hirdetés
2019. október. 24., csütörtök - Salamon.

A pajzsmirigytengely szabályozásának zavara hypothyreosisban szenvedő betegek IVF-kezelése kapcsán

Az in vitro fertilisatio (IVF) során alkalmazott kontrollált ovarium-hiperstimuláció (COH, controlled ovarian hyperstimulation) jelentős hatást gyakorol a szervezet belső hormonegyensúlyára.

hirdetés

A homeosztázis megváltozása nem kizárólag a hypophysis-gonadalis rendszert érinti, hanem más endokrin rendszereket, különösen a pajzsmirigytengelyt is. Valóban több, egymástól független kutatás igazolta a COH hatását a pajzsmirigyfunkcióra. Euthyroid nők esetében a TSH COH alatt vagy után mért szérumkoncentrációja az esetek 35−44%-ában meghaladja a javasolt 2,5 mIU/l-es határértéket. Ez nagy klinikai jelentőséggel bír, mivel egyre több bizonyíték szól az optimális pajzsmirigyműködés jelentősége mellett koraterhességben.

Miközben a pajzsmirigyfunkciónak az IVF ciklusok alatt bekövetkező változásait részletekbe menően tanulmányozták euthyroid nőknél, rendkívül keveset tudunk arról, hogy a COH miként befolyásolja a pajzsmirigytengely ekvilibriumot hypopthyreosis miatt kezelt nők esetében. Stuckey és munkatársai arról számoltak be, hogy a TSH-koncentráció hypothyroid szintre emelkedését tapasztalták az IVF során alkalmazott ovulációindukcióval összefüggésben két olyan beteg esetében, akik tiroxinpótló terápiában részesültek, és akik a ciklus kezdetén euthyroid állapotban voltak. Egy későbbi prospektív vizsgálatban Gracia és munkatársai a szérum TSH-szintjének markánsabb emelkedését tapasztalták az IVF során 9, hypothyreosis miatt kezelt betegnél, 48 euthyroid kontrollszeméllyel összehasonlítva. Bár ezek a megfigyelések azt jelzik, hogy a szervezet kevéssé képes alkalmazkodni a kontrollált ovarium-hiperstimulációval összefüggő fokozott pajzsmirigyműködéshez, a mintanagyság nem elegendő egyértelmű következtetések levonásához.

A fentiek ismeretében a szerzők részletesebben kívánták vizsgálni, hogy kezelt hypothyreosisban a nőbetegek mennyire képesek alkalmazkodni a COH-ból adódó fokozott igényekhez. Ezek a nők feltehetőleg egy olyan alcsoportot képviselnek, akikre különös gondot kell fordítani az IVF során.

 

Betegek és módszerek

A prospektív vizsgálatba 72, hypopthyreosisban szenvedő, IVF-fel kezelt nőt vontak be jól kompenzált betegséggel (az IVF kezdete előtt a szérum TSH-szintje 0,4−2,5 mIU/l). A szérum TSH-szintjét a vizsgálat teljes ideje alatt nyomon követték. További beválasztási kritériumok voltak: 1) klinikus vagy szubklinikus hypothyreosis igazolt diagnózisa; 2) legalább napi 25 mikrogramm levotiroxin szedése; 3) a szérum szabad trijódtironin- (fT3) és szabad tiroxin- (fT4) szintjei a referenciatartományban voltak az IVF ciklust megelőzően; 4) korábban még nem történtek IVF ciklusok; 5) rendszeres menstruációs ciklus; és 6) a 3. napon mért folliculus-stimuláló hormon- (FSH) szint <12 IU/ml és anti-Müller-hormon ˃0,5 ng/ml. Kizárták azokat a nőket, akik nem teljesítették a teljes terápiás ciklust, illetve nem jelentek meg a három kontrollvizsgálaton.

A résztvevők egy alcsoportja egy kiindulási hüvelyi ultrahangvizsgálaton is átesett a COH megkezdése előtti hónapban a ciklus 1. és 8. napja között. Ekkor meghatározták a szérumból a TSH, a tireoperoxidáz (TPO) és tireoglobulin (TG) elleni antitestek szintjét. A hiperstimuláció alatt rendszeres hüvelyi ultrahangvizsgálatokra és hormonmeghatározásokra került sor.

Hiperstimulációként értékelték, ha a hCG-adás előtt a szérum ösztradiolkoncentrációja meghaladta a 4000 pg/ml-t és/vagy több mint 20 folliculust azonosítottak az ultrahangvizsgálat során. Elégtelen válaszként határozták meg, ha az ovarium-hiperstimuláció alatt 3-nál kevesebb folliculust jelzett az ultrahangvizsgálat. A hCG-adás utáni 16. napon mérték a szérum hCG-szintjét, hogy megbizonyosodjanak a terhesség létrejöttéről, és ugyanezen a napon sor került a TSH mérésére is. Akkor diagnosztizáltak hypothyreosist, ha a szérum-TSH meghaladta a 2,5 mIU/l-t, és a szérumban a szabad tiroxin vagy trijódtironin koncentrációja kívül esett a referenciatartományokon. Szubklinikus hypothyreosisnak azt minősítették, ha a TSH-szint 2,5 mIU/l felett, a szabad pajzsmirigyhormonok szintje ugyanakkor a referenciatartományon belül volt. Thyroid autoimmunitást véleményeztek TPO és/vagy TG ellenes szérumantitestek jelenlétében.

 

Eredmények

A szérum TSH szintje az alapvizsgálatkor 1,7 ± 0,7 mIU/L, a hCG-adáskor 2,9 ± 1,3 mIU/l, a hCG-adás után 16 nappal 3,2 ± 1,7 mIU/l volt. Az átlagos emelkedés mértéke (95%-os megbízhatósági tartománnyal [CI, confidence interval]) a vizsgálat kezdete és a hCG-adás között 71%-nak (95% CI, 47−87%), a vizsgálat kezdete és a hCG-adás utáni 16. nap között 88%-nak (95% CI, 66−97%) adódott. A hCG-adáskor meghatározott TSH-szérumszint 46 főnél haladta meg a 2,5 mIU/l-es küszöbértéket, ami 64%-nak felel meg (95% CI, 53−75%). Ugyanez a hCG-adás után 16 nappal 49 személyre volt igaz (68% [95% CI, 57−79%]). A 4,5 mIU/l-t tekintve határértéknek, a szérum-TSH 5 nőnél haladta meg a határértéket (7% [95% CI, 3−15%]) a hCG-adáskor és 12 nőnél (17% [95% CI, 10−27%]) a hCG-adást követő 16. napon. Egyetlen esetben sem mértek 0,4 mIU/l alatti szérum-TSH-szintet a hCG-adás időpontjában, ugyanakkor 1 várandós nőnél volt az érték 0,4 mIU/l-nél kisebb a hCG-adás után 16 nappal. Nem észleltek statisztikailag szignifikáns különbségeket. Ezt az elemzést megismételték azoknál a betegeknél, akiknek TSH-szérumszintje meghaladta, illetve nem haladta meg a küszöbértékeket a hCG-adás után 16 nappal, és ismét nem találtak szignifikáns különbségeket.

A szérum-TSH változásait külön értékelték az egyes alcsoportokban: a pajzsmirigy-autoimmunitással rendelkező és nem rendelkező nőknél; a szubklinikus és klinikus hypothyreosisban szenvedő nőknél; illetve a terhes és nem terhes nőknél. Thyroid autoimmunitás eseteiben csoporton belüli analízisre került sor a kimutatott specifikus antitestek szerint (anti-TPO és anti-TG), de nem kaptak szignifikáns eredményeket.

 

Következtetések

Megfelelően kezelt hypothyroid nőknél a szérum TSH-koncentrációi az IVF ciklusok során alkalmazott COH kapcsán szignifikánsan emelkednek. Klinikai szempontból nagy jelentőséggel bír azon betegek nagy aránya, akiknek szérum-TSH-szintje meghaladja a javasolt 2,5 mIU/l-es küszöbértéket. A mostani vizsgálat eredményei alapján a szerzők a szérum-TSH szoros monitorozását, illetve szükség esetén a levotiroxin dózisának azonnali módosítását javasolják az IVF ciklusok alatt a hypothyreosis miatt kezelt nőknél. Ez a leginkább pragmatikus megközelítés annak ellenére, hogy mind ez ideig nem állnak rendelkezésre klinikai bizonyítékok e gyakorlat megerősítésére. További kutatások szükségesek a legmegfelelőbb terápiás stratégia kidolgozására.

(Forrás: Busnelli A, et al. Thyroid axis dysregulation during in vitro fertilization in hypothyroid-treated patients. Thyroid. 2014;24:1650−1656.)

Dr. S.I.
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

 

Dr. Patócs Attila

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai önléletrajz

Az alant vázolt gondolatmenettel nem szeretném támadni az orvosi ügyeletben dolgozó kollégákat.

Rendkívül rosszul szervezett a mentőellátás Budapesten, hiszen maga a mentésirányító is elismeri a videó végén, hogy nem tud egy órán belül mentőt küldeni Budapest belterületére.