Nemzetközi kitekintés

Az Adherencia Tudástár elsô három részében is leírtuk, hogy a krónikus betegségeknél a terápia pontos és tartós követése sokkal fontosabb szerepet játszik, mint a korábban domináns akut kórképeknél, illetve arra vonatkozóan is vannak irodalmi adatok, hogy milyen tényezôk állnak a terápiahûség hátterében. Ismert, hogy a betegek együttmûködése számos országspecifikus faktortól is függ, így a nemzetközi adatok ismerete és összevetése további releváns következtetések levonására lehet alkalmas. 

A nemzetközi szakirodalomban a beteg-együttmûködés jelentôségére már évtizedekkel ezelôtt rávilágított számos szerzô, azonban az 1990-es évek második felében kezdtek nagyobb számban születni olyan kutatások és publikációk, melyek konkrét országok konkrét terápiás területein vizsgálták az adherenciát. Míg e szakcikkek a kezdeti idôszakban inkább a problémát magát hangsúlyozták, a 2000-es években egyre több olyan írás látott napvilágot, amely pontosan ismertetett módszertan mentén jellemezte egy-egy betegpopuláció együttmûködési szintjét.

A terápiahûség témakörének központba kerülését jól alátámasztja, hogy az elmúlt évtizedben több nagy nemzetközi egészségügyi szervezet is átfogó kiadványt közölt a gyógyszerelési, illetve gyógyszerszedési problémákról. Ezek a kiadványok ma alapvetô és megkerülhetetlen irodalomként szolgálnak a betegegyüttmûködés mechanizmusainak megértésében, a terápiahûség javítását célzó népegészségügyi intervenciók fő csapásirányainak kijelölésében. Ki kell emelni közülük az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2003-ban megjelent összefoglalóját ¹, a Pharmaceutical Group of the European Union 2008-as anyagát ² és a brit National Institute for Health and Clinical Excellence 2009-es publikációját ³. Mindhárom anyag publikus, bárki számára elérhetô elektronikus formában, így kézenfekvô elsô olvasmányul szolgálnak mindazoknak, akik mélyebben kívánják megismerni a betegegyüttmûködés témáját.

A kiadványokban közös, hogy súlyos problémáként mutatják be a betegek nem megfelelô terápiahûségét, és kifejtik, hogy a rossz adherencia következtében elmaradó terápiás siker jelentős többletköltségeket ró a társadalomra, szövôdmények, költséges kórházi kezelések formájában. A nemzetközi szervezetek által kiadott tanulmányok abból a szempontból is jól használhatók, hogy hivatkozásaik egybegyûjtik azokat a publikációkat, amelyek az adherencia különbözô aspektusaival alaposabban foglalkoznak, és számos országból közölnek konkrét terápiás területekrôl objektív és a nemzetközi összevetés során használható információkat.

A legtöbb nemzetközi publikáció a kardiovaszkuláris betegségekkel foglakozik: számos szakcikket találhatunk a magas vérnyomás kezelése során elért beteg-együttmûködésrôl, de akadnak tanulmányok a diabétesz, a csontritkulás vagy a magas vérzsírszint kezelésérôl is. Ahogy a kutatók figyelme egyre inkább az adherencia mérésére irányul, úgy egyre több betegség perzisztenciájáról olvashatunk értékelhetô közleményeket, így például a benignus prosztata hiperplázia (BPH) és a rosszindulatú daganatos kórképek kapcsán.

A beavatkozás nélküli klinikai vizsgálatokhoz kapcsolódóan mind gyakrabban megadják a terápiával lefedett napok arányát (medication possession ratio, MPR). DiMatteo 2004-es publikációja 569 vizsgálat adatait összesítve vonta le következtetéseit, elemzésében az átlagos adherencia 75,2 százaléknak adódott, ami a vizsgált terápiás területeken 65,5 és 88,3 százalék között szóródott.⁴ A publikáció tehát 50 százalékosnál kedvezôbb átlagos beteg-együttmûködésrôl számolt be, azonban hangsúlyozni kell, hogy az alapadatokat 1998 elôtti vizsgálatokból merítette, ami korlátozza a számszerû eredmények elfogadhatóságát.

