hirdetés
2021. május. 11., kedd - Ferenc.

A szövettani jellemzők és a molekuláris biológiai markerek szerepének felértékelődése a nem kissejtes tüdőrákban

A tüdőrákok, és ezen belül a nem kissejtes tüdőrákok kezelése hatékonyságának emelése az új terápiák csatasorba állítása és a molekuláris patológia diagnosztikai képességeinek kihasználása révén vált lehetővé. A szakma és a tudomány fejlődésével újabb és újabb gyógyszerek állnak és állhatnak rendelkezésre, amelyek újabb és újabb gének hibáinak meghatározását teszik/tehetik szükségessé. Az új diagnosztikák alkalmazásának nem csak szakmai feltételei vannak; a megfelelő finanszírozás is legalább ilyen fontos feltétel.

A tüdőrákok patológiai diagnosztikájának alapja a citológia…

A tüdőrákok WHO klasszifikációja több mint 10 különböző szövettani altípust azonosít, ezek közül négynek mai ismereteink szerint kiemelkedő a jelentősége: a laphámráknak, a kissejtes tüdőráknak, az adenocarcinomának és a nagysejtes tüdőráknak. Ez a patológiai felosztás azonban sokáig klinikai jelentőség nélkül maradt, hiszen a terápiát kissejtes és nem kissejtes kategóriák alapján indikálták. Fontos már most megjegyezni azonban, hogy a tüdőrákok WHO szerinti osztályozása a sebészileg reszekált minták feldolgozásán alapult. A tüdőrák különleges daganat abból a szempontból, hogy a világ minden részén, de különösen hazánkban a primér tumorok kis hányadát (20–30 százalék) operálják csak, a daganat diagnosztikája tehát döntően nem a műtéti reszekátumokra támaszkodik. Hogyan is történik akkor az esetek többségében a diagnosztika? A primér tumorból vett mintavétel révén, amely az esetek egy részében transztorakális, vagy transzbronchiális biopszia, az esetek döntő részében vékonytűvel végzett citológiai mintavétel. Vagyis a tüdőrák különleges daganat, szemben az összes szolid emberi daganattal, mert ennek diagnosztikája döntően citológiával történik. Ugyanakkor a kis biopsziák és citológiák felhasználásával végzett tüdőrák diagnosztika módszertana gyakorlatilag nem kidolgozott. A tüdőrákok gyógyításának, terápiás palettájának drámai bővülése vetette fel azt az igényt, hogy a nem sebészi mintákon történő tüdőrák diagnosztika kérdéseit a patológia tisztázza, és módszertani ajánlásokat tegyen. Világosan kell látni azonban, hogy a kis mintákon történő tüdőrák diagnosztikának súlyos korlátai vannak, amelyeket figyelembe kell venni az ilyen módon diagnosztizált tüdőrákok kezelése esetén is.

A kis mintákból történő pontos tüdőrák tipizálás nagy kihívás a patológusok számára. Az egyik probléma az, hogy a minta limitált szövetet biztosít, nem lehet korlátlan számú, differenciáldiagnosztikailag szükséges vizsgálatot elvégezni. Másrészt probléma az is, hogy a tüdőrák szövettanilag heterogén daganat. Egyes szakmai ajánlások szerint legalább három területből kell vizsgálatra mintát venni, hogy a szövettani tipizálás megfelelően pontos legyen. Kis minták esetében a klinikus határozza meg, hogy a primér tumorból mennyi és milyen területekről vesz mintát. A nemzetközi ajánlások ennek az elvnek a követését javasolják citológiák és kis biopsziák esetén is. A hazai gyakorlat ettől nagyon messze jár, sok esetben csak egyetlen citológiai kenet néhány sejtje áll rendelkezésre a pontos szövettani altípus meghatározására.

