Vénás és artériás trombózis – ugyanaz vagy különböző?

Artériás érbetegség

Az artériás érbetegség populációs szintű morbiditási és mortalitási hatásai közismertek. A krónikus érszűkület betegségokozó terhén túl a legmarkánsabb veszélyt az akut, elsősorban a vérrögképződéssel járó artériás éresemények jelentik (akut koronária szindróma, iszkémiás stroke, kritikus végtag-iszkémia). A patomechanizmusban döntő az artériafalban kialakult plakk „fibrózus sapkájának” nyíróerők hatására történő megrepedése, a protrombotikus anyag (szöveti faktor) felszabadulása és az intravaszkuláris sérülés „begyógyítására” létrejövő, elsősorban vérlemezkékből kialakuló, az eret – átmenetileg, részlegesen esetleg teljesen – elzáró trombus (fehér trombus) szerepe. A fokozott vérlemezke-tevékenység mellett jelentős kóroki tényező az endotél-diszfunkció miatt csökkenő NO- és prosztatciklin-termelés is, ami támogatja a trombociták aktivációját, és lokális érszűkülethez vezet. A bonyolult mechanizmusban részt vehetnek egyéb, esetleg genetikailag determinált prokoaguláns faktorok, és jelentős a gyulladásos folyamatok szerepe is. A vérrögbe beépülő alakos elemek (vörösvértest elsősorban) és a fibrinháló hatására a fehér trombus masszív, vörös trombussá alakulhat át. A heveny artériás érkatasztrófák természetéből adódóan ezekben az esetekben fontos a minél hamarabbi rekanalizáció (mechanikus, esetleg kémiai revaszkularizáció pl. ST elevációs szívinfarktusban), mert így csökkenthető az iszkémiás károsodás és javítható a betegség prognózisa.

Vénás érbetegség

Bár manapság kevesebb szó esik a vénás tromboembóliás betegségekről (VTE: mélyvénás trombózis és/vagy tüdőembólia), azok egészségügyi hatása is óriási. A VTE-események előfordulása 0,5-1 beteg/1000 lakos, 75 éves életkor felett akár 5 százalék is lehet. A betegségben szenvedők 30 százaléka a diagnózist követő 30 napon belül meghal.

Virchow ma is érvényes triásza alapján a vénás, alacsony nyomású keringési oldal trombotikus elzáródásának okai:

1. a lelassult vérkeringés (ágyhoz kötöttség, mozgásszegény életmód, szívelégtelenség, tágulat az érrendszerben, mely lassult keringéshez vezet); 

2. a hiperaktív koagulációs rendszer (trombofíliák, műtétek, daganatos betegségek, elhízás, idős kor, terhesség, nemi-hormon terápia, emelkedett homocystein szint stb.);

3. a vénafal károsodása.

A vérkeringési rendszer bármelyik oldalán kialakuló vérrög összetevői azonosak, különbség az összetevők arányában lehet. Az artériás rendszerben elsősorban a vérlemezkék, míg a vénás oldalon főleg a fibrin és a vörösvértestek alkotják a trombust. 

A szívben találkozik a vérkeringés alacsony és magas nyomású rendszere. A határt a bal atrioventrikuláris, mitrális billentyű jelenti. A kardiális eredetű nagyvérköri artériás embolizáció (veszélyességét jelzi, hogy pitvarfibrilláció esetén az embólia 90 százalékban agyi lokalizációjú) alapja a szívüregekben képződött trombus (aneurizma, kamrai  falmozgászavar, pitvari fülcse, műbillentyű stb.). A vérrög összetétele a vénás rendszerben kialakuló alvadékhoz hasonló. Más esetekben jelentős lehet a vérlemezkék összecsapzódásának oki szerepe is (pl. mitrális prolapszus, interatriális szeptum aneurizma).  

Megelőzés és gyógyítás

Az artériás rendszer tromboembóliás eseményeinek kezelésére és megelőzésére elsősorban a trombociták aggregációjának gátlására szolgáló gyógyszereket (ASA, dipyridamol, thienopyridin, P2Y₁₂ antagonista, GPIIb/IIIa receptor blokkoló, PAR-1 inhibitor) használunk, de heparint, heparinoidot vagy LMWH-t, máskor trombolitikus gyógyszert is alkalmazunk. Egyre inkább előtérbe kerül a keringő vér prokoaguláns aktivitása csökkentésének szükségessége is. 