Az asztma és a cukorbetegség esetén igen kedvezôtlen nemzetközi adatok állnak rendelkezésre, melyek szerint feltételezhetô, hogy ezekben a betegségcsoportokban csupán a betegek kevesebb mint fele tartja be a rendelt terápiát.^5,6 Wogen vizsgálatai szerint a beállított valsartant a betegek 63 százaléka szedte egy év után, míg ugyanez az arány az amlodipin esetében 53, a lisinoprilnél pedig 50 százalék volt.⁷ Egy másik vizsgálat szerint egy évvel a terápia megkezdése után a betegek 62 százaléka szedte a beállított ACE-gátlókat, 54 százaléka a kálciumcsatorna-blokkolókat, és 42 százaléka a diuretikumokat.⁸ Szintén az Egyesült Államokból származó adatok támasztják alá, hogy mind primér, mind szekunder prevencióban a betegek 60 százaléka elhagyja az életfontosságú koleszterinszint-csökkentô hatóanyagok szedését.⁹ Nichol és munkatársai – egy 1995-tôl 2004-ig végzett longitudinális felmérés adatai alapján – arról számolnak be, hogy a BPH-ban szenvedô kaliforniai betegeknek átlagosan 40 százaléka volt hû az orális kezeléshez, ezen belül a finaszterid és kombinációs kezelések esetében az arány 55–62 százalékos, míg az alfa- blokkolók esetében jóval kedvezôtlenebb volt.¹⁰ Hasonló eredményre jutottak 2006. áprilisi poszterprezentációjukban Davis és munkatársai is, miután egy 33 671 fôs populációt kezelô egyesült államokbeli ellátásszervezô adataiból retrospektív módon végzett elemzés alapján azt találták, hogy a tamsulosin esetében a 12 hónapos perzisztencia 32,38 százalék, viszont a kezelést megszakító páciensek közel 40 százaléka elôbb vagy utóbb újrakezdi a gyógyszer szedését.¹¹

A nemzetközi tanulmányok terápiás területtôl függetlenül rendre egybehangzóak abban, hogy a rossz adherencia a gyakorlatban éppen olyan terápiás kudarchoz vezet, mintha a beteget egyáltalán nem kezelnék, és ez a tényezô társadalmi költségekben is megtestesül. A publikációk ugyan igen eltérô módszerekkel számítják ki a betegek adherenciáját jellemezô mutatókat, annyi azonban bizonyos, hogy az egészségügyi rendszerek valamennyi krónikus betegségben igen komoly kihívással szembesülnek, földrajzi helyzettôl függetlenül.

SZAKIRODALOM

Hivatkozások
1. World Health Organization (2003):
Adherence to Long-Term Therapies:
Evidence for Action. Genf, 2003. URL:
http://www.who.int/chronic_conditions/
adherencereport/en/
2. PGEU policy statement. Targeting Adherence.
Outcomes in Europe through
community pharmacists’ intervention.
2008. május. URL: http://www.pgeu.
org/Portals/6/documents/2008/Publications/
08.05.13E%20Targeting%20adherence.
pdf
3. NICE (2009): Medicines adherence. Involving
patients in decisions about prescribed
medicines and supporting adherence.
URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/
live/11766/42971/42971.pdf
4. DiMatteo M.R. (2004): Variations in patients’
adherence to medical recommendations:
a quantitative review of 50 years
of research. Med Care 42(3), 200-209. o.
5. Bender B.G. (2002) Overcoming barriers
to nonadherence in asthma treatment.
J Allergy Clin Immunol. 109(6 Suppl),
554-559. o.
6. Lerman I. (2005): Adherence to treatment:
the key for avoiding long-term
complications of diabetes. Arch Med Res.
36(3), 300-306. o.
7. Wogen J., Kreilick C.A., Livornese R.C.,
Yokoyama K., Frech F. (2003): Patient
adherence with amlodipine, lisinopril or
valsartan therapy in a usual-care setting.
J Manag Care Pharm. 9(5), 424-429. o.
8. Colin P. R., Gerth,W.C., Fox J. et al.
(2001): Four year persistence patterns
among patients initiating therapy with
angiotensin II receptor antagonist losartan
versus other antihypertensive drug
classes. Clin Ther. (23), 1999-2010. o.
9. Joanne M., Amie T., Amy E., Larry Z.,
Joshua S. (2008): Persistence of atorvastatin
and simvastatin among patients with
and without prior cardiovascular diseases:
a US managed care study. Cur Med Res
Op. 7(24), 1987-2000. o.
10. Nichol. M.B. et al. (2009): Evaluating
use patterns of and adherence to medications
for benign prostatic hyperplasia.
J Urol. 181(5).
11. Davis K. L. et al. (2006): Titration and persistence
with tamsulosin among men with
benign prostatic hyperplasia in a large
managed care population. AMCP 18th
Annual Meeting and Showcase, Seattle.