A COPD-exacerbációk szezonalitása és a TORCH-vizsgálat
A COPD-exacerbációk a felelősek a betegséggel összefüggő életminőségromlásért, előfordulásuk pedig a halálozás nagyobb kockázatát is jelzi. Meghatározó jelentőségű a veszélyeztetettek optimális fenntartó kezelése, fizikai aktivitásuk szinten tartása, valamint a profilaktikus védőoltások biztosítása.
A közepesen súlyos és súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő betegeknél évente átlagosan 2-3 akut exacerbáció alakul ki. Az emiatt szükséges kórházi kezelés és a COPD-hez köthető halálozás jelenti az ellátási költségek és az igénybe vett egészségügyi ellátás legnagyobb részét.
Az akut exacerbációk kialakulását és azok lassú gyógyulását meghatározó tényezők közé tartoznak az idősebb életkor, a súlyosabb légúti szűkület és a kórtörténetben szereplő korábbi exacerbációk. Közismert, hogy a COPD-exacerbációk előfordulását bizonyos szezonalitás jellemzi: lényegesen gyakoribbak a téli hónapok során, feltehetőleg a hidegebb hőmérséklet miatt. Klinikai vizsgálati eredmények azonban csak az északi félteke országaiból állnak rendelkezésünkre, sem a trópusi országokra, sem a déli félteke lakosságára vonatkozó adatok nem ismertek jelenleg. A jelen közleményben (A szezonalitás és a közepesen súlyos és súlyos COPD exacerbációk kialakulását befolyásoló tényezők a TORCH vizsgálatban, C.R. Jenkins, B. Celli, J.A., Anderson, G.T. Ferguson, P.W. Jones, J. Vestbo, J.C. Yates és P.M.A. Calverley, Eur Respir J 2012; 39:38-45) a 3 éves, prospektív, a világ 42 országában összesen 6112 beteget bevonó TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) vizsgálat adatait elemezve keresték az esetleges összefüggést a közepesen súlyos és súlyos exacerbációk kialakulása és az évszakos eltérések között, amelynek során az egyéb ismert befolyásoló tényezőket is figyelembe vették. Cikkünkben bemutatjuk a tanulmány legfontosabb megállapításait.
Betegek és módszerek
A vizsgálatba olyan 40-80 év közötti, ambulánsan kezelt COPD-betegeket vontak be, akik aktuálisan is dohányzók voltak vagy 10 csomag/éves dohányzási anamnézisük volt. A betegek hörgtágító adása előtti FEV1-értéke 60 százalék alatt volt, hörgtágító adása után kevesebb, mint 10 százalékos reverzibilitást mértek náluk, hörgtágító adása utáni Tiffeneau-indexük nem érte el a 70 százalékot.
A betegeket négy csoportba sorolták be véletlenszerűen: placebo vagy napi 2x 50 ug salmeterol vagy napi 2x500 ug flutikazon-propionát vagy 50 ug salmeterol/500 ug flutikazon-propionát kombinációs terápiában részesültek. A vizsgálat során dokumentálták a közepesen súlyos (antibiotikus és/vagy szteroidkezelés szükséges), illetve súlyos (kórházi kezelést igénylő) exacerbációkat.
Az exacerbációkat földrajzi régiók szerint is elemezték: az északi régióba tartoztak az USA, Kanada, Kína és 26 nyugat- és kelet-európai ország, a déli régióba Argentína, Ausztrália, Brazília, Chile, Új-Zéland és a Dél-Afrikai Köztársaság, a trópusi régióba (a Ráktérítő és a Baktérítő közötti országok, mint Hong-Kong, Malajzia, Mexikó, Fülöp-Szigetek, Szingapúr, Tajvan és Thaiföld). Az északi régióban nyárnak a júniustól augusztusig, míg télnek a decembertől februárig tartó időszak számított, a déli régióban ennek a fordítottja volt igaz. Az adatokat 2001 áprilisától 2005 márciusáig gyűjtötték. A betegek dohányzási státuszát, nemét, a földrajzi régiót, ahol éltek, a vizsgálatba belépés előtti évben előforduló akut exacerbációik számát, a betegek testtömegindexét (BMI), dyspnoe-pontszámát (MRC dyspnoe-index) és a kiindulási FEV1-et is figyelembe vették a statisztikai feldolgozásnál.