A VTE-betegségek gyógyításában heparint, LMWH-t, esetleg heparinoidot, direkt trombin inhibitort, direkt FXa antagonistát, (speciális esetekben trombolitikumot) használunk. A recidívák kivédésére – jelenleg – elsősorban K-vitamin-antagonistát adunk betegeinknek.

Azonos vagy különböző?

Felvetődik a kérdés, hogy a fentiek alapján indokolt és célszerű-e élesen elkülöníteni a vénás és artériás rendszer trombotikus folyamatait patofiziológiai, epidemiológiai aspektusból és a terápia megválasztása szempontjából?

A kérdés megválaszolása manapság különösen aktuális, hiszen egyre több esetben kell olyan érbetegeken kombinált (kettős, átmenetileg hármas) trombocita aggregáció gátló kezelést alkalmazni (leggyakrabban perkután koronária intervenció után), akik vénás betegségük miatt vagy kardiogén stroke prevencióra egyidejűleg K-vitamin antagonista gyógykezelés alatt állnak. A kedvező „éresemény”-prevenciós hatás mellett a többkomponensű antitrombotikus kezelés vérzést okozó mellékhatása jelentősen megemelkedik. Naponta találkozunk olyan döntési helyzettel, hogy meg kell határoznunk: milyen hosszan alkalmazzunk orális antikoaguláns kezelés mellett elektív vagy akut koronária szindróma miatt koronária-intervención átesett betegben (BMS/DES) egy vagy két trombocita aggregáció gátló szert?  Máskor arról kell döntenünk, hogy stabil koszorúér-betegben elegendő-e, ha a beteg „csak” a pitvarfibrilláció, mechanikus műbillentyű vagy VTE miatt egyébként is szükséges orális antikoaguláns kezelést kapja? A rendelkezésre álló terápiás útmutatók orientálnak, de többször ellentmondásosak, és döntenünk az adott beteg esetében mindig az előnyök és kockázatok mérlegelésével lehet. Fontossá teszi a kérdés megválaszolását az is, hogy új antitrombotikus gyógyszerek (trombin-antagonista, FXa inhibitor) jelentek meg a klinikai gyakorlatban. Pozitív hatásukat mindkét érterület betegségeiben kedvező eredményű klinikai tanulmányok igazolták (posztoperatív trombózis-profilaxis, mélyvénás trombózis és tüdőembólia kezelése, kardiogén stroke megelőzése, FXa inhibitornál az akut koronária szindróma kiegészítő terápiája is).

Bár az endotél-diszfunkció szerepe közös tényező, a differenciálás mellett szól a két rendszer trombotikus mechanizmusának már vázolt különbözősége.

Ugyanakkor az éles elkülönítés ellen is találunk érveket:

• artériás érbetegben fokozódik a VTE-események előfordulása is (kétszer annyi tüdőembólia), ami csak részben magyarázható az alapbetegség okozta immobilitással (direkt hatás, rizikótényezőkön keresztüli hatás, az atheroszklerózis folyamatának közvetítő szerepe);
• az artériás érbetegség és a hagyományos rizikótényezők (hipertónia, cukorbetegség, dohányzás, hiperlipidémia) együttes megléte másfél-háromszorosára növeli a vénás oldal trombózisainak kialakulását;
• nem ismert okú, „idiopátiás” pulmonális embóliában szenvedő betegek anamnézisében több az artériás esemény, mint azok esetében, akikben valószínűsíthető a tüdőembólia oka;
• megelőző VTE esetén magasabb az agyi- vagy szívinfarktus halálozása;
• artériás trombózisban 1,2–4-szer több vénás trombózis jön létre (az összefüggés ellenkező irányban is igazolt); 
• az artériás éreseményekben „kötelezően” alkalmazott sztatinkezelés a mélyvénás trombózis előfordulásának akár 40–50 százalékos csökkenését hozza létre (a fibrátok ilyen irányú kedvező hatására nincs adat) – ugyanakkor arra nincs bizonyíték, hogy a diszlipidémiák vénás trombózisra hajlamosítanának (mint említettük, a hiperlipidémia rizikófaktornak számít);
• számos közös rizikótényező szerepét bizonyították: elhízás, dohányzás, cukorbetegség, metabolikus szindróma, hipertónia, trombofíliák egy része;
• Elsősorban a vénás jellegű trombotikus folyamatokban a keresztkötött fibrin plazmin általi hasítása eredményeképp keletkező D-dimér vérszintje emelkedik. Ugyanakkor meggyőző adatok bizonyítják, hogy tünetes artériás érbetegekben (instabil angina pectoris, claudicatio intermittens) a magasabb szintű D-dimér kedvezőtlen kimenetelt jósol.
• krónikus veseelégtelenség miatt dializált betegekben mind a vénás, mind az artériás rendszer trombózisai gyakoribbak, és megjelenésük jelentősen rontja a betegség kimenetelét.

