A dopaminagonisták káros hatásai és kezelésük Parkinson-kórban

A levodopának azonban jól ismert káros hatásai is vannak, a diszkinézia és egyéb motoros zavarok. A kezelés 5. évére a betegek felében kialakul a diszkinézia, és a kezelés időtartamának növekedésével még gyakoribb lesz. Egyes betegekben már 5–6 hónapnyi levodopa kezelés után mutatkoznak a zavaró motoros tünetek.

A levodopa káros hatásainak elhalasztása végett sok orvos dopamin receptor agonista monoterápiával kezdi a kezelést, főleg a fiatalabb betegekben. Hosszú távú vizsgálatokban kimutatták, hogy a dopaminreceptor-agonisták ritkábban okoznak diszkinéziát és más motoros zavarokat, mint a levodopa. Nagyon hosszú távú (10–14 éves) követés esetén azonban a követés végére már nem találtak jelentős különbséget e tekintetben a kétféle gyógyszert kapó betegek között.

Bár a dopaminagonistákkal késleltethető a levodopa alkalmazásának bevezetése, ezeknek is súlyos mellékhatásaik vannak. Bár a PD elsősorban motoros zavar, számos nem motoros tünete is lehet: alvászavar, depresszió, kognitív károsodás, pszichózis, vegetatív diszfunkció, diszfágia, gasztrointesztinális diszfunkció stb. Sajnos, azok a szerek, amelyek javítják a PD motoros tüneteit, gyakran súlyosbítják az egyéb zavarokat – erre éppen a dopamin agonisták jó példák. Emiatt nemegyszer ahelyett, hogy javítanák, inkább rontják az életminőséget. A kezelőorvosnak ismernie kell a káros mellékhatásokat, és szükség esetén kezelnie kell őket.

A leggyakrabban használt dopaminagonisták a pramipexol és a ropinirol, valamint akut hipomobilitás esetén az apomorfin. Ha a beteg nem reagál valamelyik agonistára vagy súlyos mellékhatások jelentkeznek, meg lehet próbálni áttérni egy másikra.

Hányinger

Az egyik leggyakoribb mellékhatás a hányinger, olykor a hányás, különösen a kezelés kezdetén. Szerencsére később ez rendszerint magától elmúlik. A betegeknek ilyenkor azt javasoljuk, hogy a dopaminantagonistát étkezés közben vegyék be, és naponta többször kis adagokat egyenek.

Gyógyszeres kezelésként a leghatásosabb a domperidon, egy dopaminreceptor-antagonista, amely perifériásan és a kemoreceptor trigger zónában (a vér-agy gát vér oldalán) blokkolja a dopamin hatását. Mivel a vér-agy gáton alig jut át, a dopaminagonisták jótékony motoros hatását nem gátolja. Alternatív, illetve kiegészítő kezelésként szóba jön a gyömbér, a borsmenta (vagy a belőle kivont mentol) és a kamilla, bár ezek hatékonysága nem bizonyított, csupán a klinikai tapasztalaton alapul. Nem szabad elfeledni, hogy nagy adagban mindegyik okozhat problémát is, például tudni kell a gyömbér és a kamilla trombocitagátló hatásáról.

Aluszékonyság

A dopaminagonistákkal kezelt betegek mintegy 30 százaléka számol be aluszékonyságról. Emellett – de az esetek egy részében aluszékonyság nélkül is – előfordulhatnak „alvásrohamok”, amikor a személy minden előjel, megelőző álmosság nélkül hirtelen elalszik, akár még autóvezetés közben is (a dopaminagonistákat szedő betegekk 22 százaléka számolt be ilyen esetről).  Mivel ez nyilvánvalóan veszélyes, ilyenkor csökkenteni kell a dopaminagonista adagját vagy teljesen el kell hagyni. Ha ez valamiért nem lehetséges, meg lehet próbálkozni egy másik szerre való áttéréssel (a pramipexol ritkábban okoz aluszékonyságot, mint a ropinirol). További lehetőségként pszichostimulánsokat lehet alkalmazni, amelyek közül a legmindennapibb a koffein, de használnak egy amfetamin metabolitot, a selegilint is, amely fokozza az éberséget. Felmerülhet még a modafinil alkalmazása, amelyet például a narkolepszia kezelésére használnak, azonban a vele kapcsolatos eddigi eredmények PD-ben nem egyértelműek.

Kényszeres viselkedés

A dopaminagonisták nem csak a PD-ben, de más betegségekben alkalmazva is kényszeres viselkedést – szerencsejáték-függőséget, hiperszexualitást, kényszeres evést vagy vásárlást, kényszeres, bizarr cselekvésismétlést – válthatnak ki. A kezelt PD-betegek 14–18 százalékában alakul ki ez a zavar,kétszer-háromszor annyiban, mint amennyiben dopaminantagonista nélkül. Gyakoribb a kényszeres viselkedés a férfiakban, azokban, akikben fiatalabb korban kezdődött a PD, az impulzív személyiségűekben, és akkor, ha a családi anamnézisben addiktív vislkedés szerepel.

