A betegegyüttműködés növelése a kardiometabolikus kockázat csökkentése érdekében

A hazai vizsgálatok alapján tudjuk, hogy a túlsúly, cukorbetegség és a magas vérnyomás (hypertonia) gyakran társulnak egymással. Az összes beteg 42 %-ában volt észlelhető túlsúly (BMI 25−30 között), és 34 %-ában volt a BMI 30−40 kg/m² (elhízott). A haskörfogat több mint 70 %-ban haladta meg a normál értéket. Természetesen nagyobb haskörfogat esetén nagyobb koleszterin- és trigliceridérték volt megfigyelhető. Az elhízás a férfi hypertoniások 68,52 %-ában, a hypertoniás nők 78 %-ában jelen van. Az emelkedett vérnyomás, vércukor, vérzsír, mind befolyásolható kockázati tényezők, melyek csökkentésével a szívelégtelenség, veseelégtelenség, a stroke és a perifériás érbetegség kialakulásának gyakoriságát, mértékét jelentős mértékben lehet csökkenteni. A hasi típusú elhízás csökkentése (haskörfogat férfiaknál 102 cm, nőknél 88 cm alá) alapvető jelentőségű. A testsúly 10 %-os csökkentése esetén átlagosan 10-20 Hgmm-rel csökken a vérnyomás, 20-50 %-kal az éhomi vércukorérték, 10 %-kal az össz-koleszterinszint, 30 %-kal a trigliceridszint, és mintegy 30 %-kal kevesebb a diabétesszel összefüggő haláleset, és csökken az elhízással kapcsolatba hozható daganatos betegségek száma is.

Mindezek elérése döntően a betegegyüttműködés javításától várható, amiben a háziorvosok mellett dolgozó nővérek, asszisztensek szerepe kiemelt jelentőségű. 

Alapfogalmak

Érdemes néhány fogalmat tisztázni. A terápiás fegyelem (adherencia), az időbeli kitartás (perzisztencia), az együttműködés, terápiahűség (compliance), egymáshoz közel álló, de nem azonos fogalmak.

100%-os az adherencia (gyógyszerszedés megbízhatósága), ha minden nap az előírt gyógyszerek bevétele megtörténik. Ennek természetesen számos tényezője van, azonban a háziorvosi gyakorlatban épp az asszisztensnek kell, hogy feltűnjön, hogy adott beteg nem jelentkezett receptért. Teljesen egyértelmű, hogy az a beteg, aki számos gyógyszert szed és nem jelentkezik   receptért, biztosan nem szedi megfelelően az előírt készítményeket.

A perzisztencia, a terápia elindításától a gyógyszer elhagyásáig eltelt időszakot, időbeli kitartást jelent. Nagy jelentősége van annak, hogy a beteg milyen gyakran és mennyi ideig hagyja ki az adott készítmény szedését. Nemcsak azt jelentheti, hogy a beteg szabadságra nem viszi el a gyógyszerét, de azt is jelezheti, hogy a nap különböző időszakában esetlegesen veszi be szereit. Nagy felmérések alapján vált ismertté, hogy amennyiben egy gyógyszert évekig, évtizedekig kell szedni, a betegek több mint fele (!) vagy kisebb adagban, vagy egyáltalán nem szedi azt. Ismerjük a „drug holiday” jelenséget, vagyis a három napot meghaladó gyógyszer-kihagyást. A terápiahűség hypertoniás betegek körében 50% körül van, az egy évet meghaladó kezelés során. A gyógyszer pontatlan szedése rontja a kezelés hatékonyságát, ez azonban a beteg számára kisebb költséget jelent, és a szövődmények megjelenéséig talán senkinek nem tűnik fel

