A retinaimplantátumokkal kapcsolatos újdonságok

Retinitis pigmentosában szenvedő betegeknél korábbi szövettani vizsgálatok igazolták, hogy a jelentős fotoreceptor-pusztulás mellett a retina egyéb sejtjeinek nagy része továbbra is életben marad. Mindezek mellett több vizsgálat is igazolta, hogy a retinában még megmaradt idegsejtek képesek fényérzetet kiváltani megfelelő elektromos ingerlés melletti retinaimplantátumok alkalmazásával. A működési elv ismeretében egyértelmű, hogy más szemészeti betegségek esetén, amikor a szem egyéb részei is sérülnek, illetve a látóideg elhal, az implantátum nem képes ingerületet kiváltani, és nem jöhet létre látásélmény. Ez magyarázatot ad arra is, hogy az implantátum elsősorban azokban a szembetegségekben alkalmazható, amelyekben az ideghártya további sejtjei a látópályával együtt még alkalmasak a látás alapját képező elemi fényjelenségek észlelésére és a kiváltott ingerület továbbítására. Ilyen betegség az előbb említett retinitis pigmentosa, amelynek népegészségügyi és klinikai jelentőségét az növeli meg, hogy bármely életkorban előfordulhat, és még nem ismerjük hatékony, általánosan elfogadott gyógykezelésének módját. A látásromlás nemcsak jelentősen rontja az érintett betegek életminőségét, hanem pszichés és szociális helyzetüket is súlyosan veszélyezteti.

A betegség jellegzetes kórlefolyása esetén a látás fokozatos romlása már fiatal serdülőkorban megkezdődik. Először szürkületkor, illetve a perifériás látómezőben gyengül a látóélesség, míg végül – akár már fiatal felnőttkorban – kialakulhat a nagyfokú látásromlás. A látásromlás mértéke nagyban függ a betegség altípusától.

A beültetett készülék ideghártyához kapcsolódó része az elpusztult fotoreceptorokat helyettesítve pótolja azok működését – a károsodásnak megfelelően –, és a megmaradt sejteket ingerli elektromos úton. Az implantátumok fejlesztésének kezdeti szakaszában többek közt ezért is képezte ez a betegpopuláció a célcsoportot. Jelenleg is elsősorban retinitis pigmentosa végállapotában szenvedőknél jön szóba a készülék beültetése, akiknek a látása olyan súlyos fokban károsodott, hogy a fényforrások lokalizálására és önálló közlekedésre sem képesek. A retina többi része vagy a látóideg károsodása esetén az agykéreg felszínére helyezett elektródák alkalmazása hozhat a későbbiekben megoldást.

A retinaimplantátumok csoportosítása

A retinaimplantátumok az ideghártyához viszonyított elhelyezkedésük alapján csoportosíthatók. Az ideghártyára az üvegtesti felszín felől rögzített implantátumok az epiretinalis, míg az ideghártya alatt, a pigmentepitheliummal érintkező protézisek képezik a subretinalis készülékek csoportját. Mivel a beeső látható fény energiája önmagában nem elegendő az intraocularis implantátumok megfelelő meghajtására, valamennyi típus – függetlenül az ideghártyához viszonyított elhelyezkedésétől – több részből épül fel és külső energiaforrást is igényel. A külső egység biztosítja a csipre eső kép felerősítéséhez szükséges energiát, illetve a képfeldolgozást és adatelemzést. A működési elvtől függően az epiretinalis implantátumok nemcsak a külső egységgel, hanem egy szemüvegbe integrált külső kamerával is kapcsolatban állnak. A subretinalis implantátum esetén a beeső fény a szembe ültetett csipet közvetlenül ingerli, így csak az ingerület kiváltásához nélkülözhetetlen energiatöbblet bevitelére van szükség.

Az eddigi kutatások rövid összegzése

Eddig két implantátumtípus jutott túl a klinikai vizsgálatokon, és kapta meg az Európai Unióban való forgalombahozatalhoz szükséges CE minősítést. Az egyik típus egy epiretinalis implantátum, amelyet az Amerikai Egyesült Államokban a Second Sight cég fejlesztett ki, míg a másik, a subretinalisan elhelyezett készülék, amelyet a német Retina Implant AG a tübingeni Karls Eberhard Egyetemmel közösen hozott létre. Mindkét implantátum ára a járulékos költségekkel együtt meghaladja a 100 ezer eurót.

A tübingeni subretinalis implantátum beültetésével kapcsolatos, multicentrikus nemzetközi tanulmány klinikai vizsgálatában a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikája is sikeresen részt vett. Ennek feltétele volt, hogy a Süveges Ildikó professzor segítségével megkezdett együttműködés keretében a tübingeni szemészeti klinikán Eberhart Zrenner munkacsoportjába már korábban bekapcsolódott e dolgozat szerzője a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikájának munkatársaként.

A hazai vizsgálat vezetője prof. dr. Németh János. Az együttműködés keretében már két implantátumot sikerült beültetni. A műtétek során számos szakember összehangolt munkájára van szükség: dr. Lukáts Olga és dr. Resch Miklós szemész szakorvosok az extra- és intraocularis beültetést, míg prof. dr. Répássy Gábor és prof. dr. Tamás László fül-orr-gégész szakorvosok a retroauricularis rész műtétjében működnek közre. A hazai munkacsoport további feladata, hogy a retinitis pigmentosában szenvedő betegeken elkészítse a preoperatív vizsgálatokat és a csip beültetését megelőző tervezéseket, majd a műtétet követően valamennyi tesztelést és előírt vizsgálatot is elvégezze.

Klinikai eredmények

A legutóbbi közlemények eredményei alapján pontos kép rajzolódik ki a betegek látásteljesítményét illetően.

Az epiretinalis külső kamerával összekapcsolt Argus II impantátummal elért eredmények azt mutatják, hogy a képfeldolgozó algoritmus alkalmas a tárgyak helyzetének felismerésére, beazonosítására, mozgások észlelésére. Az eddig elért legjobb látóélesség 20/1260, amelyet egy zoomolási funkcióval tovább lehet javítani akár 20/200 szintig is, azonban ebben az esetben a látótér néhány fokra szűkül le, ezzel jelentősen megnövelve a tárgyra keresés időtartamát.

A tübingeni subretinalis Alpha IMS implantátum felbontása lényegesen nagyobb, 25-ször annyi elektródát tartalmaz, mint az előbb említett Argus II. Ennél a készüléknél nincs külső kamera képére szükség, ez közelebb áll a fiziológiás látáshoz: a szembe beültetett csipre beeső fény közvetlen ingert vált ki a beesési pontban. Ezzel a subretinalis implantátummal a legjobb látóélesség 20/546. A betegek képesek a fény pontos irányának meghatározására, fénypontok mozgásának felismerésére, megfelelő kontraszt esetén tárgyak és geometriai alakzatok felismerésére, illetve nagyobb méretű betűk olvasására is.

A Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján már több retinaimplantátum beültetésére is sor került, ezzel a klinika az ez irányú kutatások tekintetében a világ élvonalában tudhatja magát, hiszen a legfejlettebb subretinalis implantátum beültetésére eddig Németországon kívül Angliában, Szingapúrban és Hongkongban volt csak példa. A hazai eredményekről a közeljövőben várható beszámoló.

A hazai munkacsoportban dr. Kusnyerik Ákos dolgozta ki azt a módszert, amely segíti, hogy a retina állapotának műtét előtti pontos felmérésével a retinaimplantáció során a lehető legkedvezőbb helyre kerüljön beültetésre a csip. Az operációt követően kialakuló látásfunkció szempontjából fontos az implantátumnak a fovea centralishoz viszonyított helyzete.

Várható fejlesztések

Mint korábban a cochlearis implantátumok esetében is megfigyelhető volt, az első klinikai vizsgálatok lezárultával a termékek várhatóan további jelentős fejlesztés előtt állnak. Számos fontos technológiai újdonság, mint az implantátum elektródasűrűségének növelése, azok egymástól mért távolságának csökkenése, optimalizált stimulációs mintázatok programozása szerepel a tervek között. A készülékek biokompatibilitásával kapcsolatban a korábban elvégzett alapos kutatásoknak köszönhetően nem merült fel kétely, de fontos szempont a készülék hosszabb távú működésének, a rendszer robusztusságának megfigyelése, lehetőség szerint javítása.

További egyeztetések szükségesek az implantált betegek látóélességének vizsgálatára vonatkozó egységes tesztelési metodika kidolgozása tárgyában, amelyek segítségével a különböző típusú implantátumokkal elért eredmények összehasonlíthatósága is lehetővé válik.

Összegzés

A retinaimplantátum ígéretes eszköz a látássérültek azon jól körülhatárolható csoportja számára, akiknél a látópálya ép részei alkalmasak az implantátum által kiváltott stimulus továbbítására a látókéreg felé. Olyan progresszív látáskárosodást okozó betegségekben, ahol más patomechanizmus is fennáll, mint például glaucoma, illetve diabeteses retinopathia, a szembe ültethető implantátumokkal – jelenlegi ismereteink alapján – nem lehetséges a látás helyreállítása. A retinaimplantátumok szélesebb körű elterjedéséhez a sikeres multicentrikus vizsgálatok eredményei nagyban hozzájárulhatnak.