Adherencia Tudástár 5
Miért nem megfelelő a magyarországi betegek terápiahűsége?
Sorozatunknak ebben a részében röviden arra térünk ki, hogy a magyarországi empirikus felmérések alapján mely faktorokra érdemes különösen odafigyelni, akár az egészségpolitika, akár a betegegyüttműködés fejlesztésében közreműködő sokféle szereplő szemszögéből.
A valós életbeli beteg-együttműködést befolyásoló tényezők azonosítására a betegek telefonos vagy személyes megkérdezésén alapuló vizsgálatok a legcélravezetőbbek. A közelmúltban – például a Semmelweis Egyetem, a Szegedi Tudományegyetem, illetve a Budapesti Corvinus Egyetem által – lefolytatott kutatások eltérő jellegzetességű krónikus terápiás területeket vizsgáltak. Noha az eddig elemzés alá vont terápiás területek (pl. vérzsírbetegség, jóindulatú prosztatamegnagyobbodás, degeneratív neurológiai kórképek, pszichiátriai kórképek, magasvérnyomás-betegség) száma korlátozott, néhány előzetes következtetés már megfogalmazható.
Első helyen kiemelendő, hogy a magyarországi krónikus betegek is a mellékhatásoktól való félelmet említik, mint a terápiahűségüket leggyakrabban akadályozó tényezőt, ami azt eredményezi, hogy eleve el sem kezdik a gyógyszerszedést vagy elhagyják a terápiát. A beteg-együttműködés hiányának másik gyakori magyarázata, hogy a betegség tünetmentes (pl. magas koleszterinszint esetén) vagy mérséklődnek a tünetek (pl. prosztatamegnagyobbodásban), ami a betegeket – tévesen – a gyógyszeres terápia elhagyására sarkallja.
A társbetegségek megléte igazolhatóan erősíti a betegegyüttműködést, mint ahogy az is kimutatható, hogy a nyugdíjas korú, idősebb páciensek jobban odafigyelnek a számukra rendelt gyógyszerek helyes szedésére. Segíti a terápiahűséget az is, ha a beteget olyan támogató családi környezet veszi körül, amely figyelmeztet a pontos és helyes gyógyszerszedés jelentőségére.
Magyarországon is egyértelműen lényeges szerepe van annak, hogy a páciens első alkalommal milyen benyomásokat szerez az egészségügyi ellátórendszerről: ha a beteg azzal az érzéssel távozik orvosától, hogy érdemben foglalkoztak vele, és megkapta az őt érdeklő tájékoztatást (ide értve a félelmeivel, szorongásaival való foglalkozást), az a terápia teljes tartama alatt fokozza az adherenciát. Érdekes és elgondolkodtató eredmények születtek az orvosi tájékoztatás tartalmára nézve is: egyértelmű például, hogy ha a háziorvos és a szakorvos egymásnak ellentmondó üzeneteket fogalmazott meg, az nagyban aláássa a beteg bizalmát az egészségügyi ellátórendszer iránt, és inkább az alternatív terápiákhoz fordulást erősíti ("most akkor kinek higgyek" érzés). A kutatások eredményei alapján, ha a gyógyszert első alkalommal szakorvos írja fel, az pozitív hatással van a beteg későbbi terápiahűségére. A szakorvos rendszeres felkeresése szintén erősíti a beteg együttműködését. Érdekes felismerés az is, hogy az egy-két alkalommal történő készítményváltás nem rontja a beteg-együttműködést, sőt erősítheti is azt azáltal, hogy a páciensben jobban tudatosul a gyógyszerszedés ténye.
