Vita a biztosítási rendszer reformjáról

Érvek és ellenérvek hangzottak el a több-biztosítós modell bevezetéséről január végén, az egészségbiztosítási rendszer reformjáról rendezett konferencián. A kormány két hónapon belül dönt arról, hogy a mintegy ezermilliárdos piacra beengedik- e, és ha igen, akkor milyen feltételekkel a magánbiztosítókat. Összeállításunkban néhány szakértőt arra kértünk, értékeljék a konferencián elhangzottakat.

Az egészségügyi reform utolsó lépéseként a kormány feladata az, hogy újraszabályozza az egészségügy két legfontosabb szereplőjének, az államnak és a polgárnak a viszonyát, magatartását – és most a „hogyan” a legfontosabb kérdés. A reform nem elfogadott törvények sokaságát, hanem magatartás-változást jelent a piac valamennyi szereplője és a betegek számára is. Sokak szerint gyors a reform, de a várakozás több pénz és több elszalasztott esély a jobb gyógyulásra – e mondatokkal nyitotta meg Molnár Lajos egészségügyi miniszter azt a kétnapos konferenciát, amelyet január végén a biztosítási rendszer reformjáról rendezett a szaktárca a Parlamentben.
A konferencián hazai egészségpolitikusok, közgazdászok, a környező országok – Cseh Köztársaság, Észtország, Szlovákia – valamint Hollandia és Németország reformjaiban jelentős szerepet vállaló vezető tisztségviselők, világbanki és WHO-szakértők is részt vettek. A külföldi előadók a hazájukban zajló átalakítások okairól és tapasztalatairól beszéltek. (A konferencián elhangzott előadások a minisztérium honlapján, a www.eum.hu címen olvashatók.)
 Az egyik legérdekesebb előadást az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Európai Egészségpolitikai Központjának vezetője, Joseph Kutzin tartotta, aki felhívta a döntéshozók figyelmét arra: tévedés azt gondolni, hogy Magyarország előtt csak két lehetőség nyílik, a versengő, nyereségérdekelt biztosítóké vagy az adóból finanszírozott egészségügyé. E kettő között számtalan átmenet létezik. A WHO regionális irodájának munkatársa túl gyorsnak találja a magyar egészségügyi reformot. Szokatlanul szókimondó előadásában érdekesnek, de indifferensnek nevezte a konferencia vitaindító előadásában hangoztatott holland, cseh, német és szlovák példát. Az ottani egészségügyi reform lényege ugyanis nem a több-biztosítós modellre való áttérés volt, mert az említett államokban vagy történelmileg több-biztosítós rendszer alakult ki (például Németországban), vagy a váltás már jóval korábban megtörtént (Csehországban és Szlovákiában). A változtatások legfontosabb célja ezekben az országokban épp a több-biztosítós modell káros hatásának, például a fragmentálódásnak, a társadalom széttöredezettségének csökkentése volt. Magyarországnak nincs ilyen gondja, ezért ahhoz, hogy a cseh, a szlovák, a német vagy a holland reform tapasztalatait hasznosítani tudjuk, előbb „importálni kellene ezeknek az országoknak a problémáit is” – hökkentette meg hallgatóságát Joseph Kutzin.
A tanácsadó a kormányzati várakozásokkal szemben éppen a modellváltás költségeire hívta fel a figyelmet. Meg kell teremteni a biztosítási piacot, ki kell alakítani egy rendkívül alapos szabályozást, kiépíteni az ellenőrzést – ez mind pénzbe kerül. A magánbiztosítók működési költségei főként eleinte, a bürokratikus háttér megteremtésekor igen magasak – emlékeztetett az előadó. Az Egészségügyi Világszervezet tanácsadója szerint a több-biztosítós rendszer egyik legnagyobb hátránya éppen a „magánbürokrácia”. Magyarország nagy árat fizetne a biztosításimodell-váltásért, miközben a várható haszon meglehetősen bizonytalan – mondta.
Kornai János akadémikus, közgazdász professzor is óvatosságra intette a kormányt. Előadásában hangsúlyozta, az általa felsorolt huszonhét kérdésre (lásd keretes írásunkat) feltétlenül válaszokat kell kapnia a kabinetnek, mielőtt leteszi a voksát. Ehhez azonban időre van szükség. A tét nem kicsi, ugyanis most arról kell határozni, hogy a mintegy ezermilliárdos piacra beengedik-e, és ha igen, akkor milyen feltételekkel a magánbiztosítókat. Amikor ezen gondolkodnak, arról is meg kell győződniük, hogy a másik fél, vagyis a magánbiztosítók milyen feltételekkel hajlandók részt venni az egészségbiztosításban. Ehhez elengedhetetlen, hogy a kabinet meghatározza azon alapvető szolgáltatások körét, amelyet mindenkinek meg kell kapnia, de ennek súlyos ára van: a járulékfizetők mellett az államnak is részt kell vennie ennek finanszírozásában. Véleménye szerint a többbiztosítós piacon is működnie kell egy állami egészségbiztosítónak, non profit alapon.
