hirdetés
2019. november. 20., szerda - Jolán.
hirdetés

Harc a legyőzhetetlen ellenféllel

Újdonságok a hematológiai malignitások kezelése területén – Masszi Tamás professzorral, az Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet Hematológiai és Őssejt-transzplantációs Osztályának és a Semmelweis Egyetem III. Sz. Belklinika Csontvelő-transzplantációs Tanszéki Csoportjának vezetőjével, a Transzfuziológia és hematológia szakmai kollégium tagjával beszélgetett a Medical Tribune.

– A jelenlegi területi ellátási kötelezettségi rendszer bevezetésekor azt nyilatkozta, hogy jó tudni, ki hova tartozik, de ismeretlen, hogy illik-e az egyes osztályokra a kabát. Mit gondol, újra kellene szabni a tapasztalatok fényében a rendszert?

– Igen. Az ideális az lenne, ha néhány ritka kivételtől eltekintve egy-egy beteg valamennyi ellátása egy kórházban történne. Ma könnyedén előfordul, hogy a beteg bekerül a kórházba, ahol van hematológiai ellátás, de nem oda tartozik, noha belgyógyászat vagy sürgősségi ellátás szempontjából igen. Ilyenkor a beteget feleslegesen egy másik kórházba küldik tovább.

 

– Nem lenne jó valamennyi hematológiai beteget centrumokban ellátni?

– Manapság, amikor számos hematológiai beteg szájon át szedhető gyógyszert kap, sokukat el lehet látni a lakóhelyükhöz közel. Inkább az a kérdés, hogy van-e ott hematológus. Szakemberhiány van ugyanis, és nemcsak az a probléma, hogy kevés a szakember, hanem az is, hogy magas az átlagéletkor; hogy konkrét példát mondjak: amikor legutóbb szakvizsgáztattunk, volt olyan egyetemi város, ahol a háromfős vizsgabizottság tagjaként csak egyetlen hematológus szakorvosjelölttel találkoztam.

 

– Úgy tudom, a szakemberhiány mellett a hematológia másik fő gondja az, hogy több olyan gyógyszert is használnak a napi gyakorlatban, ami nem rendelkezik hazai forgalomba hozatali engedéllyel…

– Két fő probléma van ezen a téren. A gyógyszer alkalmazási előiratában sokszor nem szerepel az adott kórkép, így alkalmazásához OGYI-engedélyt kell kérni, ahhoz meg OEP-engedély kell, hogy ki tudjuk fizetni a gyógyszert. És míg az OGYI orvosi gondolkodású hivatal, gyorsan, helyesen engedélyez, mindannyian tudjuk, hogy Magyarországon az egészségügy finanszírozása lényegesen kevesebb, mint amennyire a hétköznapi betegellátásban szükség lenne, így az OEP-engedély megszerzése nem annyira egyszerű. Egy tisztességes szakembert dühít, és állandó frusztrációt okoz, hogy ott vannak a piacon évek óta ezek a szerek, és nem tudja odaadni őket a betegeknek.

Én egyébként arra biztatnám az egészségügyi kormányzatot és az OEP-et, hogy kezdje a finanszírozás reformját a hematológiai szerekkel, (A beszélgetés még azelőtt készült, hogy a kormány parlament elé terjesztette volna za érdekeltek által erősen vitatott finanszírozási tervezetét. A szerk.) mert vérképzőszervi beteg nagyságrendekkel kevesebb van, mint onkológiai, továbbá a hematológia jó modell, az egész onkológiai fejlődés modellje egyébiránt. Egy-két kivételtől eltekintve minden izgalmas dolog a hematológiában kezdődött, így pl. a krónikus mieloid leukémia, a CML terápiájában jelent meg az első tirozinkináz inhibitor, a limfómák kezelésére fejlesztették ki az első monoklonális antitestet.

 

– Mi jelenti ma az újdonságot a hematológiai immunterápiában? Mi jelent előrelépést, a konjugált antitestek, a bispecifikus antitestek?

– A konjugált és a bispecifikus antitesteket is a hematológia világában fejlesztették ki, további szofisztikált új módszer a T-sejtek antigénreceptorainak szintetikus megváltoztatása, a CAR T-sejt terápia (chimeric antigen receptor T-cell therapy): a módosított receptorok jobban felismerik a beteg, elpusztítandó sejteket. A T-sejtek ölőképességét fokozó másik módszer az immuncheckpoint-inhibíció, ami monoklonális antitesteket használva szintén az immunrendszer szabályozásába avatkozik be – e módszer kivételesen nem a hematológiában, hanem az onkológiában indult, a melanoma terápiájában.

 

– A Blood című szaklap legutóbbi száma több tanulmányban is foglalkozik a krónikus limfoid leukémiával, és szerkesztőségi közleményében azt állítja, hogy genomikai/diagnosztikai és terápiás forradalom zajlik ezen a téren. Mi erről a véleménye?

– Valóban óriási dolgok zajlanak itt. Pár évtizede csak citosztatikumokat lehetett adni egy CLL-es betegnek, aztán megjelent a B-sejtek felszíni antigénjére ható, első monoklonális antitest, majd ennek egyre jobb fejlesztései. Az igazán forradalmi eredmény az, hogy a nem eléggé intelligens, általános sejtgyilkolászástól eljutottunk oda, hogy megértettük a sejten belüli folyamatokat, és azt is, hogy konkrétan mi romlik el az ingerületátvitel során, ezért speciális pontokon tudunk beavatkozni – ilyen pl. a Bruton-féle tirozinkináz vagy az antiapoptózis-fehérje specifikus gátlása –, így az egészséges sejteket nem pusztítjuk el.