Az összefüggés a vérkeringési rendszer két területének trombotikus folyamatai között jelenleg minden részletében még nem tisztázott. A követendő terápia meghatározása érdekében hosszú távú betegkövetéssel, jól tervezett klinikai vizsgálatok szükségesek.

Következtetés

A kérdések megválaszolása jelentős haladást eredményezhetne a betegellátás biztonságosságában. Ugyanis ha az artériás és vénás rendszer trombózisainak összefüggése oki, akkor a vénás trombózisok sem kezelhetőek csak antikoaguláns gyógyszerrel, a betegeknek egyidejűleg artériás trombózis kialakulását gátló gyógyszert is kell adnunk. Ha viszont az artériás trombózis kialakulása csak más rizikótényezőkkel függ össze, akkor nem indokolt vénás trombózis miatt az artériás éresemény megelőzése. Ha a közös (esetleg még nem ismert) rizikótényező teóriája igazolódna – vagyis a magas kardiovaszkuláris rizikójú artériás érbetegek vénás eseményre is veszélyeztetettek – akkor preventív kezelésüket olyan specialistáknak kellene végezni, akik az érrendszer mindkét területének megítélésében és gyógykezelése tekintetében tapasztaltak.  

Közös rizikótényezők artériás és vénás trombózisban:

• magasabb életkor
• elhízás
• néhány trombofília
• cukorbetegség
• magas triglicerid-szint
• (endotél diszfunkció)
• (gyulladásos folyamatok)
• dohányzás?

Hematológiai okok artériás és vénás trombózisban:

• antifoszfolipoid antitestek (pl. SLE-ben)
• hiperhomociszteinémia,  metiléntetrahidrofolát gén (MTHFR) mutációja
• heparin indukálta trombocitopénia (HIT) – heparinnal kezelt VTE során artériás tromboembólia

Nem-hematologiai okok artériás és vénás trombózisban:

• paradox embólia
• popliteális artéria aneurizmája
• malignoma
• Bechet kór
• thromboangiitis obliterans (Buerger kór)
• paroxizmális éjjeli hemoglobinúria
• nefrózis szindróma
• dialízis veseelégtelenség miatt

Felhasznált irodalom:

Bonow RO, Mann DL, Zipes DP,  Libby P:  Braunwald’s Heart Disease. Ninth Edition. Vol2.  1844-1867 Elsevier kiadó, 2010

Meskó É: Vascularis Medicina. Therápia Kiadó, 2004.

Ocak G, Vossen CY, Rotmans JI és mtsaik: Venous and arterial thrombosis in dialysis patients.  Throm Haemost, 2011; 106: 1046-52

Abbate R, Cioni G ás mtsaik: Thrombosis and acute coronary syndrome.  Thrombosis Research 2012; 129: 235-240

Battinelli EM, Murphy DL és mtsa: Venous thromboembolism overview. Hematol Oncol Clin North Am. 2012; 26(2): 345-67

Lijfering WM, Flinterman LE és mtsaik:  Relationship between venous and arterial thrombosis: a review of the literature from a causal perspective. Seminars in thrombosis and haemostasis 2011; 37: 885-896

Lippi G, Franchini G és mtsa: Arterial thrombus formation in cardiovascular disease.       Nat. Rev. Cardiol. 2011; 8: 502–512

Previtali E, Bucciarelli P  és mtsaik: Risk factors for venous and arterial thrombosis Blood Transfus 2011; 9: 120-38

A KVÍZKÉRDÉSEK MEGVÁLASZOLÁSÁHOZ KATTINTSON IDE!