A compliance, vagy terápiahű életvitel annak jellemzésére szolgál, hogy a beteg az orvos által javasoltakat (gyógyszerek szedése, diéta betartása, életmódbeli változtatások) milyen mértékben tartja be, ezt használjuk a mindennapi gyakorlatban az együttműködési készség jellemzésére.A compliance mértéke a betegnek az orvosa iránti hűséges és elkötelezett szabálykövető magatartásán is múlik. Azt is jelenti, hogy a beteg mennyire pontosan (az előírt időben) szedi, illetve mindig beveszi-e gyógyszerét az orvos javaslata szerint, valamint mennyire tartja be a többi, életvitelre vonatkozó tanácsot (diéta, mozgás, stb.).  A terápiahűséget nagymértékben meghatározza, hogy egy nap hányféle és hány darab gyógyszert kell bevenni. A tabletták napi egyszeri szedéskor még 80-90%-os, a kétszeri bevételnél 70-80%-os, ám háromszori bevétel esetén már csak 50-60%-os pontosság jellemző. A rossz együttműködés nincs összefüggésben a betegek iskolázottságával, intelligenciájával, anyagi helyzetével. A mellékhatások megjelenése tovább rontja a beteg-orvos-gyógyszer kapcsolatot. Nem lehet tehát eleget hangsúlyozni, hogy a kezelés során az ideális beteg-ápolószemélyzet-orvos kapcsolat az igazi kulcspontja a beteg hosszú távú együttműködésének.  Egy nemrégen lezárult elemzés során a terápiás hatékonyság, halálozás és betegegyüttműködés kapcsolatát gondos vizsgálattal, elektronikus adatgyűjtéssel, a szerzők előzetesen meghatározott feltétel rendszerrel értékelték. Rossz illetve jó betegegyüttműködés során a halálozás kockázata jelentősen különbözött. A szerzők arra a várható következtetésre jutottak, hogy jó betegegyüttműködés esetén a halálozás kisebb mértékű, mint a nem együttműködő betegek esetén. 

Egészségügyi személyzet feladatai

A beteg számára a hatásos vérnyomás-, vércukor-, vérzsírcsökkentés, a napi egyszeri gyógyszer bevétel, a kevés mellékhatás és megtartott életminőség mellett a kezelés költségének van szerepe. A beteg együttműködését nagyfokban meghatározza az asszisztens elérhetősége, a kapcsolat személyessége, a vizitek gyakorisága.

Az a tény, hogy a panasz-, és tünetmentes állapot során gyakran nem történik kellő felvilágosítás a betegség szövődményeiről, illetve a következményekről, gyakran motiváció hiányából ered. 

Vérnyomásmérés és annak megtanítás

Az önvérnyomásmérés nem a rendelői mérés helyett, hanem amellett történjen. A magas szinten végzett beteggondozás nem képzelhető el kizárólag rendelői vérnyomásmérésre alapozva. A minőségileg jobb gondozás a több objektív információ reményt ad a tartósan normális vérnyomásérték eléréséhez, és ezzel a hatékony kardiovaszkuláris prevenció eszközévé válik.

A képzett ápolónő, asszisztensnő feladata az önvérnyomásmérés megtanítása, ellenőrzése, a hozott vérnyomásnapló megbeszélése is. Az eseti vérnyomásmérés során kapott értéket a pillanatnyi érzelmi állapot, a külső- és belső hőmérséklet éppúgy befolyásol(hat)ja, mint az étkezés, alkohol- és kávéfogyasztás, dohányzás. Bármilyen egyszerű is az otthoni vérnyomásmérő készülékek használata, meg kell tanítani a betegeknek. A vérnyomásmérés a beteg ülő helyzetében történjen, a beteg háta kényelmes székben legyen megtámasztva, izomzata legyen laza. Az alkar legyen mindig a szív magasságában, megtámasztva, a könyök enyhén behajlítva. A mandzsettát a lemeztelenített felkar közepére helyezzük úgy, hogy alsó széle a könyökhajlat felett legyen 2-3 cm-rel. Legalább 1x ismételjük meg a mérést, és számítsuk ki a mérések átlagát. A két mérés között legalább 5 perc teljen el. Akkor kor­rekt a mérés, ha a két mérés értéke között nincs 4-6 Hgmm-nél nagyobb különbség. Önvérnyomás-mérésre elsősorban a félautomata, illetve automata elektromos hitelesített vérnyomásmérők ajánlottak. Az önvérnyomásmérés a hypertoniás beteg gondozásának legfontosabb része. Ha arra gondolunk, hogy a praxisokban lévő betegek több mint fele hypertoniás, akkor ennek szerepe, jelentősége megkérdőjelezhetetlen. Ismert, hogy a betegek compliance-je nagymértékben javul, ha ismerik vérnyomásukat, a vérnyomásértékhez járó tüneteket, illetve fordítva, a tünetekhez társuló vérnyomásértéket. A hatékony ellenőrzés részeként a beteg elsőként hív(hat)ja fel a kezelőorvos figyelmét a különböző időszakokban észlelt vérnyomásváltozásokra. A gyakori önvérnyomásmérés során a túlzottan aggodalmaskodó beteg függő viszonyba kerülhet vérnyomásértékével, különösen, ha a mért értéket egyedül (félre)értelmezi.  Az asszisztens/nővér az önvérnyomásmérés során a beteg által használt műszert éppúgy folyamatosan ellenőrizi, mint a beteg által elsajátított mérési módszert. Tisztázni kell a hibás mérés lehetséges okait. Önvérnyomásmérés során normális a vérnyomás ha az kisebb mint 135/85Hgmm. 