A több-biztosítós rendszer bevezetése mellett érvelt Bokros Lajos volt pénzügyminiszter. A Közép- Európai Egyetem professzora úgy véli, az egészségügyben a gyakran egymással szemben álló két legfontosabb elv az öngondoskodás és a szolidaritás; a politika feladata az, hogy ezek között kialakítsa az optimális egyensúlyt. Bokros állítja, Magyarországon nem az a probléma, hogy keveset költünk az egészségügyre, hiszen a GDP 8,3 százalékát fordítjuk e szolgáltatások finanszírozására, és ez az arány megfelel az OECD 30 tagállama átlagának. A gond az, hogy amit ezért kapunk, az kevés, a hozzáférés esélyei pedig egyenlőtlenek. Jelenleg a betegek versengenek az orvosokért, nem pedig fordítva; a verseny irányának megfordulását a több-biztosítós rendszer garantálhatja, ebben az esetben ugyanis majd a szolgáltatók versengenek a biztosítók kegyeiért, a biztosítók pedig az ügyfelekért. A volt pénzügyminiszter szerint olyan rendszert kellene működtetni, amely nem válhat a politikai csatározások tárgyává.
Prof. dr. Tulassay Tivadar, a Semmelweis Egyetem rektora kizárólag olyan egészségbiztosítási rendszert tart elfogadhatónak, amely a szolidaritásra épül. A rektor az államtól egyszerű és kiszámítható szabályozást vár és ennek keretében azt, hogy határozza meg az orvosilag lehetséges és a gazdaságilag megengedhető közötti optimumot. A biztosítóktól pedig, hogy ne kössék meg a gyógyítók kezét, garantáljanak számukra szakmai autonómiát, de az adminisztrációs többletfeladatot vállalják magukra. Véleménye szerint nem az a kérdés, hogy egy vagy több biztosító, hanem hogyan találhatjuk meg a forrásteremtés új módozatait.
Juhos András, az Uniqa Biztosító Zrt. igazgatósági tagja előadásában hangsúlyozta: a biztosítók a társadalommal és a tulajdonosokkal szembeni felelősségükkel is tisztában vannak. Az üzleti biztosítók elképzelése szerint a több-biztosítós modellre való áttérés esetén a szolidaritási elv megmaradna, és a társaságok kockázatuk alapján részesednének a díjakból. Előadásában kiemelte, hogy áttérés esetén az egészségügyi szolgáltatókat a kormánynak köteleznie kellene arra, hogy kössenek szerződést minden náluk jelentkező biztosítóval. Erre azért van szükség, mert például egy körzetben monopolhelyzetet élvező kórház diszkriminálhatna a biztosítók között.
Szintén a piacnyitás mellett tette le voksát Bauer Tamás közgazdász, az MTA Közgazdaság-tudományi Intézetének főmunkatársa. A gyógyítás során ugyanis az orvosnak olyan döntéseket kell hoznia, amelyeknek különböző költségkihatásai vannak. Ez azt jelenti – hangsúlyozta –, hogy az orvoslásban is megjelennek ugyanazok a problémák, mint a gazdaság más területein. Véleménye szerint napjainkban az orvos és a gyógyszergyártó kapcsolata piaci kapcsolat, míg az orvos–beteg viszony tervgazdasági típusú. A széles körű hálapénzrendszer kiszolgáltatottá teszi a betegeket, állandó dilemmát jelent számukra.
A konferencián gyakran emlegetett holland és német egészségbiztosítási reform azért húzódhatott évekig, mert ezek az országok piaci alapokról indultak, hazánknak viszont a tervgazdasági alapokról kell gyors és radikális átalakítást igénylő struktúra és finanszírozási rendszerváltást megvalósítania. Az SZDSZ politikusa úgy gondolja: a több-biztosítós rendszer racionális költségellenőrzést, a biztosítók versenye minőségi szolgáltatást garantál az ágazatban. A konferencián részt vevő Gyurcsány Ferenc miniszterelnök úgy vélte, nem az a kérdés, hogy egy vagy több biztosító kínálja, illetve vásárolja a szolgáltatásokat a piacon, hanem az, melyik az a rendszer, amelyik legjobban szolgálja a betegek érdekeit. A kormányfő szerint a reform nem „népnevelési és hitvita”, és nem ért egyet azokkal, akik azt mondják, hogy az egészségbiztosítási modellválasztás egyben értékválasztás is. A modellválasztás kizárólag eszközválasztás ahhoz, hogy értékeinknek megfelelő, jól működő egészségügy alakuljon ki Magyarországon. A kormány elszánt és kellő politikai támogatottsággal rendelkezik ahhoz, hogy az egészségügyben megkezdett reformfolyamatokat folytassa; érvek és ellenérvek ütköztetése után két hónap múlva dönthet arról, hogy a már megkezdett struktúraátalakítás után az egészségbiztosítási rendszer átalakítását miként vigye tovább.