Kritikusnak tűnik az adherencia szempontjából a terápia tartamával kapcsolatos tájékoztatás: ha a beteg – tévesen – azt az információt kapja, hogy például egy sztatint, vérnyomáscsökkentőt vagy prosztatagyógyszert csak „addig kell szedni, amíg tünetei vannak”, vagy „ha egyszer-egyszer kihagyja, az nem akkora baj”, úgy terápiahűsége szignifikánsan gyengébb lesz azokhoz a betegtársaihoz képest, akik az orvostól azt tudták meg, hogy a gyógyszert „életük végig szedni kell, de ez menni fog, még ha most ijesztőnek is tűnhet” vagy „ha nem szedi a gyógyszert, abból komolyabb baja is lehet”. Elgondolkodtató, hogy noha a sztatinterápia folytonosságának fenntartása alapvető farmakológiai előírás és szükséglet, a magyarországi betegek hozzávetőleg egyharmada arról számolt be, hogy orvosától ezzel ellentétes tájékoztatást kapott.
Az említett vizsgálatok határozottan alátámasztani látszanak azt az álláspontot, miszerint a betegek elvándorlása az alternatív gyógymódokhoz nagyban annak tudható be, hogy a túlfeszített, elszemélytelenedő ellátórendszerben nem válnak részeseivé azoknak a rituáléknak, amelyek pszichés folyamatok révén segítik gyógyulásukat. Nem jelenthető ki azonban teljesen egyértelműen, hogy a beteg alternatív és komplementer gyógymódokhoz való pozitív viszonyulása minden körülmények között rontja a gyógyszeres terápiához való hűséget. Miközben a vérzsírbetegséggel kapcsolatos vizsgálatból az tűnik ki, hogy a sztatinkészítmények megfelelő szedését támogatja, ha a páciens kevéssé támaszkodik az alternatív gyógymódokra, addig a jóindulatú prosztatamegnagyobbodás gyógyszeres kezelése kapcsán ilyen összefüggést nem sikerült feltárni. Utóbbi kórkép esetében tehát nem rontja az adherenciát az, ha a beteg az alternatív terápiákban is hisz, vagy azokat is követi.
Az eddig felsorolt tényezők zöme vagy attitűdalapú, vagy a betegnek az orvosról és az ellátórendszerről szerzett percepcióival kapcsolatos. Általánosságban is az a kép látszik kirajzolódni, miszerint – legalábbis Magyarországon – az attitűdökhöz kapcsolódó tényezők változatosabbak és együttes szerepüket tekintve meghatározóbbak, mint a többékevésbé "objektív" tényezők (például az életkor vagy az anyagi helyzet). Sőt: a magyarországi felmérésekben az abszolút értelemben vett vagyoni (jövedelmi) helyzet önmagában véve nem bizonyult döntő fontosságúnak az adherenciát tekintve. Inkább csak indirekt összefüggések mutatkoznak: amennyiben egy páciens havi létfenntartási kiadásain belül a gyógyszerköltségek aránya magasabb, az a beteg-együttműködést – a tudatos odafigyelésen keresztül – erősíteni fogja. A betegek emellett arról is említést tesznek, hogy valóban előfordul, hogy anyagi okok miatt szelektálnak otthon a számukra felírt receptek között. A jellemzően "kiszelektált" gyógyszer azonban nem az arányaiban legnagyobb anyagi terhet (térítési díjat) jelentő készítmény, hanem az, amely a beteg által legkevésbé veszélyesnek ítélt – mert például tünetmentes – megbetegedés kezelésére hivatott.
Ha elfogadjuk az attitűdalapú tényezők jelentőségét, az orvosoknak fokozott figyelmet kell fordítaniuk arra, hogy a betegeknek adott információk egyszerűek, közérthetőek és megalapozottak legyenek. A sztatinkészítményekkel kapcsolatos vizsgálat például arra az eredményre jutott, hogy három kulcsüzenettel – az élethosszig tartó terápia és a napi rendszerességű gyógyszerszedés jelentőségének kiemelésével, valamint a mellékhatásokról való higgadt és korrekt tájékoztatással – érdemi előrelépést lehet elérni a terápiahűségnek kedvező betegattitűdök kialakításában, áttételesen pedig a gyógyszeres terápia jobb hasznosulásában. Ehhez viszont a kezelőorvosok szakmai továbbképzésére, kommunikációjának fejlesztésére és a kulcsüzenetek szakmai társaságok általi megfogalmazására is szükség volna.
