A beteg-együttműködés mögött meghúzódó tényezők

Kiemelkedő szerepe lehet a társadalom szociális és humán fejlettségének, általános szociokulturális vonásainak, amelyek közvetlenül befolyásolják, hogy az emberek miként gondolkodnak egészségükről és a betegségekről, milyen életvitelt folytatnak, mennyire vállalnak felelősséget saját egészségi állapotukért, és mit tesznek egészségük megóvása érdekében. Különösen fontos emellett magának a gyógyszeres terápiával kezelt betegségnek a jellege is: egyes kórképek esetében a betegségtudat nem alakul ki vagy a tünetek nem zavarják a beteget, ami szükségképpen korlátozza a beteg-együttműködést. Emellett lényeges szerepet játszanak a terápia jellemzői, a beteggel kapcsolatba kerülő szakemberek, valamint az egészségügyi ellátórendszert megtestesítő és szimbolizáló fizikai környezet is. 

A beteg-együttműködés tényezőit rendszerező modellek különbözőképpen csoportosítják az egyes tényezőket. Azonban akármely logikát is választjuk, lesznek olyan faktorok, amelyek inkább a beteghez kapcsolódnak, illetve olyanok, amelyek inkább a terápiához, a kezelőorvoshoz és a gyógyszerészhez, az ellátórendszerhez köthetők. A beteghez kapcsolódó tényezőket aszerint kell osztályoznunk, hogy a beteg személyével avagy a betegség jellemzőivel függnek össze. A beteg személyéhez, életkörnyezetéhez kapcsolódó befolyásoló tényezők között alapvető szociodemográfiai ismérveket éppúgy találunk, mint attitűdöket. Fontos az életkor, a jövedelmi helyzet, az életvitel és az egészségtudatosság. Szerepet játszhatnak az olyan alapvető személyiségjellemzők is, mint a pozitív vagy negatív életszemlélet, a belülről vagy kívülről irányítottság, az ambíciók, illetve a mérlegelő vagy intuitív döntéshozatali stílus. Kiemelten lényeges, hogy a páciens miként viszonyul a gyógyszeres kezelésekhez általában, illetve ezek helyettesítőinek gondolja-e az alternatív gyógymódokat. Ha a beteg élete stresszes akár a magánéletben, akár a munkahelyen, az a beteg-együttműködés szorosságára is kihat. Kritikus szerepe lehet végezetül a pszichológiai bántalmaknak és a szenvedélybetegségeknek.

A betegség jellemzői között a szakirodalom a tünetek súlyosságát és észlelhetőségét említi első helyen. A „csöndes gyilkos” kórképekben, amelyeknél a betegség – legalábbis a kezdeti időszakban – észrevétlen marad, sokkal nehezebb feladat a betegegyüttműködés megfelelő szintjének kialakítása. Ilyen például a korai diabétesz, a magas vérzsírszint, illetve a magasvérnyomás- betegség. Hasonló összefüggés mutatkozik az adherencia, valamint a betegség kimenetelére vonatkozó várakozások (voltaképpen a gyógyulásba vetett hit), illetve a megszokott életvitel fenntarthatósága között. Fontos az is, hogy a betegség milyen ütemben progrediál, s ez mennyiben ijeszti meg a pácienst. Lényeges lehet továbbá az is, hogy ismerjük-e a betegség patomechanizmusát, illetve hogy milyen komorbiditások figyelhetők meg az adott betegnél.

A következő lényeges tényezőcsoport a terápiával összefüggő faktoroké. Bizonyítottan fontos szerepe van az adagolási módnak és gyakoriságnak. Ritkábban adagolandó parenterális készítmények alkalmazása esetén a beteg-együttműködés jobb, mint napi egyszeri vagy többszöri adagolású orális gyógyszereknél. Ennek jelentős terápiás hozzáadott értéke lehet krónikus mozgásszervi kórképek vagy pszichiátriai betegségek esetén. A potenciálisan súlyos vagy kellemetlen mellékhatások elrettenthetik a betegeket. Fontos a terápiahossz és a korábbi terápiák eredménytelensége is: a szembesülés az élethosszig tartó gyógyszerszedés szükségességével nyomasztó lehet a beteg számára, a korábbi terápiás kudarcok pedig a gyógyszeres kezelés eredményességébe vetett bizalmat ássák alá. A gyakori terápiaváltást a szakirodalom gyakran említi negatív tényezőként, a megfontolt készítménycsere ugyanakkor növelheti is az adherenciát. A gyógyszer fizikai megjelenése, a kombinációs terápia, valamint a gyógyszerhez kapcsolódó szolgáltatások szintén a betegegyüttműködés befolyásoló tényezői lehetnek.