A betegek 79 százalékát az északi régióban, 10 százalékát a déli régióban és 11 százalékát a trópusi régióban vonták be a TORCH-ba.
Eredmények
Az átlagos exacerbáció-gyakoriság a betegek többségénél 0-2/év között volt, csak egy kis részüknél volt ennél gyakoribb. A kezelési csoportokban szignifikáns különbségek voltak megfigyelhetőek az exacerbációk előfordulási gyakoriságában: míg a placebocsoportban 1,13, a salmeterol-csoportban 0,97, a flutikazonokkal kezelteknél 0,93, addig a kombinációs salmeterol/flutikazon kezelésben részesülteknél mindössze 0,85 volt.
A betegek nagyobb arányban szenvedtek exacerbációtól a téli hónapokban az északi és tükörképszerűen a nyári hónapokban a déli régióban. Hasonló szezonalitás a trópusi országokban nem volt megfigyelhető. Az északi régióban a betegek 5 százaléka exacerbált nyáron a téli 9 százalékhoz képest, míg a déli régióban nyáron a betegek 7 százaléka, télen pedig 12 százalékuk.
Az exacerbációk 38 százalékát antibiotikummal, 19 százalék át csak szteroiddal, míg 43 százalékát szteroid/antibiotikum kombinációval kezelték. Az északi régió országaiban télen többször alkalmaztak antibiotikumot, mint nyáron (43 vs. 37%). A súlyos, kórházi felvételt igénylő exacerbációk száma nagyobb volt télen, mint nyáron, összességében azonban minden régióra jellemző volt, hogy az exacerbációk 20 százaléka miatt a betegek hospitalizációra szorultak.
Az exacerbációk gyakoriságát növelte a betegek magasabb életkora (RR: 1,2), alacsonyabb kiindulási FEV1-értéke (RR:1,9), megelőzően gyakoribb exacerbációja (RR:1,5-1,9) és magasabb MRC dyspnoe-pontértéke (RR:1,3), valamint alacsonyabb testtömegindexe (RR:1,1).
Nagyobb volt a halálozási arány a téli hónapokban, mint nyáron (29 vs. 22% az északi régióban), különösen a COPD-hez kötődő halálozás vonatkozásában (34 vs. 22%).
Összefoglalás a mindennapi orvosi gyakorlat számára
A TORCH-vizsgálatba bevont betegcsoportban a dokumentált exacerbációk gyakoribb téli előfordulása megerősíti a korábbi, kisebb betegszámú vizsgálatok megfigyeléseit. Ehhez olyan tényezők járulhatnak hozzá, mint az ilyenkor gyakoribb vírusinfekciók, a meggyengült védekezőkészség, a ritkább mozgás ill. szabadban tartózkodás, a kisebb fizikai aktivitás. Hasonló szezonalitás azonban nem jellemző a trópusi országokra a viszonylag állandó átlaghőmérséklet és a folyamatos „háttér-influenzaaktivitás” miatt.
Fontos új megfigyelés, hogy az exacerbációk ötöde olyan súlyos volt, hogy a beteg kórházi kezelésre szorult, és ez az arány nem mutatott jelentős szezonalitási különbséget. Ez arra utalhat, hogy a hideg levegő inkább az exacerbációk gyakoriságát, mint azok súlyosságát befolyásolja.
Ez a vizsgálat ismét megerősítette, hogy az idősebb betegek, az alacsonyabb kiindulási FEV1-értékkel bírók, alacsony testtömegindexet mutatók és a korábban gyakoribb exacerbációt elszenvedők esendőbbek az újabb exacerbáció kialakulása szempontjából. Ezen betegek optimális gyógyszeres fenntartó kezelése, rendszeres fizikai aktivitásuk szinten tartása a téli időszakban is, valamint a szükséges influenza- és pneumococcus-elleni profilaktikus védőoltása meghatározó jelentőségű lehet az akut exacerbációk számának csökkentésében, s így a betegek életminőségének megőrzésében, halálozási kockázatuk mérséklésében.
