hirdetés
2019. október. 23., szerda - KÖZT.KIKIÁLT., Gyöngyi.

Anti-Müller-hormon: a petefészekrezerv vizsgálata és ennek klinikai jelentősége

A gonadális anti-Müller-hormon (AMH) egy 140 kDa nagyságú glikoprotein, a növekedési és differenciációs faktorok transzformáló növekedési faktor-béta (TGF-béta, transforming growth factor-beta) szupercsaládjának tagja, az inhibinekkel és aktivinekkel együtt. Az AMH-ról az 1940-es évek óta ismert, hogy a korai embrionális fejlődés során szerepet játszik a fiú embriók szexuális differenciálódásában.

hirdetés

A magzati Sertoli-sejtek által termelt AMH hatására a Müller-cső regrediál, ami lehetővé teszi, hogy a Wolff-csőből tesztoszteron hatására kialakuljanak a férfi nemi szervek. AMH hiányában az embrió női irányba fejlődik, ilyenkor a Müller-csőből differenciálódik a hüvely felső része, a méh és a petevezetékek. A magzati élet későbbi szakaszában azonban az AMH-t a petefészektüszőkben található granulosa-sejtek szintetizálják. Humán foetusban az ovarialis AMH-termelés a szülés környékén indul be. A termelt AMH-mennyiség elegendő ahhoz, hogy kimutatható legyen a keringésben.

A petefészek-hiperstimulációs protokollok kapcsán az AMH-szintek jelentős csökkenése figyelhető meg. Ezen túlmenően, az életkor előrehaladtával a nagy folliculusok gyakorisága növekszik, ami ugyancsak negatív korrelációt mutathat az AMH-val. A petefészek öregedése kapcsán csökken a petefészektüszők száma és minősége. A perifériás keringésben lévő AMH főként az antralis folliculusokból származik; az AMH indirekt módon a petefészekrezerv állapotát tükrözheti. Az első előzetes vizsgálatok felvetették, hogy az AMH a petefészkek öregedésének markereként használható. Transvaginalis ultrahangvizsgálatok igazolták az AMH és az antralis folliculus-szám (AFC, antral follicle count) kapcsolatát. IVF-en átesett nők körében hasonló korrelációt találtak az AMH és az életkor, AFC és FSH között. Számos további vizsgálat bizonyította, hogy a szérum AMH-szintjei az életkor előrehaladtával csökkennek.

Az elmúlt években többféle nomogrammot is kifejlesztettek a szérum normális AMH-szintjeinek értékelésére a megszületéstől a menopausáig. Ezek a vizsgálatok összességében azt mutatják, hogy az AMH-szintek a prepubertás fejlődés időszakában alacsonyak, a pubertás korai szakaszában emelkednek, a platót 20−25 éves korban érik el, majd a menopausa idejére fokozatosan kimutathatatlan értékre csökkennek. Egyelőre nem tisztázott, hogy az AMH-szintek miért emelkednek gyermek- és serdülőkorban, de a legvalószínűbb magyarázat, hogy ezzel párhuzamosan változik a hypothalamus-hypophysis-ovarium tengely működése. Éppen ezért úgy tűnik, hogy az AMH csak 25 éves kor után használható a petefészkek öregedésének felmérésére.

 

Az AMH meghatározása

2002 és 2010 között két különböző AMH-assay-t alkalmaztak a humán női vizsgálatokban. Mind ez ideig különféle forrásból származó AMH-standardokat használnak kalibrálásra, és a nemzetközi standardok kidolgozása még várat magára. 2010-ben egy új, kétlépéses, szendvics típusú enzimatikus tesztet vezettek be. Azonban továbbra is kételyek élnek az AMH-assay stabilitását illetően, különösen ami az optimális tárolási és kezelési körülményeket, valamint a minta instabilitásához vezető komplementinterferencia szerepét illeti. Addig is, míg az összes faktort sikerül alaposan tanulmányozni, vagy automatikus vizsgálati módszer nem áll rendelkezésre, a laboratóriumoknak nemzetközi irányelvekre van szükségük arra vonatkozóan, miként tárolják a mintákat és hogyan végezzék az AMH-meghatározásokat egységes körülmények között, hogy a kezelési technika különbözőségéből adódó eltérő AMH-mérési eredmények ne befolyásolják kedvezőtlenül a klinikai döntéshozatalt.

 

Az AMH-szintet befolyásoló tényezők

Az AMH-szintek eltérései részben a biológiai varianciával magyarázhatók. A cikluson belüli, illetve az egyes ciklusok közötti variabilitásra vonatkozóan egymásnak ellentmondó eredmények láttak napvilágot. Egyes szerzők szerint a variabilitás csak kismértékű és pusztán véletlenszerű fluktuációt tükröz, ami talán arra vezethető vissza, hogy az antralis folliculusok száma mindkét ovariumban fokozatosan változik. Más vizsgálatok azonban jelentős ingadozásokat igazoltak a menstruációs cikluson belül, ami érv lehet amellett, hogy az AMH-szinteket kizárólag a korai follicularis fázisban mérjük. Különösen fiatal nőknél ez az AMH-fluktuáció egy több hetes periódus alatt igen jelentős lehet, amit számításba kell venni a különféle klinikai kórállapotok értékelésekor. Ugyanakkor nem lehet figyelmen kívül hagyni azokat a klinikai állapotokat is, melyekben a mintavétel történik. Egyes szerzők szerint az AMH-szintek állandóak maradnak a fogamzásgátlás céljából alkalmazott exogén szexszteroid-bevitel kapcsán, míg egy nagy kohorszvizsgálatban azt találták, hogy aktuális orális kontraceptívumhasználat mellett az AMH-szintek csökkennek. A kórelőzményben szereplő fogamzásgátlószedés nem társult alacsonyabb AMH-szintekkel, sőt az AMH koncentrációja az orális kontraceptívum szedésének felfüggesztését követően akár emelkedhet is. Mindkét megfigyelés amellett szól, hogy az orális fogamzásgátlók reverzibilis és enyhe hatást gyakorolnak az AMH-szintekre. Azt is megfigyelték, hogy a lutealis fázis közepén alkalmazott GnRH-agonisták hatására az AMH-szintek az első 4 hétben jelentős változásokat mutatnak, ami arra utal, hogy ha például az onkológiai terápia keretében GnRH-agonista szert kap a beteg, akkor az AMH nem alkalmazható a petefészekrezerv megbízható markereként.