A kinázgátlók ráadásul szájon át szedhető gyógyszerek, a betegek számára óriási jelentőségű, hogy a kezeléshez nem kell befeküdniük a kórházba. Azt láthatjuk most a CLL terápiájában, amit korábban megéltünk a CML-lel: megszelídül a halálos betegség, és ehhez elegendő naponta bevenni egy-két tablettát.

 


– Kisebbfajta terápiás forradalomnak lehetünk tanúi a myeloma multiplex kezelésében is?

– Itt is megjelent egy sejtfelszíni receptorra ható monoklonális antitest, ami a myeloma terápiájában eddig nem állt rendelkezésünkre, a másik fő újdonságot pedig a proteaszóma-gátlók új generációja jelenti, amelyek már kevésbé okoznak mellékhatásként perifériás neuropáthiát.

 

– Ezek az új lehetőségek mennyivel növelik meg a meggyógyulók arányát?

– A myeloma még mindig nem gyógyítható, de harminc éve, amikor a pályámat kezdtem, és csak alkiláló citosztatikus szerek és szteroidok álltak rendelkezésünkre, az MM-betegek várható élettartama csak 2–3 év volt. Aztán jött egy lényeges áttörés, az autológ őssejt-transzplantáció, ami megduplázta a túlélést, a 2–3-ból 4–6 év lett. Az új szerek újabb 2–4  évet adnak ehhez hozzá, vagyis mára az MM krónikus betegséggé vált.

 

– Az akut mieloid leukémia kapcsán csak alapkutatásbeli eredményeket találtam a szaksajtóban. Ez ma a legkevésbé kezelhető hematológiai malignitás?

– Fájdalmas, de igaz: az AML terápiája még igen rossz. A heveny mieloid leukémiákat is egyre részletesebben megismerjük, így pl. nőtt a tudásunk a betegség prognózisával kapcsolatosan. Megismertünk sok molekuláris genetikai eltérést, és kiderült, hogy az AML majdnem minden beteg esetében másmilyen. Még nem tartunk ott, hogy ezek az ismeretek megjelenjenek a terápiában, de tudjuk a gyógyítás történetéből, hogy ez az út, pl. rájövünk, hogy ha az FLT3 protein mutálódik, az rossz prognosztikai tényező, és ezeket a betegeket gyorsan a transzplantáció felé tereljük. Jelentős terápiás eredmény azonban ezen a téren is van: kiderült, hogy az akut promielocitás leukémia retinsavval és arzén-trioxiddal citosztatikum nélkül gyógyítható.

 

– Mi a hematológián belül az ön kedvenc területe?

– A legszűkebb érdeklődési területem a transzplantáció, továbbá a mieloproliferatív betegségek, ahol szintén sok az alapkutatásbeli eredmény, és régi szerelem az akut leukémia, mivel izgalmas szembenézni a legyőzhetetlen ellenféllel.

A transzplantáció, az őssejtátültetés területén viszont nagy a fejlődés. Ha a betegséget mással nem lehet kezelni, ezt a nagyágyút vesszük elő. Persze drága, de drágák az új csodaszerek is; az átültetés költsége egy-két évnyi immunterápiáénak (vagy tirozin-kináz inhibitor kezelésnek) felel meg, és a transzplantáció esetén kuratív terápiáról van szó, sok beteg véglegesen meggyógyul.

Kelemen Endre munkássága, a csökkentett intenzitású kondicionálás révén – amikor a graft versus tumor hatás elpusztítja a nem teljesen kiirtott beteg csontvelőt – a ’90-es évek óta olyan betegek is átültethetővé váltak, akik életkoruk vagy komorbiditásaik miatt nem alkalmasak a teljes kondicionálásra. Azokban a kórképekben, ahol a beteg csontvelő teljes kiirtása, illetve a csökkentett intenzitású kondicionálás egyaránt szóba jön, a retrospektív vizsgálatok eredményei szerint a terápiás hatékonyság, a túlélés nagyjából azonos.

 

– A graft versus tumor hatás párja, a transzplantáció nemkívánatos mellékhatásaként jelentkező, a legtöbb napi problémát okozó graft versus host hatás kivédése terén sikerült valamit előrelépni?

– Megjelent egy frappáns újítás: kiderült, ha a transzplantáció utáni 3–4. napon nagy dózisú ciklofoszfamidot adunk, a donor/graft kevert sejtjei – őssejtek és limfociták – különbözőképpen reagálnak: az őssejtek ekkor még nem kezdtek osztódásba, ezért őket nem befolyásolja a citosztatikum, de a limfocitákat, amelyek immunválaszt adnának a gazdaszervezet sejtjei ellen, szelektíven elpusztítja.

 

– Nem lehet a graft versus host reakcióért felelős limfocitákat még a transzplantáció előtt elpusztítani?

– Az ex vivo T-sejt-depléció azért nem működött, mert bár eredményeképpen nem volt graft versus host reakció, de nem volt graft versus tumor hatás sem, ezért óriási volt a relapszusráta. Az új technika az eddigi adatok szerint a graft versus host reakciótól megszabadít – olyannyira, hogy haploidentikus donorokkal is lehet transzplantálni –, de a graft versus tumor hatástól nem. Ha ez az eredmény hosszú távon is igaznak bizonyul, ennek révén megoldódik a donorkérdés is, mivel haploidentikus donort az esetek döntő többségében lehet találni a családban. A nagy megoldások általában egyszerűek szoktak lenni, és nagyon gyanús, hogy ez a módszer jól működik. Már mi is alkalmazzuk a technikát, és a féléves utánkövetési eredményeink kiválóak.

 

Dr. Kazai Anita
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 7,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés