Új kockázatbecslő módszer a PF-betegeknél előforduló súlyos vérzésekre

Szkülla és Kharübdisz legendája jutott eszébe az alább ismertetendő cikkhez [Pisters R et al. A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation The Euro Heart Survey. Chest 2010; 138(5):1093–1100] szerkesztőségi közleményt fűző olasz szerzőtriásznak. Nem véletlenül, hiszen egyrészt a két tengeri szörny a mai Olaszországban, a Szicília és Kalabria közötti szorost „felügyelte”, másrészt ez a mítosz jó példája a választási kényszernek. Ha az egyiket el akarták kerülni a hajósok, kénytelenek voltak túl közel hajózni a másikhoz. A kezelőorvos is hasonló dilemmával szembesül, amikor az alvadásgátlás előnyeit és kockázatait teszi mérlegre.

A kockázatbecslés jelentősége

A pitvarfibrilláció (PF) növeli az ischaemiás stroke kockázatát, amelyet egyéni tényezők – szívelégtelenség, magas vérnyomás, diabétesz, korábbi tromboembólia stb. – tovább fokozhatnak. Az orális antikoagulációs (OAC) kezelés jelentősen képes csökkenteni ezt a kockázatot, ezért bevezetése ajánlott minden pitvarfibrilláló beteg esetében, akiknél közepes vagy nagy a stroke és a tromboembólia rizikója. A PF növekvő incidenciájával egyre nagyobb lehet az OAC-t szedők száma – és ez a populáció jellegzetesen idős, több társbetegséggel is rendelkező egyedekből áll. A klinikai döntést, hogy az adott betegnél szükség van-e OAC alkalmazására, a stroke kockázatának meghatározására alapozzuk, amelyet több praktikus kockázat-meghatározási séma is segít, amelyekbe ismert klinikai rizikófaktorokat építenek be.

Az új módszer

Pisters és munkatársai közleményükben egyszerű és gyakorlatias kockázatbecslő pontrendszert mutatnak be, amellyel könnyen meghatározható a súlyos vérzés bekövetkezésének 1 évre számított kockázata. Módszerük akronimaként HAS-BLED-ként válhat ismertté (bár Birmingham pitvarfibrilláció kockázati sémának is nevezik). Az akronima a következőket takarja:

Birmingham AF Bleeding Risk Schema

• Hipertónia                                                       1 pont
• Abnormális vese- vagy májfunkció                 1-1 pont
• Stroke                                                             1 pont
• Vérzés az anamnézisben v. vérzéshajlam       1 pont

• Labilis INR-érték                                              1 pont
• Idős kor (Elderly: > 65 év)                               1 pont
• Drog/alkohol-fogyasztás (tartósan)                1-1 pont

Az új pontrendszert 3678 beteg bevonásával tesztelték a mindennapi gyakorlatban az Euro Heart Survey on AF keretében. Hazabocsátáskor a betegek körülbelül 65 százaléka részesült OAC-kezelésben (ezek 13%-a acetil-szalicilsavat vagy clopidogrelt is szedett), 24 százalék kapott csak trombocitagátló kezelést, végül 10 százalék nem kapott semmilyen alvadásgátlót. A nem korrigált, egy évre eső vérzési arány e három csoportban 1,75; 0,97 és 1,42 százalék volt. Az OAC-kezelés ideje alatt a súlyos vérzés abszolút kockázata 0,32-tól 2,1 százalékig terjedt egy évre vetítve a speciális antikoagulációs központokban követett betegeknél. A fatális vérzés kockázata 0-tól 0,25 százalékig terjedt. Ez azt jelenti, hogy a súlyos vérzés kockázata egy évre számítva 0,3–0,5 százalékkal növekedett a kontrollokhoz képest, a koponyaűri vérzéseké pedig 0,2 százalékkal.

Következtetések

A már említett szerkesztőségi közleményt író triász szerint Pisters és munkatársai vizsgálata azért különösen jelentős, mert a vérzés kockázatát a mindennapi gyakorlatban, valós körülmények között mérték fel. A vizsgálati populáció tehát sokkal kevésbé volt szelektált, mint a hasonló témában született véletlen besorolásos tanulmányokban, amelyekbe a pitvarfibrilláló betegek közel egyharmadát nagy vérzési kockázatuk miatt be sem vonják. Azonban hozzáteszik, hogy a vizsgálattal nyert adatok mégsem tükrözik teljesen a napi valóságot, ahol a betegek ellátása mégiscsak kevésbé gondos és szabályszerű, mint egy vizsgálat során.

Számos olyan kockázatbecslési sémát kifejlesztettek már, amellyel megítélhető a súlyos vérzési rizikó az OAC-kezelés során (ilyen például a HEMOR₂RAGES séma), de a legtöbb nem specifikus a pitvarfibrilláló betegre, visszamenőleg elemzett betegcsoportok adatain alapul, amelyeket később nem validáltak a gyakorlatban, és a többségük nem is betegbarát. A Pisters munkacsoportja által kidolgozott módszer egyszerű, és következetes pontossággal jelzi a vérzési kockázatot. Az ilyen eszköz hozzájárul ahhoz, hogy egyre kifejezettebbé válhasson a személyre szabott betegellátás, amelynek során figyelembe vehető az összes hozzáférhető kezelés, a fennálló társbetegségek, a beteg kognitív állapota, továbbá értékrendje és preferenciái. Így ezzel az egyszerű és praktikus eszközzel a kezelés központja marad az orvos-beteg (hozzátartozó) dialógus, illetve az orvos, aki ismeri a problémakör rendkívüli összetettségét és a potenciális választási lehetőségeket, és úgy irányíthatja betegét, hogy át tudjon kelni a Szkülla és Kharübdisz fenyegette szoroson – állapítják meg végső következtetésként az olasz szerzők.