Diétás alapelvek megismertetése

A jól képzett és a betegekhez közel álló asszisztens kiváló tanácsokat adhat a korszerű táplálkozástani ismeretek birtokában.

A túlsúly az egyik legfontosabb kockázati tényező a kardiometabolikus betegség kialakulásában, illetve annak fennmaradásában. A testsúlycsökkentés során első teendő a napi tevékenységnek megfelelő kalóriaszükséglet meghatározása. Nem kérdéses, hogy valamennyi túlsúlyos, elhízott magasvérnyomású beteg ennél jóval nagyobb mennyiséget fogyaszt el. A Magyarországon átlagos 3200-3300 kilokalória (kcal) bevitelre csak a nehéz fizikai dolgozók és néhány sportág aktív versenyzőjének van szüksége. A szellemi foglalkozást végzőknél ajánlott 2100-2200 kcal ugyancsak nehezen tartható mennyiség. Ha a napjainkban mind gyakrabban alkalmazott kilojoule (kJ) egységben látjuk a tápanyagok energiatartalmát, akkor 4-gyel osztva az ismert kcal egységet kapjuk (kJ/4=kcal).

Meg kell határozni a javasolt és a kerülendő ételek hosszú sorát. Ennek betartása talán könnyebb, mint a részletes tápanyagtáblázat megtanulása. A zsírszegény húsok (hal, borjú, pulyka, csirke), a margarin, olaj használata, az alacsony zsírtartalmú tejtermékek (joghurt, kefir), a zöldségek, az alacsony cukortartalmú friss gyümölcsök (alma, eper, dinnye, körte, málna, narancs, ananász), az energiaszegény italok (ásványvíz, tea, cukormentes üdítők) viszonylag könnyen elfogadhatók, megtanulhatók. A grillezés, a mikrohullámú sütő használata, a habarással, párolással készülő ételek ugyancsak kedvező változást jelent(het)nek.

Az elfogyasztott zsírok csökkentése a testúlycsökkentés alapja. Kétségtelen, az ételek élvezeti értékét a magas állati zsírok biztosítják. A sok telített zsírokat (magas hidrogéntartalmú zsírsavak) tartalmazó állati zsiradék a vér koleszterin- és egyéb zsírértékeinek (triglicerid, lipoproteinek) szintjét emeli. Ezek bizonyítottan a keringési betegségek legfőbb kockázati tényezői. A telítetlen zsírok a növényi eredetű olajok (szezám, oliva, napraforgó, tengeri halak olaja) fogyasztása lassítja az érelmeszesedés folyamatát is.

