Rivaroxaban kezelés mellett fellépő súlyos vérzéses események ellátása

Piccini J. P. (Duke Univ., USA) és munkatársai a European Heart Journal 2014. március 21-i számában megjelent közleményükben, a ROCKET AF vizsgálatba bevont, több mint 14 000, nem billentyű eredetű pitvarfibrilláció miatt rivaroxabannal illetve warfarinnal  kezelt betegben fellépő súlyos vérzések előfordulását és a vérzéses események kezelésének jellegzetességeit vizsgálták.

A ROCKET AF (Rivaroxaban Once-daily oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) vizsgálat részletes leírása egy korábbi közleményben található. (Patel et al., Am Heart J 2010;2159:2340 –2347).

A súlyos vérzés kritériumai a következők voltak:  halálos kimenetelű,  kritikus helyen történő  (koponyán belüli, gerincvelői, szemüregi, szívburokba történő, ízületi, retroperitoneális vagy kompartment szindrómához vezető intramuscularis vérzések), 2 gr/dl-nél nagyobb hemoglobin csökkenést, 2 egység teljes vér / vörösvérsejt készítmény adását igénylő vagy tartós rokkantsághoz vezető vérzés. A vérzés anatómiai és súlyossági besorolása az International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) kritériumok szerint történt.

A ROCKET AF vizsgálatba bevont több mint 14 000 beteg közül 779-ben (rivaroxaban kezelés mellett: 395, warfarin kezelés mellett: 384 esetben), azaz a teljes vizsgálati populáció 5,5%-ban fordult elő súlyos vérzés. A 779 betegből 57-ben (0,4%)  2 vérzéses epizód, 2 betegben (0,01%) 2-nél több vérzéses epizód fordult elő. A 779 vérzésből 775 (99,5%) a vizsgált gyógyszerek szedése alatt következett be.

A súlyos vérzéses eseményt elszenvedő betegek alapadataiban érdemi eltérés nem volt a rivaroxabannal és warfarinnal kezelt csoport között, kivéve, hogy a rivaroxabannal kezeltek  között kevesebb volt az ázsiai (11,2 vs 18,3%), és több volt a kaukázusi (84,3 vs 78,1%) beteg mint a warfarint szedők között.

Kiemelhető, hogy rivaroxaban kezelés mellett gyakoribbak voltak a felső gasztrointesztinális traktusból származó vérzések, mint warfarin kezelés mellett (38,1 vs 25,7 %), ugyanakkor az intrakraniális (12,8 vs 20,5 %), és a szemüregi/retineális vérzések (4,4 vs 6,6 %) ritkábban fordultak elő rivaroxaban kezelés mellett.

A kórházi kezelés átlagos időtartama a rivaroxabannal kezelt csoportban rövidebb volt, mint a warfarint kapó csoportban. Az egyes vérzéses epizódok kezelése során felhasznált vörösvérsejt (vvs) szuszpenziók átlagos száma hasonló volt a két csoportban. Rivaroxaban kezelés során fellépő vérzések ellátásához több esetben használtak vvs transzfúziót (n=176 vs n=143), de ritkábban került sor FFP adására (n=45 vs n=81). A 779 beteg közül összesen 19 esetben került sor alvadási faktor koncentrátum alkalmazására, a rivaroxaban csoportban mindössze 5 esetben. Az utóbbi adat kiegészíti a ROCKET AF vizsgálat eredményét, amely szerint a rivaroxaban non-valvularis pitvarfibrillációban a K-vitamin antagonistákkal egyenértékű a stroke és a nem-központi idegrendszert érintő embolizáció megelőzésében, ugyanakkor kevesebb a kezeléssel összefüggő intrakraniális és halálos kimenetelű vérzés. Jelen közlemény tanúsága szerint nemcsak a halálos kimenetelű vérzések száma alacsony, de az alvadási faktor koncentrátum alkalmazását igénylő súlyos vérzéses esetek száma is.

A vizsgálat eredményei a Xa faktor inhibitorok alvadásgátló hatásának irreverzibilitásával összefüggő aggályokkal szemben is adalékul szolgálnak, hiszen a ROCKET AF vizsgálatban nem volt különbség a warfarin illetve a Xa faktor inhibitor rivaroxaban kezeléssel kapcsolatos súlyos vérzések kimenetelében. A hagyományos antikoaguláns kezelés irreverzibilitására vonatkozóan a szerzők emlékeztetnek arra is, hogy a warfarin hatásának teljes felfüggesztése K-vitaminnal kb. 24 órát, FFP-vel is több  órát igényel.

Összefoglalva: a közlemény deklarálja, hogy a non-valvuláris eredetű pitvarfibrilláció miatt történő rivaroxaban kezelés mellett jelentkező súlyos vérzések ellátása kevesebb FFP-t, illetve alvadási faktor koncentrátumot igényelt, mint a warfarin kezelés mellett jelentkező vérzéseknél, ugyanakkor a vérzések kimenetelében nem volt különbség a két kezelés között.

(Piccini JM et al., Management of major bleeding events in patients treated with rivaroxaban vs. warfarin: results from the ROCKET AF trial. Eur Heart J 2014; 21 March)