A meghatározások alapfeltétele, hogy megfelelő differenciáldiagnosztikai paramétereket használjunk a tüdőrákok esetében, ha kérdéses a szövettani altípus: első lépésben neuroendokrin markerek kimutatását szokták ajánlani, mert ezzel a kissejtes, nem kissejtes tüdőrák kérdése egyértelműen megválaszolható, és következő lépésben a nem kissejtes tüdőrák alkategóriájának azonosítása a feladat. Miután az új célzott terápiákat adenokarcinómákra vagy döntően adenokarcinóma típusú daganatokra törzskönyvezték, meghatározó jelentősége van az adenokarcinóma alcsoport minél precízebb meghatározásának. Ennek a csoportnak az egyik sajátossága, hogy nyáktermelésre képes, és így a nyákkimutatási hisztokémiai módszernek fontos szerepe van. Ezen a heterogén alcsoporton belül is létezik neuroendokrin karakterrel rendelkező alcsoport: a nagysejtes tüdőrák neuroendokrin variánsa, ezért a neuroendokrin marker pozitív nem kissejtes daganatok további differenciálása is gyakori feladat lehet. A laphámrák csoport leválasztása részben jellegzetes citokeratin markerei, részben az ún. p63 marker segítségével biztosítható. Az adenokarcinómák esetében a TTF1 transzkipciós faktor pozitivitás adhat megfelelően erős támpontot ennek a szövettani altípusnak a verifikálására. Ebből is látszik, hogy több lépésben kellene differenciáldiagnosztikai markereket alkalmazni, azonban egy citológiai kenet nem alkalmas a fenti markerek kimutatására. Már csak emiatt is nagy szükség lenne a tumorból nyert kenetek számának növelésére.

Amennyiben biopsziás minta áll rendelkezésre, annak óriási előnye, hogy még kis minta esetén is sok metszet készíthető belőle, amelyeken vizsgálhatjuk legalább a minimálisan szükséges, differenciáldiagnosztikai szempontból meghatározó jelentőségű markerek, mint amilyen a citokeratin, a TTF1 és a P63, jelenlétét. Ebből a szempontból is érdemes végiggondolni, hogy Magyarországon mekkora jelentősége van annak a ténynek, hogy a nem operálható, primér tüdőrákok 60–70 százalékában citológiára alapozott a diagnosztika. Ez behatárolja a patológiai diagnosztika pontosságát. A jelenlegi, nem több mint 20 százalékos gyakoriságú transzbronchiális biopsziák arányának emelése elemi érdeke a pulmonológiának és a jobb betegellátásnak is.

Nemzetközi tanulmányok kitérnek arra is, hogy a nem sebészi mintákból történő tüdőrák diagnosztika korlátai miatt milyen gyakran tudnak a patológusok definitív diagnózisokat felállítani. Természetesen ez attól függ, hogy mekkora a minta volumene, milyen széles marker panelt lehet használni, megtörtént-e a tumor több területéről történő mintavétel a tumoron belüli heterogenitás tisztázására. Amennyiben a mintavétel limitált, vagy csak egy területről történt és/vagy ha a markerek használata korlátozott, akkor a szövettani altípus nem azonosítható pontosan, hanem csak valószínűségi diagnózis születhet, ami nyilvánvalóan beszűkíti a diagnózisra alapozott terápia alkalmazását is.

Molekuláris markerek jelentősége a nem kissejtes tüdőrák célzott terápiájának indikációjában

Az elmúlt években a nem kissejtes tüdőrák terápiája drámai fejlődésen ment át, és ezt a célzott terápiák alkalmazása révén érték el. Azonban ezeket a kezeléseket megfelelő molekuláris diagnosztikai módszerek kombinálásával lehet csak alkalmazni. A nem kissejtes tüdőrákok esetében az epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) gyógyszerterápiás célpont lett. A laphámrák altípusban az EGFR génamplifikációjának gyakorisága 10–20 százalék, és hasonló arányú az adenokarcinóma altípusban is. Vizsgálatok kimutatták, hogy emellett, vagy ettől függetlenül az EGFR gén tirozinkináz szakaszát érintő aktíváló mutációnak a gyakorisága az adenokarcinómák esetében 15–40 százalék (15 százalék a hazai adat, 40 százalék a délkelet-ázsiai gyakoriság). Más szövettani altípus esetében csak sporadikusan fordulhat elő ennek a génnek a mutációja. Klinikai vizsgálatok során kiderült, hogy elsősorban az EGFR gén aktiváló mutációja, másodsorban a gén amplifikációja nagy specificitású, pozitív előrejelzője az EGFR-t célzó kis molekulasúlyú, kinázgátló hatású készítmények iránti érzékenységnek. Ezért a jelenleg forgalomban lévő gyógyszerek közül a gefitinib törzskönyvében szerepel, hogy a gyógyszert csak olyan nem kissejtes tüdőrákos betegnek lehet adni, akik nem kissejtes tüdőtumorában az EGFR tirozinkináz szakaszának aktiváló mutációja kimutatható. A hazai alkalmazás, figyelembe véve, hogy ezek a mutációk döntően az adenokarcinóma altípusban vannak jelen, ennek az altípusnak az esetében preferálja az EGFR-mutáció vizsgálatát. A klinikai vizsgálatok azonban azt is kimutatták, hogy az egyéb kis molekulasúlyú EGFR kinázgátló iránt is ez a betegcsoport, az adenokarcinómás, nem dohányzó, EGFR génmutációt hordozó betegcsoport a legfogékonyabb.