Fontos a piac mérete

Egyre gyakrabban teszik fel azt a kérdést a biztosítók vezetőinek, hogy kívánnak-e a többbiztosítós modell szereplői közé lépni? Mielőtt felelősen döntenének erről, tisztázni kell, hogy a politika milyen mértékben engedi be őket a piacra. Ez sajnos számomra még a konferencia után sem világos. Az üzleti terv elkészítésekor fontos tényező a piac méretének meghatározása: a kiegészítő biztosítások esetén százmilliárdos, ha viszont az alapszolgáltatási csomagot is hozzávesszük, akkor ezermilliárdos piacról beszélünk.
Ma még semmit sem tudunk a járulékok mértékéről, a behajtás módjáról, illetve annak garanciális elemeiről, a szolgáltatás mibenlétéről és arról sem, hogy ki és milyen formában fizeti meg a kötelező alapellátás díját azok helyett, akik nem képesek maguk után fizetni. Gyakorlatilag semmiféle modellezési inputunk nincs. Mindezek nélkül korai elkötelezettséget várni a lehetséges partnerektől. A piacra lépő biztosítóknak mérlegelniük kell annak a veszélyét is, hogy a szolgáltatás esetleges rossz minősége milyen hatással lehet magára a biztosítóra, annak imázsára, többi termékének értékesítésére. A tervezés szempontjából pedig talán a legkínosabb kérdés az: mi történik, ha a jövőben a kormányzat úgy dönt, hogy változtat a feltételeken? Erre sajnos a magánnyugdíjról és a magánnyugdíjpénztárakról szóló törvény esetében volt már példa! A biztosítók készek arra, hogy tárgyaljanak a kormányzattal. Egy biztosító – még a számára ismert területeken is – általában 6–8 hónapos termékfejlesztési idővel kalkulál. E termék esetében viszont egy Magyarországon ismeretlen területen, teljesen új üzleti modell felépítése után szolgáltatói partnereket kell találni. Fel kell építeni az adott biztosítás (biztosító) megkülönböztető jegyeit, azokat az érveket, amelyekkel a várhatóan több versenyző közül a célcsoportnak az adott biztosítót éri meg választani. Ez is időt igényel. Nem szabad elfelejteni, hogy a megjelenés pillanata döntő momentum. A piacra lépők alaposan elő kívánják készíteni a terepet az indulásra, hiszen az „újrakezdés” mindig költségesebb vagy más szempontból kevésbé hatékony, mint a jól előkészített indulás.
BARTÓK JÁNOS, az AEGON Magyarországi Általános Biztosító Rt. vezérigazgató-helyettese

Leszűkített nézőpontból

Ha egyetlen kérdő mondatban próbálnánk meg összefoglalni a konferencián elhangzottakat, akkor kis túlzással Petőfi híres sorait érdemes idecitálni:
„Mondhatjuk, hogy megálljunk, mert itt van már a Kánaán?”
Tulajdonképpen erről vitatkoztak hazai és külföldi szakértők, és ezt a kérdést járta körül a konferencia előkészítő anyagaként nyilvánosságra hozott és a tárca honlapjáról letölthető három szakmai tanulmány is. 2006 utolsó két hónapjában az Országgyűlés öt egészségügyi törvényt fogadott el, s ezek együttesen alapvető változásokat, konfliktusokat generáltak az ágazatban. Bizonyára sokakban felmerül, hogy ennyi változás elegendő a négyéves ciklusra, nem kell több reform, elég, ha az életbe léptetett változások következményeit abszorbeálja a rendszer a következő három évben. A programot a szervezők úgy állították össze, hogy szót kapjanak mindkét álláspont hívei – a versenyt és a választás lehetőségét támogató biztosításpártiak és azok is, akik szerint az egészségügy finanszírozását továbbra is az államra kell bízni. Nagy meglepetés nem érhette a konferenciát részvételével megtisztelő mintegy 400 vendéget. A holland egészségügyi miniszter, a Szlovákiából és Németországból érkezett szónokok egyértelműen állást foglaltak a verseny és a választás mellett, az állami rendszer ismert hazai hívei – mint például Orosz Éva, Jávor András és Dózsa Csaba – a mai rendszer fenntartása és jobbítása mellett érveltek. Nem volt meglepetés az sem, hogy az ismert magyar közgazdászok, Kornai János, Bauer Tamás és Bokros Lajos kétséget kizáróan a biztosítói verseny mellett tették le a garast. Ugyanakkor kisebb hidegzuhannyal is felértek azok a – bántó, kioktató felhangokat is megpendítő – felszólalások, amelyeket a Világbank és az Egészségügyi Világszervezet szakértői prezentáltak. Szavaikból úgy tűnt, inkább visszatartani, semmint bátorítani akarják a magyar egészségügyi kormányzatot.
 Utólag visszagondolva az egyébként információgazdag előadásokra, számomra egy magyarázat kínálkozik. A nemzetközi szervezetek egészségügyi szakértői – helyzetükből adódóan – elemzésükben és érvelésükben – csak a szűk értelemben vett egészségügyi ellátórendszerre koncentráltak, és teljesen figyelmen kívül hagyták azt az intézményi-érdekeltségi rendszert, ami az OEP-re épített magyar helyzetet jellemzi. Ebből a leszűkített nézőpontból tekintve nem láthatók azok az ellentmondások, amelyeket a társadalombiztosítási piac megnyitása oldhatna. Gondoljunk csak – példaként – a járulékrendszer anomáliáira, a potyautasokra, a hálapénzre. Ha ezeket a problémákat kihagyjuk az elemzésből, akkor nem irracionális azt várni, hogy előbb-utóbb magától is megjavul majd az OEP. Csak az a kérdés, hogy szabad-e kihagyni.
PROF. DR. MIHÁLYI PÉTER tanszékvezető egyetemi tanár, az Államreform Bizottság tagja