A szénhidrátok korlátozása  is igen hálátlan feladat. A napi szénhidrátbevitel széles határok között mozog: 120-350 g. Egy gramm szénhidrát elégetésekor 4 kcal keletkezik, ezért a zsiradék megszorítása mellett a szénhidrátok csökkentése is indokolt. Vannak ún. jól hasznosuló, kevésbé hasznosuló és alig hasznosuló szénhidrátok (glikémiás index). Egyértelmű, hogy kerülni kell azokat, melyek gyorsan és nagymértékben emelik a vércukorszintet, teljesen hasznosulnak (jól hasznosulók). Ide tartozik a szölőcukor, méz, cukrozott üdítők, cukorkák, csokoládék, befőttek, szőlő. A kis szénhidráttartalmú étkek, melyek alig hasznosulnak szinte korlátozás nélkül fogyaszthatók, (leveles zöldségek, zöldbab, paprika-paradicsom, retek). A lassú étkezés nemcsak kellemesebb, hanem táplálkozástudományi szempontból is kedvezőbb. A gyomor éhségérzete a táplálék megérkezte után 20 perccel szűnik meg. Nem véletlen javasoljuk étkezés előtt 15 perccel a meleg tea, vagy a bőséges ásványvíz fogyasztását. Ezért ajánlottak az alacsony kalória tartalmú levesek fogyasztása, mert megszüntetik az éhségérzést. 

Konyhasó (nátrium klorid)

Kardiometabolikus betegség esetén a maximálisan megengedett napi nátrium-klorid mennyisége 6 gramm. A magyar felmérések átlagosan 8-10 g napi sófogyasztást jeleznek.

Keresni kell a csökkent nátriumtartalmú sót, és magasvérnyomás-betegekben ezeket javasolt használni. Lehetőség szerint a sóval tartósított ételeket kerülni kell, sajnos a gyorsan elkészíthető ételek nagy részét sóval tartósítják. Főzés közben kevesebb sót használjunk, mint korábban és az asztali sót, „utánsózást” kerüljük. A magas nátriumtartalmú konzerv ételek, a sajtok, különböző húsáruk nátriumtartalmának láttán nem csodálkozhatunk, hogy oly könnyen eljutunk a napi 10 g nátrium beviteléhez. (100 g mennyiséget fogyasztva a füstölt sonka, vagy virsli 2000 mg, az óvári sajt 100 grammja 1300 mg, barna kenyér 100 grammja 1200 mg, a káposzta 100 grammja 350 mg, kefir 100 grammja 120 mg, és 1 dl tej  40 mg nátriumot tartalmaz.) .

Alkohol

Az élvezetet jelentő, évezredekre visszatekintő alkoholtartalmú italok fogyasztása az egész világon elterjedt. A különböző alkoholos italok alkohol- és kalóriatartalma igen eltérő. Az alkoholos italok nem alkoholos részei között is számos egészségkárosító anyag (aldehid, fenol, ólom, tannin) található. Magasvérnyomás betegség esetén az alkoholfogyasztás felső határa férfiaknak 20-30, nőknek 10-20g naponta. !! Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) hetente férfiak esetében 9, nőknél 4 egység fogyasztását engedi meg. (1 egység = 0.5 liter sör= 2 dl bor= 1 dl tömény ital). Napi 50 g-nál több alkohol fogyasztása biztosan emeli a vér­nyo­mást. A rendszeres alkoholfogyasztók körében az agyvérzés sokkal gyakoribb. Azok az emberek, akik rendszeresen nagy mennyisében fogyasztanak alkohol tartalmú italokat lényegesen nagyobb valószínűséggel, lesznek hypertoniások. Emellett megemlítjük, hogy 1 g alkohol 7 Kcal-t tartalmaz. Az alkoholtartalmú italok testsúlynövelő hatásáról gyakran megfeledkezünk. Ha csak a legkedveltebb sörökből 1 korsónyit fogyasztunk, akkor cukortartalomtól függően 180-220 kalória bevitel történik (1 kifli 130, 1 zsemle 150kcal, 100 gramm barna kenyér 240 kcal). A száraz borok 1-1 deciliterje 60-70 kcal, az édes boroké 100 kcal, de a Tokaji Aszú 220 kcal-t tartalmaz.

A dohányzás

A dohányzás abbahagyása után a szív- és érrendszeri betegségek kockázata azonnal csökken, azonban a kockázat teljes megszűnése csak 8-10 évvel a dohányzás abbahagyása után várható. Sajnos a dohányzást abbahagyók aránya még hypertonia esetén is igen alacsony (5-10%). A dohányzás az egyik legfontosabb befolyásolható kardiovaszkuláris kockázati tényező, melynek aktív befolyásolása, vagyis a betegek leszoktatása, vagy a dohányzás csökkentésére való felhívás minden orvos számára elsőrendű feladat, ami még nagyobb jelentőségű kardiometabolikus kockázat megléte esetén. A cél könnyen megfogalmazható, a dohányzás teljes abbahagyása vagy a lehető legkevesebbre csökkentése. 

