesek, színészek, előadóművészek, politikusok, papok stb. esetében. Gyermekek esetén (fél- és hároméves kor között) súlyosabb formában jelentkezik.

A gége betegségeinél is megfigyelhetünk bakteriális felülfertőződéseket, amelyek elsősorban a gégefedő gennyes gyulladását (epiglottitis) okozhatják. Az epiglottitisek etiológiájában a Haemophilus influenzae b korábban feltételezett vezető szerepét alátámasztja az a tény is, hogy a Hib-fertőzés elleni védőoltás teljes körű bevezetésével jelentősen csökkent az epiglottitis előfordulása is.

A terápiában fontos szerepet kapnak a nem szteroid gyulladáscsökkentők, vitaminok (A, C), bakteriális infekció esetén pedig az antibiotikumok. Elsősorban aminopenicillinek, 3. generációs cefalosporinok, légúti kinolonok választandók. Kiegészítésként ödéma- és gyulladáscsökkentő szerek, nyákoldók, ritkábban szteroidok, esetleg köhögést csökkentő szerek alkalmazhatók. A megfelelő orrlégzést lohasztó orrcseppekkel segíthetjük elő. Egyre inkább előtérbe kerülő kiegészítő kezelés a gyógyszeroldatok inhalálása. Ezt ultrahangos hidegpárásító készülék segítségével végezzük, amely a hatóanyagokat (szteroid, nyákoldó) 30 mikronos részecskékre bontja, így aeroszol formájában jutnak a gégébe. Forró gőzök belégzése nem javasolt. Beszédtilalom, a suttogás tiltása, gégediéta, borogatás a nyakra, környezet hőmérsékletének és páratartalmának szabályozása, illetve kímélő életmód, súlyosabb esetben ágynyugalom, valamint a fűszeres ételek, alkoholos, szénsavas italok kerülése javasolt. Hívjuk fel betegeink figyelmét, hogy a betegség cseppfertőzés útján terjed, és a fertőzés megelőzhető, illetve kockázata csökkenthető a higiénés szabályok betartásával! A dohányzás mellőzése kiemelten fontos. Két-három hétnél tovább elhúzódó vagy ismétlődő esetben szakorvosi vizsgálat feltétlenül indokolt és kötelező.

Rhinosinusitisek

A korábban használatos sinusitis megnevezés helyett ma már a betegséget pontosabban jellemző rhinosinusitis kifejezést használjuk, amely megfelel a korszerű rinológiai szemléletnek, és egybevág azzal a klinikai tapasztalattal, hogy a melléküregek gyulladása együtt jár az orrüreg gyulladásával. A rhinosinusitisek a leggyakoribb emberi fertőzéses betegségek közé tartoznak, és a gyakori előforduláson, valamint a magas költségeken túl szerepet játszanak a bakteriális rezisztencia terjedésében, a helytelen indikációval és gyógyszerrel, illetve nem megfelelő ideig végzett antibakteriális kezelések miatt. Gyermekeknél évente átlagosan három-nyolc, felnőtteknél két-három alkalommal fordul elő vírusos rhinosinusitis, amely az esetek 2–4%-ában klinikailag bizonyított akut bakteriális rhinosinusitissé (ABRS) alakul. Az Egyesült Államokban 2002-ben az 5. leggyakoribb diagnózis volt, amely miatt antibiotikumot rendeltek. Magyar adat nem áll rendelkezésünkre, de becslések szerint előfordulása és a kapcsolódó antibiotikum-rendelés is jelentős. Az akut bakteriális rhinosinusitis az esetek túlnyomó többségében felső légúti vírusfertőzést követően alakul ki, bakteriális felülfertőződés következményeként. Gyakran találunk hajlamosító tényezőket, különösen visszatérő fertőzések hátterében. Ilyenek az orr- és melléküregek, illetve az orrsövény anatómiai eltérései, fogászati betegségek, refluxbetegség, dohányzás, foglalkozási ártalom (por, vegyszer, füst stb.), kábítószer-abúzus. Iatrogén tényezők, így a túlzott orrcsepphasználat, gyógyszermellékhatások, kemoterápia, nasotrachealis intubáció stb. növelik a kockázatot. Az akut rhinosinusitis a krónikus alsó légúti betegségek exacerbációját, dekompenzációját okozhatja.