Az orvos és gyógyszerész szerepe meghatározó az adherencia fenntartásában. Kiemelten lényeges a kezelés vagy konzultáció személyessége, megfelelő időtartama. Fontos szerepet játszanak azok a rituálék és külsőségek, amelyek az orvosba vagy gyógyszerészbe vetett bizalmat erősítik. Az egymásnak ellentmondó orvosi utasítások (pl. háziorvos és szakorvos között), a helytelenül megfogalmazott – túl puha vagy éppenséggel túl kemény – üzenetek nagyon nagy károkat okozhatnak, éppúgy mint az, ha a beteg bármilyen módon azzal szembesül, hogy az orvos által adott információk (pl. a gyógyszer árára, kiadhatóságára vonatkozóan) tévesnek bizonyulnak. Ha a páciens az orvos kommunikációs melléfogásai hatására odáig jut, hogy szakmai felkészületlenséget gyanít, úgy az utasítások követésének esélye vajmi csekély. Kihatással van ezen felül a betegre az is, ha az orvos bármilyen módon láthatóvá teszi elégedetlenségét munkájával vagy munkahelyével kapcsolatban.

Végezetül egyáltalán nem elhanyagolhatók annak az egészségügyi ellátórendszernek a jellemzői, amelyben a beteget kezelik. A rendelő vagy gyógyszertár fizikai megjelenése és megközelíthetősége, a kényszerű várakozás időtartama, a személyzet viselkedése, az igénybevétel szabályainak állandósága vagy éppen változékonysága alapvető fontosságú lehet. Mindez azért érdekes és lényeges, mert a gyógyszeres kezelés hatékonyságát olyan környezeti tényezők is aláaknázhatják, amelyekre a kezelőorvos vagy a gyógyszerész közvetlenül képes hatni, ám nem feltétlenül gondol rájuk.

Az elmondottak alapján a beteg szubjektív észlelésével összefüggő befolyásoló tényezők kiemelten fontosak. A terápia objektív „klinikai” paraméterei a beteg-együttműködés szempontjából kritikusak, de a leghatékonyabb gyógyszer értékéből is sokat elvesz, ha az a környezet, amelyben a beteg először megismerkedik a terápiával, elrettentő. Nem számíthatunk intenzív beteg-együttműködésre akkor, ha a vizsgálatok, a konzultációk, illetve maga a gyógyszerkiváltás a betegre fizikai vagy pszichés terhet ró. Egy koszos, lepukkant rendelő, amelyben a beteg kelletlen és bárdolatlan kisegítő személyzettel szembesül, vagy ahol a szakszemélyzet magánjellegű tevékenységei a várakozó páciens számára is láthatók, erős bizalmatlanságot szül, és a beteget elfelé tántorítja. Az allopátiától való elfordulásban és az alternatív gyógymódok népszerűségének növekedésében kulcsfontosságú tehát az ellátás elszemélytelenedése: míg az alternatív gyógymódok esetében a betegek részesei lehetnek olyan rituáléknak, amelyek a placebohatás révén segítik gyógyulásukat, addig a „nagy” ellátórendszerből nemcsak ezek hiányoznak mindinkább, hanem az orvos és a beteg közötti minimálisan elvárható személyes kontaktus is.

Érdekes kérdés az egyes tényezők és a beteg-együttműködés szintje közötti kapcsolat iránya és szorossága is. Bizonyos faktorok esetében az összefüggés egyértelmű: a kedélybetegségek és szenvedélybetegségek például minden vizsgálat szerint negatív hatással vannak a beteg-együttműködésre. Más tényezők esetében a korreláció egy bizonyos pontig pozitív, azt követően azonban inkább negatív. Megfigyelhető például, hogy két vagy három tabletta párhuzamos fogyasztása többeknél növeli a gyógyszerszedési fegyelmet (a betegben jobban tudatosul a gyógyszerelés), akkor azonban, ha a beszedendő tabletták száma még tovább nő, az terhessé válhat a beteg számára, és ronthatja az együttműködés szorosságát. Más tényezők esetében a vizsgálati eredmények egymásnak ellentmondók. Kísérleti körülmények között például összefüggéseket sikerül kimutatni a gyógyszer színe és alakja, valamint a készítmény betegek általi elfogadottsága között, a valós élet körülményei között azonban – legalábbis a gyógyszer-felhasználási adatokat tekintve – nem figyelhető meg egyértelmű kapcsolat.

Ellentmondásos a térítési díj szerepe is, amire sokan és sokszor hivatkoznak. A térítési díj hirtelen megnövekedése rontani fogja a beteg-együttműködést akkor, ha a beteg gyógyszerköltsége ezáltal kívül kerül azon az árrugalmatlan tartományon, amelyen belül az árváltozásokra a betegek a piackutatási eredmények alapján semmilyen lényeges reakciót nem mutatnak. A kismértékű térítésidíjváltozásoknak a beteg-együttműködésre gyakorolt hatása azonban nem szignifikáns. Egyáltalán nem mindegy tehát, hogy a térítési díjak és támogatási kulcsok meghatározásánál az egészségpolitika hová és miként nyúl: míg egyes intézkedések semmilyen kárt nem okoznak, a fűnyíróelven történő támogatáscsökkentésnek a látszólagos pénzügyi megtakarítás dacára súlyos közvetett költségei lehetnek.