Ennek az EGFR jelútnak azonban egy másik genetikai hibája is kimutatható tüdőrákban, ez pedig a dohányzás által kiváltott K-RAS onkogén mutáció, amely a laphámrákok kevesebb mint 5 százalékában, míg az adenokarcinómák 30 százalékában mutatható ki. Miután ez az onkogén, illetve az általa kódolt fehérje az EGFR jelút jeltovábbító rendszerének kulcseleme, ennek az onkogénnek a hibája e fehérje fokozott és kontrollálatlan aktivitását okozza, ami miatt ez a jelút állandó bekapcsolt állapotban van, és függetlenül működik magától az EGFR aktivitásától. Kiderült, hogy a K-RAS génmutáció általában nincs jelen az EGFR-mutációt nem mutató daganatokban, illetve fordítva: azokban a daganatokban, amelyekben az EGFR tirozinkináz génjének mutációja kimutatható, K-RAS génmutáció általában nem áll fenn. Klinikai vizsgálatok azt is igazolták, hogy a K-RAS génmutációt hordozó daganatok esetében az EGFR-t célzó kis molekulasúlyú tirozinkináz inhibitorok klinikailag hatástalanok.

A nem kissejtes tüdőrák a molekuláris diagnosztika iskolapéldája

Mindezek alapján Európában, Amerikában és hazánkban is kétféle molekuláris diagnosztikai stratégiát állítottak fel: abban az esetben, ha van idő, és választani lehet a különböző gyógyszerek között, akkor első lépésben a nem kissejtes tüdőrák K-RAS mutáns státuszát határozzák meg, mert a K-RAS mutáns daganatok esetében más terápiás protokollt kell alkalmazni, hiszen itt kiesik az EGFR kinázgátlók használata. A következő lépés egy K-RAS nem mutáns daganat esetében az esetleges érzékenyítő mutáció kimutatása, amely az EGFR tirozinkináz szakaszának aktiváló mutációját jelenti. Ez a vizsgálat egyrészt költséges, másrészt hosszadalmas is, különösen a két lépés lefolytatása, azonban enélkül nem lehet racionális célzott terápiát tervezni. A nem kissejtes tüdőrákok molekuláris diagnosztikájára nézve sajnos nincsenek megfelelő módszertani levelek, aminek valószínű oka az, hogy a tüdőrákok diagnosztikája nagyobbrészt kis mintákra alapozódik, és e kis mintákból végzett molekuláris diagnosztikának az eljárásrendje még nem meghatározott. A nagy műtéti reszekátumokból végzett molekuláris diagnosztika alapelveit az Európai Patológus Társaság elsősorban a K-RAS mutáció esetében megállapította, és ezeket lehet alkalmazni az EGFR-mutációkra illetve a nem kissejtes tüdőrákokra is. Ebben az ajánlásban a megfelelő mintafeldolgozás módjaitól, a tumorszövet arányának meghatározásán át, az alkalmazott módszer érzékenységének és specificitásának megállapításáig részletes javaslatok születtek. Elképzelhető, mekkora kihívás a patológia, és ezen belül is a molekuláris patológiai diagnosztika számára az, hogy alacsony daganatsejt arányú citológiai kenetekből ilyen részletes molekuláris diagnosztikát elvégezzünk. Nem véletlen, hogy az ilyen mintákból végzett molekuláris diagnosztikára nézve nem született még európai vagy ASCO ajánlás sem. Bizonyos elvek megjelentek, amelyek alapján ismert a szükséges minimális tumorsejtszám, ami ezres nagyságrendű tumorsejtet jelent. Ennek az elvnek a betartása a mindennapi gyakorlatban azt jelentené, hogy a hazai citológiai minták jelentős részében nem lehetne elvégezni a molekuláris diagnosztikát. Ugyanakkor technikailag a hazai laboratóriumok képesek ilyen esetekben is elvégezni a K-RAS, vagy az EGFR génmutációinak meghatározását, mert olyan nagy hatékonyságú kiegészítő eljárásokat tudnak alkalmazni, mint például a lézer mikrodisszekció, amelynek segítségével néhány sejtből is ki tudják mutatni a molekuláris sajátosságokat.