Az orr- és melléküregei közötti légcsere romlása, valamint a fiziológiás nyákfilmáramlás károsodása vezet a kórkép kialakulásához, amely a nyák mennyiségének megszaporodását eredményezi a melléküregekben, ezzel elősegítve a baktériumok elszaporodását. Ilyen körülmények között az orrgaratban hordozott potenciális kórokozó baktériumok (pl. S. pneumoniae, H. influenzae) aktiválódhatnak és infekciót okozhatnak, amit befolyásol a szervezet helyi és általános immunitása. A bakteriális jelenlét fokozza a gyulladást és duzzanatot, növeli a nyák termelését, tovább rontva a levegő keringését. A gyulladásos folyamat és a paraszimpatikus idegrendszer következményes aktivációja alakítja ki a rhinosinusitis tüneteit. Az orrmelléküreg-gyulladás leggyakoribb oka a közönséges nátha és felső légúti vírusfertőzés, amely többnyire az ősztől tavaszig tartó időszakban fordul elő. A kórokozók közül kiemelendők a rhinovírusok, amelyek becslések szerint a virális rhinosinusitisek legalább 50%-át okozzák és olyan lokális nyálkahártya-folyamatokat indítanak el, amelyek eredményeként másodlagos baktériumfertőzés alakul ki. Fontosak még a corona-, RS-, influenza-, parainfluenza-, adeno- és enterovírusok. A felső légúti bakteriális fertőzések kórokozóira vonatkozóan eltérő irodalmi adatokat találhatunk, de jelenlegi tudásunk szerint a leggyakoribbak a S. pneumoniae, H. influenzae és a M. catarrhalis. Egyéb streptococcusok, Staphylococcus aureus, illetve anaerobok, valamint Enterobacteriaceae, Pseudomonaceae is szerepet játszhatnak. Fogászati beavatkozást követően klebsiellák, E. coli, anaerobok is bekerülhetnek az arcüregbe. Egyes szerzők a gombáknak (Aspergillus, Alternaria és Bipolaris fajok) kóroki szerepet tulajdonítanak, különösen a krónikus, polyposus rhinosinusitisben, és főként immunszupprimált, diabeteses betegekben, foglalkozási betegségekben.

A heveny rhinosinusitis diagnózisa látszólag könnyű, azonban objektív tényekre alapozott kórisme ma is nehezen állítható fel. Alapja a kórtörténet, mert a fizikális vizsgálat kevés információt szolgáltat. A vírusos és bakteriális fertőzés elkülönítése nehéz, egyszerre is jelen lehetnek. Az eszközös vizsgálatok nem elég érzékenyek és nem specifikusak a bakteriális kórképre, ezért hangsúlyozottan támaszkodnunk kell az anamnézisre és a klinikai képre a diagnózis felállításakor. Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat esetén orrendoszkópiát is végzünk (gennycsorgás, ödéma, obstrukció endoszkóppal megállapítható).

A rhinosinusitiseket jól jellemzik a klinikai tünetek. Ezek az orrdugulás, orrfolyás, orrgarati váladékcsorgás, köhögés, szaglászavar, láz, arcfájdalom, felső fogak fájdalma, telítettség és nyomás érzése arcüregekben, fülekben. A tüneteket csoportosíthatjuk elsődleges és másodlagos tünetekre. Két vagy több elsődleges, illetve egy elsődleges és két vagy több másodlagos tünet egyidejű fennállásakor állapítjuk meg a háziorvosi gyakorlatban a heveny rhinosinusitist. Amennyiben a tünetek az 5–7. nap után rosszabbodnak, vagy a 10. nap után is megmaradnak, akkor valószínű a bakteriális felülfertőződés. Sűrű, sárgás-gennyes orrfolyás a típusos időtartamú panaszokkal együtt bakteriális fertőzésre utal. Lezárt melléküreg esetén egyoldali fájdalom és nyomásérzékenység lép fel. Bűzös, gennyes váladékozás dentogén folyamatra jellemző. A korábbi elképzeléseinkkel ellentétben, az orrváladék minőségének és mennyiségének a változása nem bizonyítja a bakteriális fertőzést.

Az akut, nem szövődményes esetekben ritkán juthatunk többletinformációhoz a képalkotók (orrmelléküreg-röntgen, CT, MRI) által. Mikrobiológiai eredményekre csak hosszas várakozás után és korlátozottan számíthatunk, így a bakteriológiai mintavétel és tenyésztés csak néhány jól meghatározott esetben (pl. immunszupprimált beteg) indokolt.

Heveny vírusos rhinosinusitis kezelésénél tüneti terápia javasolt: nem szteroid gyulladáscsökkentők, lohasztó orrspray-k, szisztémás nyálkahártyaödéma-csökkentők, fiziológiás sóoldatos orröblítés. Hívjuk fel betegeink figyelmét e szereknek a helyes alkalmazására (rhinitis medicamentosa veszélye, ellenjavallatok stb.).