Megfontolásra intették a kormányt 

Ha a kormányzat jelen lévő politikusai és szakértői nyitott fülekkel ültek, bizony jócskán elbizonytalanodhattak. Ugyanis az előadók egy része olyan tapasztalatokról beszélt, amelynek legalábbis megfontolásra kell késztetnie őket. A WHO szakértői kiemelték: két feltétele van az ilyen nagy változtatásoknak, az egyik a politikai konszenzus, a másik hogy evidenciák álljanak rendelkezésre arról, hogy az irány jó.
  A több-biztosítós modellel kapcsolatban mindkét feltétel hiányzik. A politikai konszenzus a koalíciós partnerben nem alakult ki, de a kormányzó pártokon belül is eltérő vélemények, sőt kifejezetten töréspontok mutatkoznak. Ami az evidenciákat illeti: arról, hogy a több-biztosítós modellek hatékonyan működnének, hiányoznak a bizonyságok. A külföldi szakértők felhívták a figyelmet arra is, hogy egy ilyen intézményrendszer bevezetése előtt az államnak szabályoznia kell a piacra lépést. Ez Magyarországon nem történt meg, pedig ahhoz, hogy a magánbiztosítókat be lehessen engedni a közfinanszírozott szolgáltatások piacára, a szabályozásnak már késznek kellene lennie – úgy tűnik, erre nincs is kapacitása a jogszabály-előkészítőknek.
DR. SINKÓ ESZTER KÖZGAZDÁSZ, a Semmelweis Egyetem Menedzserképző Intézetének oktatója

Van-e más választásunk?

Mit tanulhat Magyarország a nemzetközi tapasztalatokból? Legfőképpen azt, hogy nem az egyetlen járható és helyzetének nem is a legmegfelelőbb út a biztosítók közötti verseny megteremtése. Az észt példa azt mutatja, hogy a hatékony szolgáltatásvásárlás feltételei előidézhetők az egybiztosítós modellben is. Magyarországon ezzel miért nem próbálkoztunk meg? Az osztrák példa azt jelzi, hogy regionális alapon is szervezhető a társadalombiztosítás: ehhez nincs szükség az alapok közötti versenyre. Erről a modellről miért nem folyik érdemi vita? És miért felejtettük el az Európában egyedülálló, a magyar sajátosságokra építő irányított betegellátási modellkísérletet? Kétségtelen, hogy voltak koncepcionális hibák a rendszerben, de miért nem adtunk lehetőséget ezek kijavítására?
A nemzetközi tapasztalatok számomra azt bizonyítják, hogy a finanszírozási rendszer tényleges felépítésétől függetlenül, a finanszírozó (a biztosító) életképességet alapvetően az határozza meg, hogy az egyének által fizetett díjak fedezik-e a várható költséget, az adminisztrációs terheket, illetve, hogy a finanszírozó mennyire képes hatékony vásárlóként működni. A szolidaritási elv alapján működő finanszírozási rendszerekben az országos szintű kockázatközösség feldarabolása esetén a biztosító életképességét nemcsak a vásárlói hatékonyság, hanem az eltérő kockázatokból adódó különbségek is meghatározzák. A finanszírozók közötti választás lehetősége pedig felnagyíthatja az eltérő kockázatokból eredő különbségeket, és az adminisztrációs költségek jelentős növekedéséhez vezet. A kockázat szerinti válogatás szerintem szabályozási eszközökkel nem kezelhető, mert a fogyasztóközpontú szemléletmód kialakítása elsősorban a szolgáltatón múlik; minél inkább igazodik a finanszírozás a kockázatközösség egyes tagjainak kockázati állapotához, annál inkább csökken a kockázati szelekcióból származó haszon nagysága. Ugyanakkor egyre jobban nőnek a kockázatkiegyenlítő rendszer adminisztrációs költségei.
A versengő biztosítói modell hatékony ellátásszervezői tevékenysége két kulcsfontosságú területen nagyon kérdéses. Egyrészt nem képes kezelni sem a prevenció, sem pedig a krónikus betegségek ellátásának problémáit, másrészt korlátozza a választás szabadságát, így visszalépést jelent a jelenlegi helyzethez képest. A versengő biztosítói modell ára pedig az, hogy a megtakarítás első 10–20 százalékát felemésztené az adminisztrációs költségek megemelkedése. A kormánynak tisztában kell lennie azzal is, ha ezt az utat választja, nagy politikai kockázatot vállal: amennyiben a több-biztosítós rendszer mégsem váltja be a hozzá fűzött reményeket, nagyon nehéz és költséges a megszüntetése, ha egyáltalán lehetséges.
DR. GAÁL PÉTER Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