A kényszeres viselkedés kezelésének első lépése, hogy fel kell ismerni a jelenlétét. Mivel a betegek maguk nem számolnak be erről, rendszeresen érdeklődni kell gondozóiknál. Mivel sok kényszeres viselkedésformának nagyon súlyos, az élet egészére kiható következményei lehetnek, ilyen esetekben csökkenteni kell a dopaminagonista dózisát vagy be kell fejezni alkalmazását. Ezzel megszüntethető a kényszeres viselkedés, tudni kell azonban, hogy  – főleg a kényszeres betegekben – súlyos elvonási tünetek – szorongás, pánikroham, agorafóbia, depresszió, diszfória, fáradtság, fádalom, ortosztatikus hipotenzió, a gyógyszer utáni vágy – alakulhatnak ki. Ennek valószínűsége annál nagyobb, minél nagyobb volt a gyógyszer dózisa és kumulatív dózisa. A kognitív viselkedésterápia jön még szóba, amely enyhítheti a kényszeres tüneteket.

Hallucinációk

A hallucinációk vagy illúziók nagyon gyakoriak, a kezelt betegek 40 százalékában alakulnak ki. Gyakran úgy érzi a beteg, hogy elen van egy másik személy is, holott valóában nincs ott senki. Vizuális hallucinációk esetén embereket, kis, szőrös állatokat, kígyókat láthat a beteg. Ha a személynek más pszichotikus tünete nincs, és tudja, hogy hallucinál, ezt nem tekintjük pszichózisnak, de ha nincs betegségbelátása és paranoid tünetek is jelentkeznek, akkor már pszichózis áll fenn. Ez gyakran a halál előjele – olyan betegekben szokott kialakulni, akik már régóta PD-sek, kognitív képességeik károsodtak és előrehaladott a betegségük.

Az ártalmatlan, a beteget jelentősen nem zavaró hallucinációk nem szorulnak kezelésre. Ha mégis szükséges a kezelés, akkor a PD gyógyszereit a következő sorrendben kell kisebb dózisban adni vagy elhagyni: antikolinerg szerek, selegilin, dopaminagonisták, amantadin, COMT-gátlók, végül a levodopa. Ha a gyógyszerezés változtatása nem keresztülvihető vagy nem szünteti meg a hallucinációkat, akkor antipszichotikumokat kell alkalmazni. Gyakran a quietapint adják első szerként, mivel kevésbé hajlamos súlyosbítani a motoros tüneteket, mint sok más antipszichotikum. A demens betegek azonban sokszor nem reagálnak a quietapinra. Három vizsgálat szerint a quietapin nem gyakorol hatást a pszichózisra, de az Amerikai Neurológiai Akadémia mégis javasolja a PD betegek esetében. PD-ben a pszichózis leghatékonyabb gyógyszere valószínűleg a clozapin, amely szintén nem rontja a motoros funkciókat. Általában csak kis dózisra van szükség, de az agranulocitózis veszélye miatt kezdetben hetente, később kéthetente ellenőrizni kell a fehérvérsejtszámot.

Egyéb            

A dopaminagonistát kapó PD betegek 34 százalékának volt ortosztatikus hipotóniája egy tanulmány szerint, de ezzel kapcsolatos panaszuk csak az érintettek 30 százalékának volt. (Tudni kell, hogy a PD betegek gyógyszerezés nélkül is hajlamosak az ortosztatikus hipotóniára: egy vizsgálat szerint 50 százalékukban volt kimutatható.) Mivel a vérnyomászavarról nem tudó betegek váratlanul eleshetnek és csontjukat törhetik, erről beszélni kell nekik, és a dopaminagonista adagját csak fokozatosan szabad növelni, először csak lefekvés előtt adva. A súlyosabb ortosztatikus hipotónia nem-gyógyszeres vagy gyógyszeres kezelést igényel.

A PD betegek 5–16 százalékában perifériás ödéma, lábödéma alakul ki, sokszor évekkel a dopaminagonista kezelés megkezdése után. Mivel az ödémás terület gyakran vörös, összetéveszthető a mélyvénás trombózissal. Az ödéma oka feltehetően a dopaminagonistáknak a szimpatikus idegrendszerre, az aldoszteron-szekrécióra és a nátrium-kálium csatornákra gyakorolt hatása. Azonban sokszor más okok is hozzájárulhatnak, amit az jelez, hogy egy tanulmányban a betegek 29 százalékában a dopaminagonista adagolásának megszüntetése után is fennmaradt az ödéma.

A gyógyszerek káros hatásainak ismerete és felismerése mindig fontos. A dopaminagonisták esetében azért kell még inkább hangsúlyozni ezt, mert káros hatásaik sokszor utánozzák a PD tüneteit, és az orvosnak el kell tudnia dönteni, hogy a betegségnek vagy a kezelésnek tudható be a tünet. A lehetséges kockázatokról a beteget is minden esetben tájékoztatni kell.

Forrás: Lindy D. Wood: Clinical Review and Treatment of Select Adverse Effects of Dopamine Receptor Agonists in Parkinson's Disease. Drugs & Aging, 2010, 27:295-310. doi: 10.2165/11318330-000000000-00000