Az alábbi tényezők esetében merült még fel, hogy befolyásolhatják az AMH-koncentrációkat: túlsúlyosság, etnikai hovatartozás, D-vitamin-ellátottság, az AMH és receptorainak polimorfizmusa, illetve a genom genetikai variánsai. Az aktuális dohányosok esetében ugyancsak alacsonyabbak az AMH-szintek. A fenti megfigyelések klinikai jelentősége még tisztázásra vár.

A petefészekrezerv meghatározásának jelentősége lehet a menopausa idejének, a teherbeesés esélyének, illetve az IVF-kezelés kimenetelének előrejelzésében. Ezen túlmenően az AMH-meghatározás szerepet kaphat a rákbeteg nők gondozásában is. Utóbbi fontossága abban áll, hogy a gyermekkori rosszindulatú daganatok egyre jobb eredménnyel gyógyíthatók, így a túlélési arány összességében meghaladja a 90%-ot. Ezzel együtt mind jobbal előtérbe kerül az onkológiai kezelés hosszú távú következményeinek problémája, mint amilyen a gonádok károsodása, ennek eredőjeként pedig az infertilitás. Az AMH szerepet játszhat annak felmérésében, melyik kemoterápiás szer különösen toxikus az ovariumokra, illetve jelentősége lehet a terápia befejezését követően a petefészekrezerv állapotának megítélésében is.

 

A petefészekrezerv-meghatározás újabb javallatai

Csökkent petefészekrezerv gyanúja merül fel az alábbi állapotokban: a terhességi korhoz képest kis születési súllyal világra jött nők; 1-es típusú cukorbetegek; szisztémás lupus erythematosusban vagy más autoimmun betegségben szenvedők; petefészekműtéten átesett betegek (különösen endometriosis miatti cystectomiát, illetve myoma miatti arteria uterina-embolizációt követően); valamint minden olyan esetben, amikor felmerül a kisebb-nagyobb mértékben csökkent petefészekrezerv lehetősége. Nemrégiben megfigyelték, hogy BRCA1/2-mutációt hordozóknál csökkennek az AMH-szintek, illetve lényegesen koraibb életkorban következik be a természetes menopausa.

Polycystás ovarium szindrómában (PCOS) a szérum AMH-szintje 2-3-szorosára emelkedik, ami direkt módon tükrözi a korai antralis folliculusok számának megszaporodását. Az AMH-emelkedés mértéke a PCOS súlyosságának, a testsúlycsökkenés kapcsán javuló reproduktív teljesítménynek és a javuló petefészekműködésnek a markere lehet. A kezdeti AMH-szintek alapján előre jelezhető a meddőségi kezelésre adott ovarialis válasz is.

Funkcionális hypothalamicus amenorrhoeában az AMH-szintek normálisak. Primer ovarialis inszufficienciában (POI) ugyanakkor az AMH-szintek a nőbetegek túlnyomó többségénél kimutathatatlanul alacsonyak, ami a folliculus-pool idő előtti kimerülését jelzi.

 

Következtetések

Az AMH szérumkoncentrációja pontosan tükrözi az antralis folliculusok rezervjének nagyságát. Ennek megfelelően az AMH-szintek még azonos kronológiai korú nőknél is széles határok között változhatnak. Többféle klinikai kórállapotban az AMH-mérés a jelenleg rendelkezésre álló legpontosabb módszer a petefészekrezerv felmérésére. IVF kapcsán az AMH alapján prognosztizálható a klinikai kimenetel, ezen belül elsősorban az ovarialis válasz, és a kapott érték segítséget nyújthat a petefészek-hiperstimulációra alkalmazott gyógyszer dózisának egyénre szabott beállításához. Az AMH alkalmas lehet a reproduktív élettartam és a petefészek-diszfunkció előrejelzésére, illetve a gonadotoxikus rákkezelés vagy petefészekműtét hatásainak megítélésére. Az AMH-teszt teljesítőképességével kapcsolatos aggodalmak azonban arra intenek, hogy sürgős szükség van nemzetközi irányelvek kidolgozására az AMH-vizsgálatokhoz vett minta tárolására és kezelésére, hogy az egyes laboratóriumok által meghatározott értékek összehasonlíthatók legyenek egymással.

(Forrás: Broer SL, et al. Anti-Müllerian hormone: ovarian reserve testing and its potential clinical implications. Hum Reprod Update. 2014;20:688−701.)

Dr. S.I.
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

 

Dr. Patócs Attila

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai önléletrajz

Az alant vázolt gondolatmenettel nem szeretném támadni az orvosi ügyeletben dolgozó kollégákat.

Rendkívül rosszul szervezett a mentőellátás Budapesten, hiszen maga a mentésirányító is elismeri a videó végén, hogy nem tud egy órán belül mentőt küldeni Budapest belterületére.