Különös és sajátos aspektusa a molekuláris patológiai diagnosztikának, és ezen belül a nem kissejtes tüdőrákok molekuláris diagnosztikájának, hogy a jelenlegi OEP finanszírozás csupán az igények közel 50 százalékát elégíti ki. A többi vizsgálat elvégzéséhez az egyes laboratóriumok költségvetése és/vagy a gyógyszerforgalmazó cégek szponzorálása ad csak lehetőséget. Ez a helyzet így, ebben a formában nem tartható. Európában és közvetlen környezetünkben is a biztosítók megoldották e kötelezően elvégzendő vizsgálatok költséghatékony finanszírozását.

Egy másik sajátos aspektusa a kérdéskörnek az, hogy a jelenlegi molekuláris diagnosztikai kapacitás elegendő-e arra, hogy minden esetben, amikor ennek klinikai értelme van, elvégezzék a molekuláris diagnosztikai vizsgálatot a nem kissejtes tüdőrákos betegekben. Magyarországon jelenleg 6 államilag finanszírozott intézményben működik olyan molekuláris diagnosztikai laboratórium, amely képes elvégezni ezeket a vizsgálatokat. Emellett több magánlaboratórium is rendelkezik a szükséges infrastruktúrával, és ezek közül néhány a gyakorlattal is, hogy ilyen vizsgálatokat végezzen. A nemzetközi elvárások az ilyen laboratóriumokkal szemben igen magasak. Miután a vizsgáló eljárások költségesek (sokkal inkább, mint a hagyományos patológiai diagnosztika eljárásai), magas fokú szaktudást igényelnek, és a diagnózis eredménye meghatározó jelentőségű a beteg kezelése szempontjából, és a kezelések igen nagy értékűek, minden országban megfelelően akkreditált és folyamatos minőségellenőrzés alatt tartott laboratóriumban történnek ezek a vizsgálatok. Hazánkban a szóban forgó laboratóriumok minőségbiztosítása nem megoldott. Ilyen minőségbiztosítási rendszerek kialakítására azonban történtek törekvések: a Magyar Patológusok Társasága és Patológiai Szakmai Kollégium molekuláris diagnosztikai körvizsgálatokat kezdeményezett, amelyek azonban nem tüdőrákokra vonatkoztak, tehát célszerű volna hazánkban specifikusan a nem kissejtes tüdőrákok esetében is ilyen körvizsgálatokat szervezni a két leggyakrabban végzett vizsgálat: az EGFR tirozinkináz szakaszának mutációja és a K-RAS onkogén aktiváló mutációja vonatkozásában. Ezek nélkül jelenleg nem állapítható meg, hogy a diagnosztikai rendszer milyen minőségben képes megfelelni a vele szemben támasztott követelményeknek.

Összefoglalva azt lehet mondani, hogy a tüdőrákok, és ezen belül a nem kissejtes tüdőrákok kezelése hatékonyságának emelése az új terápiák csatasorba állítása és a molekuláris patológia diagnosztikai képességeinek kihasználása révén vált lehetővé. A szakma és a tudomány fejlődésével újabb és újabb gyógyszerek állnak és állhatnak rendelkezésre, amelyek újabb és újabb gének hibáinak meghatározását teszik/tehetik szükségessé. Az új diagnosztikák alkalmazásának nem csak szakmai feltételei vannak; a megfelelő finanszírozás is legalább ilyen fontos feltétel. Enélkül a molekuláris patológiai laboratóriumok nem fogják tudni elvégezni a szükséges számú vizsgálatot. Figyelembe véve azt, hogy Magyarországon a tüdőrák a vezető halálok, ennek a kérdésnek stratégiai jelentősége van, és remélhetőleg az egészségbiztosító is fel fogja ismerni a probléma súlyát, és megfelelő megoldást talál rá.

Prof. Dr. Tímár József
a szerző cikkei

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés