hirdetés
2019. október. 14., hétfő - Helén.

Legionella – diagnosztikai és környezetegészségügyi kihívás

A Legionellaceae baktérium-család első tagja az 1976-os philadelphia-i American Legion összejövetel során kialakult tüdőgyulladás-járvány kórokozójaként került felfedezésre, és magáról az összejövetelről kapta a baktérium család a nevét. A csoport legismertebb tagja a legionella pneumophila (LP), mely az emberen jelentkező legionellacea család tagjai által okozott betegségek 95%-ért tehető felelőssé. Jelenleg a csoport több mint 50 genetikailag elkülöníthető tagból áll, és ezek 50%-a lehet humán patogén. A baktériumok természetes élőhelye a víz, és a jelenlétükhöz, számukhoz képest csak elvétve okoznak emberi megbetegedést.

hirdetés

A legionella intracelluláris organizmus, a vizes élőhelyén általában valamilyen vizben élő egysejtű, leggyakrabban amőba-féle biztosítja az optimális életkörülményeket. Igen gyakran kimutatható  a civilizált életvitel környezetében előforduló kondenz-vizekben, úgymint víztároló tartályokban, légkondicionáló és hűtő/fűtő rendszerek kondenzvíz tartályaiban, fürdőkben, tusolóban, szökőkutakban, vízpermetező eszközökben, de előfordulhatnak vízhűtéssel működő eszközök tárolóiban, így például fogászati fúrókban, de akár a gőzöléses vasalók víztárolóiban is. A legionella számára az az optimális, ha a víz hőmérséklete +20 és +55 °C között mozog.

A humán megbetegedés kialakulásakor általában légúti behatolás történik, a baktérium az alveoláris makrofágokban telepszik meg – feltételezhetően az amőbákban történő megtelepedéshez hasonló módon.  A megtelepedést követően a baktériumok a környező sejtekre is átterjednek, így az alveoláris hámsejtekbe is bejutnak, ahol tovább szaporodnak. Mindennek eredményeként gyulladásos reakció alakul ki, mely során intenzív váladéktermelődés történik, melynek magas a fehérje- és fibrin tartalma. A váladék eltömeszeli az alveolusokat – és kialakul a meglehetősen súlyos tüdőgyulladás. A szervezet intenzív celluláris immunválasszal, illetve antitest képzés segítségével védekezik.

A fertőzött személyek többsége tünetmentesen, vagy minimális és jellegtelen tünetek kíséretében vészeli át a megbetegedést, valójában a lezajlott legionella infekcióra a szerológiai lelet enged következtetni – ezekben az esetekben valószínűleg a fertőzés során alacsony volt a bejutó baktériumok száma. A legionella alacsony patogenitása miatt magas csíraszám szükséges a komoly tünetekkel járó megbetegedés kialakulásához.

A klinikai tüneteket okozó legionella fertőzésnek két megjelenési formája van:

  1. Pontiac-láz. A fertőzést követően egy-két nap múlva jelentkeznek a tünetek, melyek leginkább az influenzára emlékeztetnek. A betegség gyorsan gyógyul, az esetek többségében annyira enyhék a tünetek, hogy gyakran nem is fordulnak orvoshoz – az utólagos szerológiai vizsgálati eredmények alapján merül fel gyakran a korábban észlelt enyhe tünetcsoport és a legionella közötti kapcsolat.
  2. Legionárius betegség, legionellózis. Gyorsan kialakuló, és igen súlyos tünetekkel járó tüdőgyulladás a legjellemzőbb tünete, de ugyanakkor a tudati állapotot is befolyásolhatja a kórkép, konfúziós állapot alakulhat ki. A legionárius betegségben szenvedő személy súlyos beteg benyomását kelti – nem véletlenül, a betegség letalitása 10-20% körüli, de a súlyos formában, magas csíraszám miatt kialakult megbetegedéseknél akár 60-80% is lehet.

A diagnózis felállítására a következő laboratóriumi módszerek állnak rendelkezésre:

  1. A kórokozó mikroszkópos kimutatása, tenyésztés. A legionella baktérium nehezen festődő kórokozó, speciális technikával, esetleg fluoreszcens festéssel tehető láthatóvá. A tenyésztéséhez speciális módszerek szükségesek, ezért mindenképpen fontos, hogy a laboratórium értesüljön a legionellozis gyanúról – mert egyébb esetben a speciális tenyésztési módszerek bevetésére nem kerül sor.
  2. A legionella pneumophila (LP) antigén kimutatása. A fertőzés aktív időszakában, de a gyógyulást követő 2-3 hét során (esetleg még hónapokkal később is) a vizeletből kimutatható a baktériumból származó antigén. Az antigén-kimutatás a patogenitás tekintetében legfontosabb szerotipusok esetében lehetséges.
  3. Legionella elleni antitestek kimutatása. A jelenleg használatban levő vizsgálati módszerek során a LP patogén szerotipusai elleni polivalens (tehát IgM, IgG és IgA) tipusú antitestek kimutatása, illetve a szerológiai titer meghatározása történik. E módszer hátránya, hogy a szeropozitívitás kialakulására a betegség második, harmadik hetében kerül sor, így a diagnózis felállítására a módszer nem alkalmas.
  4. Legionella nuklenisav kimutatása nukleinsav amplifikációs módszerrel (PCR technikával). A patogén szerotipusok nukleinsav-szekvenciáinak kimutatására alkalmas molekuláris biológiai technológia alkalmas a biológiai váladékok (bronchus mosófolyadék, köpet, kaparék) feldolgozásával a kórokozó jelenlétének gyors igazolására. A módszer ezen túl alkalmas a környezeti baktérium rezervoár rendszeres ellenőrzésére - például a légkondicionáló berendezés kondenz-víz mintájának, illetve a vízcsap, a fogászati fúró vízhűtőrendszerének a vizsgálatára is.

A legionella fertőzés aktív kezelésére a legionárius betegség esetén van szükség. Ilyenkor olyan antibiotikumot kell választani, amely a tüdőben magas koncentrációban dúsul – elsősorban makrolidok, fluoroquinolonok, tetraciklin, rifampicin jön számításba.

A legionellózis esetében a legfontosabb patofiziológiai folyamat a tüdő gyulladásos elváltozása. A heveny tüdőgyulladás hagyományos tankönyvi felosztás szerint elsősorban lobáris és lobuláris bronchopneumóniára, illetve az alveolusok közötti kötőszöveti térre lokalizált intersticiális pneumoniára volt felosztható.

Az elmúlt néhány évtizedben a tüdőgyulladások fajtáinak megkülönböztetésére inkább a megbetegedés kórokozójára utaló felosztás használatos – egyrészt a kórokozók típusán alapuló felosztás szerint létezik a vírusos, és a bakteriális – ezen belül pedig a sejtfallal bíró kórokozók által okozott („típusos”) tüdőgyulladás, illetve a másik csoport a  sejtfal nélküli kórokozók okozta „atípusos” tüdőgyulladások csoportja.

A betegség a megbetegedés forrása szerint is csoportosítható – egy részét a közösségi (városi) környezetben zajló életvitel következményének tartjuk (community aquired pneumonia, CAP), másik nagy csoportja pedig a kórházi kezelés során kialakuló, a kórházi (nozokomiális) kórokozók által kiváltott betegség-csoport, melyet hospital aquired penumonia (HAP) rövidítéssel szoktak illetni. A két csoport között nem ritkán mehanikusnak tűnő jellemzők alapján tehetünk különbséget: ha a beteg a tünetek jelentkezése előtti 14 napon belül kórházban volt, akkor azt mindenképpen HAP-nak kell tartanunk. A kórházi eredetű tüdőgyulladások közül azokat, melyek lélegeztető kezelést követően jelentkeznek, külön alcsoportként tartjuk nyilván, ventillation-associated pneumonia (VAP) jelöléssel. A VAP korai változatában (a felvételt követő 7 napon belül jelentkező tüdőgyulladás lélegeztetett betegeknél) főként olyan kórokozók a betegség okozói, melyek a beteg már a felvételekor hordozhatott. A késői VAP esetében szinte bizonyos, hogy kórházi multirezisztens szerzett kórokozó a kiváltó ágens. A fekvőbeteg ellátóhelyről otthonába távozott betegeknél, vagy a krónikus ellátóhelyre áthelyezett betegeknél, idős-otthonokban, ápolási otthonokban a kórházi elbocsájtást követően, de 90 napon belül kialakult pneumoniát egészségügyi ellátáshoz kapcsolható tüdőgyulladásnak (Healthcare-associated pneumonia, HCAP) tartjuk, és ugyancsak a nozokomiális fertőzések csoportjába soroljuk.

A legionella pneumophila okozta pneumonia igen gyakran sorolható a CAP csoportba (a közösségi életvitelhez kapcsolt pneumóniák csoportja). Számos vizsgálat zajlott, illetve zajlik a kórokozó forrás tisztázása céljából, és bizonyítottnak tekinthető  hogy az épített élettéren belüli, bármilyen okból kialakuló kondenz-víz, vagy vízpermet képződéssel járó folyamat komoly legionella fertőzési forrás lehet. A légkondicionáló berendezések voltak korábban a fő gyanúsítottak, de ma már a kondenzvíz elporlasztását is végző hűtőberendezések, szökőkutak, vízpermetező hűtőkapuk is veszélyforrásnak tekinthetők. Az elmúlt évek során bizonyítottá vált, hogy a vizet hűtésre és öblítésre használó fogászati eszközök esetében is kimutatható a legionella pneumophyla fertőzésre alkalmas csíraszámban. Kutatások igazolták, hogy minél közelebb van a kondenzvíz hőmérséklete az emberi testhőmérséklethez, annál nagyobb a kórokozó patogenitása (tehát a +14 - +16 °C közötti vízben kimutatható legionella kevésbé fertőz, mint a 24°C körüli vizből származó kórokozó).

A legionella okozta pneumoniák másik forrása a HAP csoporton belüli VAP csoport – tehát az asszisztált lélegeztetésű, vagy a mesterségesen lélegeztetett betegek csoportja. A lélegeztetéshez használt eszközök, párásítók, gázmosó berendezésekben levő víz igen gyorsan vállhat a tüdőgyulladást okozó kórokozó forrásává. Több vizsgálat igazolta a kórokozók jelenlétét, illetve a patogenitásért felelős csíraszámra történő felszaporodásukat.

Az elmúlt időszak molekuláris diagnosztikai eljárásainak fejlődése hozzájárult a környezetünkben levő több, korábban még fel nem ismert fertőző forrás felderítéséhez. A legionella megtelepedése és felszaporodása a rendszeresen végzett fertőtlenítés ellenére is megtörténhet, azonban bármilyen hanyagság igen rövid idő alatt elősegítheti a patogenitási veszélyt jelentő csíraszám kialakulását. Fontos felismernünk az egészségügyi dolgozók potenciális veszélyeztetettségét: míg a fogászati kezelésben részesülő beteg csupán 10-20 percen át van kitéve a rendszerből a légtérbe kikerülő porlasztott vízben található kórokozók patogenitásának, a rendelőben dolgozó orvosok és az asszisztencia napi 6-10 órában van kitéve ennek az expozíciónak.

Bizonyos kutatások a csapadékos időjárással is összefüggésbe hozzák a legionella eredetű CAP esetek számának emelkedését – a magasabb páratartalom, a állóvizes pocsolyák számának megnövekedése, illetve az eső okozta porlasztott csapadékvíz megjelenése a belégzett levegőben egyaránt oka lehet a tüdőgyulladások számbeli növekedésének.

A fentiek alapján célszerű a kondenzvízet produkáló, illetve vízpermetet kialakító eszközök, berendezések rendszeres dezinfekciója, illetve a fertőtlenítés hatékonyságának a rendszeres ellenőrzése, melyre a jelenleg elérhető legalkalmasabb módszer a környezet-egészségügyi mintákon végzett legionella pneumophyla kimutátására alkalmas molekuláris diagnosztikai (PCR) vizsgálat elvégzése. A kontamináció rendszeres ellenőrzése hatékonyan csökkentheti a környezeti eredetű CAP tüdőgyulladások számát.

 

Irodalom:

  1. 1.      Az Orvosi Mikrobiológia Tankönyve. Szerk: Pál Tibor. Medicina Budapest (2013)
  2. 2.      Oxford Handbook of Infectious Diseases and Microbiology. Editors: E. Török, E. Moran and F. Cooke. Oxford University Press, New York (2013)
  3. 3.      Whiley H, Keegan A, Fallowfield H and Ross K(2014): Uncertainties associated with assessing the public health risk from Legionella. Front. Microbiol. 5:501. doi:10.3389/fmicb.2014.00501
  4. 4.      D. Viasus et al.: Community-Acquired Legionella pneumophila Pneumonia A Single-Center Experience With 214 Hospitalized Sporadic Cases Over 15 Years. Medicine 2013; 92: 51Y60
  5. 5.      Yusen E. Lin, Janet E. Stout, Victor L. Yu: Controlling Legionella in Hospital Drinking Water: An Evidence-Based Review of Disinfection Methods. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(2):166-173
  6. 6.      Garcia-Vidal C, Labori M, Viasus D, Simonetti A, Garcia-Somoza D, et al. (2013) Rainfall Is a Risk Factor for Sporadic Cases of Legionella pneumophila. Pneumonia. PLoS ONE 8(4): e61036. doi:10.1371/journal.pone.0061036

Továbbképző cikk!               

A cikkhez kapcsolódó akkreditált kvízért kattintson ide!

Dr. Bezzegh Attila
a szerző cikkei

hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 7,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

 

Dr. Patócs Attila

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai önléletrajz

Az alant vázolt gondolatmenettel nem szeretném támadni az orvosi ügyeletben dolgozó kollégákat.

Rendkívül rosszul szervezett a mentőellátás Budapesten, hiszen maga a mentésirányító is elismeri a videó végén, hogy nem tud egy órán belül mentőt küldeni Budapest belterületére.