Heveny bakteriális rhinosinusitisek enyhébb esetekben antibiotikum nélkül is gyógyulnak, de antibiotikus terápia mellett gyorsabban és teljesebben. A kezelés javasolt időtartama 7–14 nap. Jelentős különbségeket találunk országonként a terápiás protokollokban, de néhány következtetés levonható. Az antibakteriális terápia megkezdése előtt mérlegelnünk kell a beteg anamnézise, panaszai és a tünetek alapján, hogy mi lehet a potenciális kórokozó. A betegség súlyosságát, progressziójának sebességét, a beteg általános állapotát és antibiotikumok közelmúltbeli alkalmazását is vizsgálnunk kell. A kezelés célja a kórokozók gyors eradikációja az orrmelléküregekből, a szövődmények esélyének csökkentése, a krónikus sinusitis megelőzése. Amennyiben az antibiotikus kezelés megkezdését követő 72 órán belül nem érünk el javulást, gyógyszert váltunk. Fontos a már korábban is hangoztatott átgondolt gyógyszerválasztás, szoros követés és ismételt állapotfelmérés. Az antibiotikumok használata mellett kiegészítő gyógyszerek, például lokális szteroidspray-k, lohasztó orrcseppek, nyákoldók alkalmazandók.

Az akut bakteriális rhinosinusitis kezelésében elsőként ajánlott antibiotikum az amoxicillin és amoxicillin-klavulánsav kombináció. A második választás a makrolidcsoport. Ezek használatával kapcsolatban az ajánlások fenntartásokat fogalmaznak meg, tekintettel a S. pneumoniae növekvő makrolidrezisztenciájára és a csoport gyenge H. influenzae elleni aktivitására. Egyes országokban a S. pneumoniae (SP) törzsek 20–40%-a csökkent érzékenységű, illetve rezisztens penicillinre és cefalosporinszármazékokra (hazánkban ez kisebb). A rezisztens törzsek aránya gyermekek körében feltehetően magasabb, mint felnőttekben. A β-laktám antibiotikumok közül az amoxicillin, cefuroxim, cefprozil hatékony lehet a penicillinre mérsékelten rezisztens pneumococcusok ellen is, míg a cefotaxim és a ceftriaxon a penicillinre teljes mértékben rezisztens kórokozók ellen is eredménnyel alkalmazható. A β-laktamáz-gátlók (klavulánsav, sulbactam) nem minden esetben védik ki az SPpenicillinrezisztenciáját. A makrolidekkel szemben 30%, tetracyclinekkel 40%-os rezisztencia észlelhető, míg a respirációs fluorokinolonokkal szemben az SPrezisztenciája elenyésző, Magyarországon egy százalék alatti. A Haemophilus influenzae- (HI) törzsek 10%-a, a Moraxella catarrhalis-törzsek 95%-a β-laktamáz-termelő, így ampicillinre, amoxicillinre rezisztens. A cefalosporinok közül a 2. és 3. generációs származékok a leghatékonyabbak. A makrolidek közül a clarithromycin és az azithromycin, a respirációs kinolonok pedig maradéktalanul hatékonyak a HI ellen. Ha a betegnek a közelmúltban volt rhinosinusitise, a következő infekcióban rezisztensebb kórokozóval számolhatunk, közösségbe járó gyermekben a penicillinrezisztens pneumococcusok valószínűsége nő. β-laktám-allergia esetén respirációs fluorokinolon, gyermekben makrolid/clindamycin, dentogén eredet esetén amoxicillin/klavulánsav, clindamycin vagy levo-, moxifloxacin javasolt.

Összegzés

Általánosságban elmondható, hogy a felső légúti fertőzések túlnyomó többsége vírusfertőzéssel indul, ezt követheti bakteriális felülfertőződés (pl. otitis media, rhinosinusitisek, pharyngitisek, laryngitisek). A terápiás terv felállításakor határozzuk meg a kórképet, illetve hogy milyen kórokozó okozhatja. A beteg anamnézise, társbetegségei, klinikai állapota, a feltételezett kórokozó és a helyi rezisztenciaviszonyok ismeretében dönthetünk a megfelelő antibiotikum kiválasztásáról. Antibiotikum-választás előtt kérdezzünk rá az elmúlt néhány hétben alkalmazott antibakteriális kezelésekre. A beteg anamnézisének ismerete segíthet az esetleges mellékhatások elkerülésében is. A legfontosabb felső légúti patogének rezisztenciaviszonyairól általánosságban elmondható, hogy jelentős a makrolid- és trimetoprim/szulfametoxazol-rezisztencia, és növekszik a penicillinrezisztens vagy mérsékelten érzékeny S. pneumoniae-törzsek aránya.