Az együttműködés sokrétűsége

Az egyénre igazított kezeléssel el kell érni, hogy a beteg életminősége, munkaképessége a legkedvezőbben alakuljon. Hiába veszünk figyelembe bármilyen terápiás alapelvet, rizikótényezőt, társbetegséget, ha nem vagyunk tekintettel az adott beteg szociális helyzetére, és a választott gyógyszer költségére. A kezelés során változhat a gyógyszer bevételének időpontja. A hosszú hatású szerek ebből a szempontból kiemelt jelentőséggel rendelkeznek, hiszen a vérnyomás napszaki ingadozása ez által kevésbé észlelhető.

Több mint tíz éve történt elemzésben a vérnyomáscsökkentő szerek megváltoztatásának főbb okait elemezték. A gyógyszer változtatásának legfőbb oka a nem megfelelő vérnyomáscsökkentés után a mellékhatások megjelenése, illetve az együttműködés hiánya volt. Érdekesség, hogy a gyógyszermódosítás hátterében kisebb arányban  szerepelt a kezelési költség.

A XXI. század egyik legnagyobb egészségügyi továbblépése lehet a saját magáért felelősséget érző ember aktív közreműködése a saját egészsége érdekében.

Ha a beteg az előírt diétás tanácsokat, alkoholfogyasztás mérséklését, dohányzás elhagyását, sószegény étrendet, és fokozott fizikai aktivitást betartja, és emellett elvárjuk a komplett élethosszig tartó terápiás fegyelmet a napi 6-8 féle gyógyszer bevételét a megfelelő időpontokban, akkor ez csak segítséggel képzelhető el.

Tájékoztatni kell a beteget az állapot veszélyeiről és a hatékony terápia hasznáról. Írásban és szóban is javasolt útmutatást adni a kezelésről. Lehetőség szerint csökkenteni, egyszerűsíteni kell a napi gyógyszerelést, melybe be kell vonni a beteg családját, partnerét. Otthoni vérnyomásmérés és vércukormérés javasolt, ami a terápiához való hozzáállás megváltoztatásának fontos eszköze. Nagy figyelmet kell fordítani a mellékhatásokra, terápiahűségre, és ha párbeszédet kell folytatni a beteggel a pontos gyógyszerszedésről és a felmerülő kérdésekről.

Természetesen a lakosság felét érintő magas vérnyomás esetén nem lehet minden körülményt az egészségügyi személyzetnek kezelni. A beteg ellátása során azonban az életminőséget meghatározó lelki és társadalmi tényezők szinte állandóan jelen vannak. A feladattal való megküzdés, a társas támogatás, az alvás, memória, érzelmi élet változásai épp annyira a betegegyüttműködés részeként tekintendő, mint a betegek személyiség tényezőinek és szexualitásának megismerése. Ne felejtsük el a krónikus beteg együttműködése közel 60%-ban elégtelen. Az együttműködés gyakran változik, változhat, a családban, munkahelyen, életvitelben bekövetkező változások ezt messzemenően módosíthatják. A krónikus betegséget gyakran a beteg és a környezte egyaránt defektusnak éli meg, emiatt titkolja, szégyelli az állapotot. A kényes és téves információk, a mellékhatások megjelenése, vagy azoktól való félelem, a gyógyszerek egymásra hatása mind meghatározó tényező. Talán valamennyien ismerjük a gyógyszer csomagolásában szereplő tájékoztatások szerepét. Óriási jelentőségük van a betegek tájékoztatásában, de gyakran nem kis nehézséget jelentenek a megfelelő betegegyüttműködés fenntartásában.

Elmondható, hogy az ideális gyógyszerszedést az ideális beteg–ápoló-orvos partnerkapcsolat jellemzi. Ennek során a hosszantartó betegség folyamatos gondozást jelent, amikor a kezelőorvos a szakmai ismeretek birtokában hatékony segítője lehet a betegséget ismerő és azt elfogadni tudó betegnek.